tout dossier incomplet sera refuse et rendu au postulant

PREFECTURE DE L’HERAULT
34, place des Martyrs de la Résistance
34062 MONTPELLIER Cedex 2
DIRECTION DE L’IMMIGRATION ET DE L’INTEGRATION
BUREAU DE L’INTEGRATION ET DES NATURALISATIONS
IMPORTANT
TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REFUSE ET RENDU AU
POSTULANT
Fournir un timbre FISCAL d’une valeur de 55 EUROS pour toute demande de
naturalisation (les timbres OMI sont supprimés)
.
2 Demandes d’acquisition de la nationalité française à compléter entièrement.
(Ne pas oublier de les dater et signer)
Si vous avez déjà déposé une demande : fournir la photocopie de la précédente décision.
POUR TOUTES LES PIECES OU IL EST DEMANDE DE FOURNIR UNE PHOTOCOPIE L’ORIGINAL DOIT ETRE
PRODUIT LORS DU DEPOT DU DOSSIER
PIECES A FOURNIR
ETAT CIVIL VOUS CONCERNANT :










Original de votre acte de naissance récent avec indication de la filiation (établi par l’OFPRA pour les réfugiés)
Originaux des actes de naissance ou de décès de vos parents
Original de la traduction de l’acte de mariage de vos parents faite en France et sa photocopie en langue étrangère
Original de votre acte de mariage en langue étrangère et l’original de sa traduction faite en France (le cas échéant,
tous les actes de mariage successifs)
Original du jugement de divorce en langue étrangère et l’original de sa traduction faite en France (le cas échéant,
tous les jugements de divorces successifs)
Photocopie du jugement de divorce s’il a eu lieu en France
Photocopie de l’ordonnance de résidence séparée si vous êtes séparé(e) de votre conjoint
Original de l’acte de décès de votre conjoint
Original de votre pacte civil de solidarité
Original de votre certificat de concubinage
ATTENTION : Tout document rédigé en langue étrangère doit être traduit par un traducteur
assermenté en France. (Liste des traducteurs assermentés à demander à la Cour d’appel de
Montpellier)
Pour certains ressortissants étrangers se renseigner auprès des autorités du pays d’origine pour faire
légaliser ou apostiller vos documents d’état civil ou judiciaire
Si vous avez des enfants mineurs :





Original de leur(s) Acte(s) de naissance récent(s)
Photocopie du DCEM (document de circulation pour étranger mineur) ou de l’attestation de l’OFII s’ils sont nés à
l’étranger.
Original du certificat de scolarité de l’année en cours
Photocopie des pages visées par le médecin dans le carnet de santé pour les enfants non scolarisés
Photocopie du certificat de nationalité française s’ils sont devenus français
Autres documents :



Si votre conjoint ou votre compagnon ne s’associe pas à votre demande : lettre exposant les motifs pour lesquels il ne
s’associe pas + copie de son titre de séjour
Si votre conjoint est Français copie de sa carte nationale d’identité et acte de mariage à demander à NANTES
Casier judiciaire étranger établi dans le ou les pays où vous avez séjourné avant votre entrée en France (durant les 3
années précédentes) si vous avez moins de 10 ans de présence sur le territoire et que vous étiez majeur au moment de
votre arrivée






Photocopie de votre carte de séjour (en cours de validité et à la bonne adresse)
Photocopie du titre de séjour de vos parents (recto - verso) s’ils vous prennent en charge
Photocopie de votre passeport (copie intégrale : toutes les pages, de la première à la dernière)
Photocopie de votre carte de réfugié(e) et titre de voyage si vous êtes réfugié(e)
5 timbres poste au tarif en vigueur
3 photos d’identité (identiques et tête nue)
Domicile :




si vous êtes locataire : photocopies de votre contrat de location et des 3 dernières quittances de loyer
si vous êtes propriétaire : photocopies du titre de propriété et d’une facture EDF - GDF ou téléphone, échéancier des
remboursements de crédit
Si vous êtes hébergé(e) : attestation d’hébergement (manuscrite) et photocopies de la pièce d’identité de la personne
qui vous héberge, quittance de loyer ou facture (EDF-GDF ou téléphone)
Si vous êtes propriétaire copie de l’acte d’acquisition et éventuellement de l’échéancier du remboursement du prêt
Situation militaire :


