Bulletin engagement QUAD 2015

Cadre réservé à l'organisateur
Fédération Française de Motocyclisme N°
Ligue Motocycliste de Champagne.Adenne-Lorraine-Picardie
*Commission Enduro Endurance *
ENDURANCE GRAND EST QUAD 2015
classement.grand.est.free.fr
CATEGORIE
Reçu le :
Réglé :
Du :
€
€
CLASSE

Championnat GRAND EST 2015

Féminine

Trophée GRAND EST 2015

Vétéran (+ 40 ans)

Licence à la journée
NOM : ________________________________________

Junior (- 20 ans)
Prénom : _________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________________
1er PILOTE
Code Postal : ___________________
Ville : ___________________________________________________________
Téléphone : ___________________________________
Date de Naissance : ____/____/____
Email : [email protected]______________________________________
CLUB : ________________________________________
Ligue :
N° de la licence 2015 : __________________
Type : _Inter
Marque du QUAD: ____________________________
Type : ________________
Cylindrée : ________cm3
2 Temps 
NOM : ________________________________________
Prénom : _________________________________
NCO
NJC___
4 Temps 
2 ème PILOTE
Adresse : _________________________________________________________________________________
Code Postal : ___________________
Ville : ___________________________________________________________
Téléphone : ___________________________________
Date de Naissance : ____/____/____
Email : [email protected]______________________________________
CLUB : ________________________________________
Ligue :
N° de la licence 2015 : __________________
Type : _Inter
Marque du QUAD: ____________________________
Type : ________________
Cylindrée : ________cm3
2 Temps 
Epreuve
Date
Club Organisateur
Mt Eng
NCO
NJC___
4 Temps 
Responsable
Téléphone
Bruno DANCOURT 126 Rue des Douze Setiers
57 € /Pilote
CHIRY OURSCAMP [email protected]
60138

DOMART SUR LA LUCE
15 Mars
Moto Club PICARD
[email protected]

CLASTRES
29 Mars
ST QUENTIN MOTO PASSION
[email protected]
57 € /Pilote
Laurent GOIRE 8 Rue Saint Saulve 02690 ESSIGNY LE GRAND

MARICOURT
26 Avril
Association Sportive de MARICOURT
[email protected]
57 € /Pilote
Patrick BINAN 2 Rue des hotteux 80360 MARICOURT

PLOMION
17 Mai
MC MARLE ET VOHARIES
[email protected]
57 € /Pilote
Michel LEBLANC 101 Rue Verte 02140 HARY

VATRY
28 JUIN
MV CHALONS EN CHAMPAGNE
[email protected]
57€/Pilote
Joseph CREPIN 8 Route de Mairy 51240 ST QUENTIN SUR COOLE

LEYVILLERS
26 JUILLET
MC LEYVILLERS
[email protected]
57€/Pilote
57€ /Pilote
Jerome STEIGER mc bol d'air Haut des vignes 57810 avricourt
Christian MAURICE 1 rue Ruisseau
57670 LENING

AVRICOURT
8 /9 Août
MC BOL D’AIR
[email protected]

LA BESACE
30 Août
ARDEN' MOTO PASSION
[email protected]
57 € /Pilote
Lionel DELSAUT
Eng : http://www.motott.fr

SUZANNECOURT
13 Septembre
TEAM Enduro Passion
[email protected]
57 € /Pilote
Laurent CHANGENET 9 Chemin du Hautmont 51250 Sermaize les Bains
Pilote (T Shirt offert = M L X L XXL )

RIEZ MAUBERT FONTAINE
20 Septembre
MC PLATEAU DE ROCROI
[email protected]
57 € /Pilote
Stephane LECOESTER Maison Forestiere 08240 SOMMAUTHE

STE MENEHOULD
27 Septembre
TEAM MX MENOU
[email protected]
57 € /Pilote
Team MX Menou 27 rue Dom Perignon
51800 SAINTE MENEHOULD
Les pilotes demandent à s'engager à l'épreuve mentionnée ci-dessus, reconnaissent avoir pris connaissance du règlement du Championnat de France d'Endurance quad, de celui du
championnat du grand est d'endurance quad ainsi que du règlement particulier de l'épreuve et s'engagent à les respecter ainsi qu'à se conformer aux directives des organisateurs et officiels.
Fait le
Signature du 1 er pilote :
à
Fait le
à
Signature du 2ème pilote :
Seuls les engagements complets accompagnés du règlement seront pris en considération.
Joindre impérativement une enveloppe timbrée à votre nom et adresse pour l'envoi de la confirmation
[email protected]
Bulletin d'engagement officiel du Championnat du GRAND EST QUAD 2015
Bruno DANCOURT Concept 01/2015