Certificat ou livret militaire
Si vous n’avez pas effectué le service militaire dans votre pays d’origine : attestation sur papier libre.
RESSOURCES ET ACTIVITE PROFESSIONNELLE :


Photocopies des contrats de travail des 3 dernières années
Photocopies des bulletins de paie de DECEMBRE des 3 dernières années
Si vous êtes salarié(e) :

Photocopies du contrat en cours et des 3 derniers bulletins de salaire
Si vous êtes demandeur d’emploi :




Dernière inscription à Pôle emploi
Notification de Pôle emploi des indemnités chômage dues
Trois derniers bordereaux de versement des indemnités
Bordereau de versement du revenu de solidarité active (RSA), mentionnant la date du 1er versement
Si vous êtes en stage de formation professionnelle :


Photocopie de l’attestation de l’organisme de formation mentionnant les dates de début et de fin de stage
Photocopie du dernier bulletin de rémunération
Vous êtes artisan, commerçant, exploitant agricole, gérant :



Original de l’extrait d’immatriculation au Registre du Commerce ou des Métiers (moins de 3 mois)
Photocopie des statuts de la société pour les dirigeants ou associés
Photocopie du bilan simplifié des trois dernières années
Original du bordereau de situation fiscale n° 3666 de la société dont vous êtes soit actionnaire, soit gérant
Vous exercez une profession libérale :


Photocopie de l’inscription à l’ordre professionnel
Photocopie des justificatifs des ressources.
Vous êtes lycéen ou étudiant et vos parents résident en France :


Original du certificat de scolarité ou photocopie de la dernière carte d’inscription dans un établissement d’enseignement
supérieur de l’année en cours
Si vous êtes boursier, attestation indiquant le montant de la bourse de l’année en cours
Vous êtes invalide :




Photocopie de la décision de la CDAPH (commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées) avec
mention du taux d’invalidité et le cas échéant, attestation de travail en CAT.
Photocopie de la carte d’invalidité
Photocopie du bordereau de versement d’une pension ou d’une allocation d’invalidité
Date et cause de votre invalidité (accident de travail, maladie grave ou autre : attestation sur l’honneur)
Vous êtes retraité(e) :

Photocopies du titre de pension et des 3 derniers bordereaux de versement de votre pension
Patrimoine :
Si vous percevez des revenus mobiliers ou immobiliers en France ou à l’étranger



Une déclaration datée et signée sur l’importance de votre patrimoine
Une attestation bancaire si vous avez un patrimoine vous procurant des revenus
Une attestation bancaire précisant le montant et la périodicité des versements si vous avez des revenus provenant de
l’étranger
SITUATION FISCALE :



Photocopie de vos avis d’imposition ou de non - imposition des 3 dernières années
Photocopie des avis d’imposition ou de non imposition des 3 dernières années de vos parents s’ils vous prennent en
charge
Original du bordereau de situation fiscale modèle P.237 portant sur les trois dernières années (à demander au
percepteur)
ASSIMILATION LINGUISTIQUE :
Un diplôme français délivré par une autorité française, en France ou à l’étranger, le niveau minimal requis est
celui du diplôme national du brevet.
ou
Un diplôme attestant d’un niveau de connaissance du français au moins équivalent au niveau B1 du cadre
européen commun de référence pour les langues du Conseil de l’Europe (CECRL)
ou
Une attestation délivrée depuis moins de deux ans, constatant le niveau B1 validant la réussite à l’un des tests
délivrés par un organisme certificateur dont vous trouverez la liste pour le département de l’Hérault au verso de
cette page.
DIVERS :




Original du bordereau de versement des prestations sociales (CAF) du dernier mois
Justificatifs des ressources de votre conjoint, compagnon ou parents (photocopies du contrat de travail et des 3
derniers bulletins de paie ou autre …)
Photocopie de vos diplômes obtenus à l’étranger (+ traduction le cas échéant)
Justificatifs de la nationalité française de votre conjoint, vos parents, enfants, frères ou soeurs (photocopie des décrets de
naturalisation, déclaration ou certificats de nationalité française)
DES LORS QUE VOUS AUREZ COMPLETE LES FORMULAIRES CI-JOINTS,
RASSEMBLE L’ENSEMBLE DES DOCUMENTS DEMANDES, CLASSES DANS L’ORDRE
DE LA PRESENTE NOTICE, VOUS POURREZ VENIR DEPOSER VOTRE DOSSIER A LA
PREFECTURE LES LUNDI, MARDI ET JEUDI ENTRE 13h30 ET 15h30 (SANS RENDEZVOUS)
POUR TOUT RENSEIGNEMENT COMPLEMENTAIRE VOUS POUVEZ TELEPHONER, DE
9H A 11H, DU LUNDI AU VENDREDI, AU 04.67.61.61.45
Liste des organismes certifiés pour les attestations linguistiques :
ETS Global (TFI)
Association PERSEVERANCE
5, rue Valette
34000 Montpellier
07 86 41 81 97
test.perseverance@orange.fr
Département de l’Hérault
Correspondant : La Chambre de Commerce et d’Industrie de Paris (TEF) :
Ecole Klesse
1, rue Victoire de la Marne
BP 41008
34006 Montpellier
Tel : 04 67 92 66 58
Fax : 04 67 58 17 99
Site : http : // www.ecoleklesse.com
IML Services
29, rue Maguelone
34 000 Montpellier
Tel : 04 67 58 46 88
Fax : 04 67 58 96 78
CIEP, Montpellier Asmoune (TCF)
26 allée Mycènes, résidence les Thèbes
34 000 Montpellier
Tel : 04 67 18 63 64
Fax : 04 67 18 69 69
Site : www.asmoune.fr , asmoune.bb@wanadoo.fr
Organisme labéllisé FLI (Français langue d’intégration)
NOUAS
925, Rue d’Alco
34080 MONTPELLIER
04 67 10 02 17
06 31 21 90 95
PRÉFECTURE
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
N° 12753*01
DEMANDE D'ACQUISITION
DE LA NATIONALITÉ FRANÇAISE
CONSULAT DE FRANCE
à remplir en double exemplaire
ATTENTION...
NATURALISATION
RÉINTÉGRATION
Si votre situation est
modifiée après le dépôt
du dossier, signalez le
en utilisant le document
de "Déclaration de changement de situation".
PHOTO
(art. 21-15 et suivants du code civil)
Je souhaite obtenir la francisation de mes nom et prénom
Oui
Non
COORDONNÉES DU DEMANDEUR
Adresse actuelle(1) :
Bâtiment :
, escalier :
Code postal :
, étage :
Ville :
Pays :
N° téléphone :
@
Adresse courriel :
ÉTAT CIVIL DU DEMANDEUR ET SITUATION FAMILIALE
Nom de naissance :
Prénom(s) :
Si vous avez obtenu un changement de nom dans un pays étranger
Indiquez votre nom actuel :
(Joignez une copie de la décision de changement de nom)
Sexe :
M
F
Si vous sollicitez une identification, une francisation, ou si vous souhaitez faire une déclaration de changement de nom pour vos enfants
mineurs, remplir l'imprimé correspondant.
Date de naissance :
jour
mois
Nationalité :
année
Ou à défaut l'année :
(dans ce cas sera retenue la date du 31 décembre de l'année)
Lieu de naissance : Ville :
Pays :
Situation familiale
Célibataire
Vie maritale
Pacte civil de solidarité
Date et lieu d'enregistrement
Séparé(e) légalement
Marié(e)
Divorcé(e)
Séparé(e) de fait
en
Veuf(ve)
Date de séparation
e noces
Date du mariage actuel :
Ville et pays de célébration du mariage :
Domicile de votre ex-conjoint (séparation ou divorce) et de vos enfants communs mineurs
ÉTAT CIVIL DU CONJOINT
Nom de naissance :
Date de naissance :
Prénom(s) :
jour
mois
Nationalité :
année
Ville :
Pays :
Adresse (si différente) :
(1) Si vous êtes hébergé, indiquez les nom et adresse de la personne qui vous héberge.
Avertissement : toute modification de votre situation personnelle et familiale (mariage, divorce, naissance d'un enfant...) et tout changement d'adresse
doivent être signalés aussitôt par écrit à la préfecture ou au consulat de France de votre domicile.
réf. 501 422 Berger-Levrault (0611), tél. : 03 83 38 83 83
1/7
ATTENTION...
MARIAGES ANTÉRIEURS
Si votre situation est
modifiée après le dépôt
du dossier, signalez le
en utilisant le document
de "Déclaration de changement de situation".
Si OUI, veuillez remplir cette rubrique, si NON cochez cette case
Le conjoint
Nom - Prénoms
Date et lieu
du mariage
Date et lieu
du divorce
Date de décès
du conjoint
1er mariage
2e mariage
3e mariage
4e mariage
PÈRE, MÈRE, FRÈRES ET SŒURS
Remplir cette rubrique même en cas de décès
Joindre si possible, pour le père ou la mère, tout document d'état civil ou administratif relatif aux dates, lieux de naissance
et de mariage (copie de leurs actes de naissances, photocopie du livret de famille,...)
Pays de naissance
Nom - Prénoms
PÈRE
Date de naissance
/
/
Nationalité
Adresse actuelle
Pays de naissance
Nom - Prénoms
MÈRE
Date de naissance
/
/
Nationalité
Adresse actuelle
Nom - Prénoms
Pays de naissance
FRÈRES
Date de naissance
ET
SŒURS Nationalité
/
/
Adresse actuelle
Nom - Prénoms
Date de naissance
Pays de naissance
/
/
Nationalité
Adresse actuelle
Nom - Prénoms
Date de naissance
Pays de naissance
/
/
Nationalité
Adresse actuelle
Nom - Prénoms
Pays de naissance
Date de naissance
/
/
Nationalité
Adresse actuelle
Pays de naissance
Nom - Prénoms
Date de naissance
/
/
Nationalité
Adresse actuelle
Nom - Prénoms
Pays de naissance
Date de naissance
Nationalité
/
/
Adresse actuelle
Avertissement : Toute modification de votre situation personnelle et familiale (mariage, divorce, naissance d'un enfant...) et
tout changement d'adresse doivent être signalés aussitôt par écrit à la préfecture ou au consulat de France de votre domicile.
2/7
ENFANTS VIVANTS
ATTENTION...
Si vous avez des enfants vivants, majeurs ou mineurs, issus de l'union actuelle ou de
précédentes unions, résidant en France ou à l'étranger, veuillez remplir cette rubrique.
Si l'adresse de vos enfants mineurs diffère de la vôtre, précisez la raison ci-dessous.
Si votre situation est
modifiée après le dépôt
du dossier, signalez le
en utilisant le document
de "Déclaration de changement de situation".
Si vos enfants mineurs ne résident pas à la même adresse que vous, indiquez-en la raison ci-dessous.
Ville et Pays de naissance
Nom - Prénoms
Sexe (M/F)
1er
enfant Date de naissance
/
/
Adresse actuelle
Nationalité
Nom - Prénoms
Ville et Pays de naissance
Sexe (M/F)
2eme
enfant Date de naissance
/
/
Adresse actuelle
Nationalité
Ville et Pays de naissance
Nom - Prénoms
Sexe (M/F)
3eme
enfant Date de naissance
/
/
Adresse actuelle
Nationalité
Nom - Prénoms
Ville et Pays de naissance
Sexe (M/F)
4eme
enfant Date de naissance
/
/
Adresse actuelle
Nationalité
Ville et Pays de naissance
Nom - Prénoms
Sexe (M/F)
5eme
enfant Date de naissance
/
/
Adresse actuelle
Nationalité
Nom - Prénoms
Ville et Pays de naissance
Sexe (M/F)
6eme
enfant Date de naissance
/
/
Adresse actuelle
Nationalité
Ville et Pays de naissance
Nom - Prénoms
Sexe (M/F)
7eme
enfant Date de naissance
/
/
Adresse actuelle
Nationalité
Ville et Pays de naissance
Nom - Prénoms
Sexe (M/F)
8eme
enfant Date de naissance
/
/
Adresse actuelle
Nationalité
Nom - Prénoms
Ville et Pays de naissance
Sexe (M/F)
9eme
enfant Date de naissance
/
/
Adresse actuelle
Nationalité
Avertissement : Toute modification de votre situation personnelle et familiale (mariage, divorce, naissance d'un enfant...) et
tout changement d'adresse doivent être signalés aussitôt par écrit à la préfecture ou au consulat de France de votre domicile.
3/7
DÉCLARATION SUR L'HONNEUR
Je soussigné(e) déclare véritables et complets les renseignements et les différents documents figurant dans mon dossier de demande
de naturalisation ou de réintégration dans la nationalité française.
Je sais que toute fausse déclaration ou omission peut entraîner le retrait du décret de naturalisation ou de réintégration me
concernant en application de l'article 27-2 du code civil.
Je m'engage également à signaler, outre mon changement d'adresse, toute modification de ma situation personnelle et familiale
intervenue en France ou à l'étranger durant la procédure d'instruction de mon dossier, notamment :
-
mariage civil, religieux, coutumier, reprise en mariage, pacte civil de solidarité,
divorce, séparation légale, séparation de fait,
naissance d'enfant(s),
décès du conjoint ou d'un enfant.
Je m'engage à déposer le formulaire ci-joint « Déclaration de changement de situation personnelle et familiale, intervenu en France
ou à l'étranger, après le dépôt de la demande d'acquisition de la nationalité française » à la préfecture ou au consulat de France de
mon domicile, dûment complété, pour signaler ces changements.
Je sais que la découverte ultérieure d'un événement survenu au cours de l'instruction de mon dossier et que je n'aurais pas
signalé pourrait entraîner le retrait du décret de naturalisation ou de réintégration me concernant en application de l'article 27-2
du code civil.
Article 27-2 du code civil : Les décrets portant acquisition, naturalisation ou réintégration peuvent être rapportés sur avis conforme du
Conseil d'État dans le délai d'un an à compter de leur publication au Journal officiel si le requérant ne satisfait pas aux conditions légales ;
si la décision a été obtenue par mensonge ou fraude, ces décrets peuvent être rapportés dans le délai de deux ans à partir de la
découverte de la fraude.
Certifié exact et complet à
Signature
Le
Conformément à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, le postulant peut accéder aux
informations nominatives le concernant et les faire rectifier ou supprimer le cas échéant en s'adressant à la Sous-Direction des Naturalisations
- 93 bis, rue de la Commune de 1871 - 44404 REZÉ Cedex.
« Art. 32. - I. - La personne auprès de laquelle sont recueillies des données à caractère personnel la concernant est informée, sauf si elle l'a été au
préalable, par le responsable du traitement ou son représentant :
« 1° De l'identité du responsable du traitement et, le cas échéant, de celle de son représentant ;
« 2° De la finalité poursuivie par le traitement auquel les données sont destinées ;
« 3° Du caractère obligatoire ou facultatif des réponses ;
« 4° Des conséquences éventuelles, à son égard, d'un défaut de réponse ;
« 5° Des destinataires ou catégories de destinataires des données ;
« 6° Des droits qu'elle tient des dispositions de la section 2 du présent chapitre ;
« 7° Le cas échéant, des transferts de données à caractère personnel envisagés à destination d'un État non membre de la Communauté européenne.
« Lorsque de telles données sont recueillies par voie de questionnaires, ceux-ci doivent porter mention des prescriptions figurant aux 1°, 2°, 3° et 6° ».
« Art. 39. - I. - Toute personne physique justifiant de son identité a le droit d'interroger le responsable d'un traitement de données à caractère personnel
en vue d'obtenir :
« 1° La confirmation que des données à caractère personnel la concernant font ou ne font pas l'objet de ce traitement ;
« 2° Des informations relatives aux finalités du traitement, aux catégories de données à caractère personnel traitées et aux destinataires ou aux catégories de
destinataires auxquels les données sont communiquées ;
« 3° Le cas échéant, des informations relatives aux transferts de données à caractère personnel envisagés à destination d'un État non membre de la
Communauté européenne ;
« 4° La communication, sous une forme accessible, des données à caractère personnel qui la concernent ainsi que de toute information disponible quant
à l'origine de celles-ci ;
« 5° Les informations permettant de connaître et de contester la logique qui sous-tend le traitement automatisé en cas de décision prise sur le fondement de
celui-ci et produisant des effets juridiques à l'égard de l'intéressé. Toutefois, les informations communiquées à la personne concernée ne doivent pas porter
atteinte au droit d'auteur au sens des dispositions du livre 1er et du titre IV du livre III du code de la propriété intellectuelle.
« Une copie des données à caractère personnel est délivrée à l'intéressé à sa demande. Le responsable du traitement peut subordonner la délivrance de cette
copie au paiement d'une somme qui ne peut excéder le coût de la reproduction.
« En cas de risque de dissimulation ou de disparition des données à caractère personnel, le juge compétent peut ordonner, y compris en référé, toutes mesures
de nature à éviter cette dissimulation ou cette disparition ».
Ce formulaire est à remplir en deux exemplaires, l'un pour la sous-direction des naturalisations, l'autre pour le service
central de l'état civil.
4/7
N° DE DOSSIER :
ATTENTION...
(Préfecture, Consulat de France)
Si votre situation est
modifiée après le dépôt
du dossier, signalez le
en utilisant le document
de "Déclaration de changement de situation".
NOM, Prénom(s) :
SITUATION PROFESSIONNELLE ET DOMICILES
A remplir en un seul exemplaire
Professions exercées en France et à l'étranger
Date du... au...
commencer par la plus récente
Profession
Nom et adresse des employeurs
réf. 501 422 Berger-Levrault (0611), tél. : 03 83 38 83 83
5/7
ATTENTION...
Si votre situation est
modifiée après le dépôt
du dossier, signalez le
en utilisant le document
de "Déclaration de changement de situation".
Domiciles en France et à l'étranger
Date du... au...
commencer par la plus récente
Adresse complète (pays, ville ou commune, nom de rue, n°)
6/7
DÉCLARATION DE CHANGEMENT DE SITUATION PERSONNELLE ET FAMILIALE,
INTERVENU EN FRANCE OU A L'ÉTRANGER,
APRÈS LE DÉPÔT DE LA DEMANDE D'ACQUISITION DE LA NATIONALITÉ FRANÇAISE
Document à remettre en deux exemplaires, à la préfecture ou au consulat de France de votre domicile,
accompagné des justificatifs des changements signalés produits en original avec,
le cas échéant, leur traduction par un traducteur agréé.
Nom :
Prénom(s) :
Nom de l'épouse :
Date et lieu de naissance :
Je soussigné(e) déclare sur l'honneur que les modifications suivantes sont intervenues dans ma situation
personnelle et familiale :
Nouvelle adresse :
Bâtiment :
, escalier :
Code postal :
, étage :
Ville :
Pacte civil de solidarité
Mariage : Joindre l'acte de mariage (civil, religieux, coutumier, reprise en mariage) et traduction, photocopie du
titre de séjour ou de la carte d'identité française du conjoint.
Adresse de l'époux(se) :
Divorce, séparation légale (justificatifs : jugement et traduction)
Séparation de fait en cours
Adresse de l'époux(se) :
Naissance(s) d'enfant(s) : Joindre le(s) acte(s) de naissance du ou des enfants.
Adresse(s) des enfants mineurs : (justificatifs : attestation de versement des prestations CAF ou certificat(s) de
scolarité).
Décès du conjoint ou d'un enfant (justificatifs : acte de décès)
Je sais que toute fausse déclaration ou omission peut entraîner le retrait du décret de naturalisation ou de
réintégration me concernant en application de l'article 27-2 du code civil.
Certifié exact et complet à
Signature
réf. 501 408 Berger-Levrault (0611), tél. : 03 83 38 83 83
Le
Demande d'acquisition de la nationalité française : récépissé de dépôt de déclaration de changement de situation
personnelle et familiale.
Préfecture :
Numéro
du dossier :
Consulat :
Reçu le :
/
/
Retourné au déclarant le :
/
/
Nom et signature de l'agent
ATTENTION : Si postérieurement à l'envoi de ce document, vous souhaitez signaler un autre changement de situation personnelle
ou familiale, il vous appartient de retirer un nouveau formulaire auprès de la préfecture ou du consulat.
7/7