für Privatkunden

Mitbenutzererklärung gemäß § 99 Abs. 1 TKG
(für Privatkunden)
Allgemeine Angaben:
Ortel Mobile Rufnummer:
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Ortel Mobile SIM Kartennummer:
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Angaben des Kunden:
Name und Vorname:
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Geburtsdatum:
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Straße und Hausnummer:
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Postleitzahl und Ort:
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Erklärung des Kunden:
„Hiermit bestätige ich, dass ich alle derzeitigen und künftigen, zu meinem Haushalt gehörenden
Mitbenutzer darüber informiert habe bzw. unverzüglich informieren werde, dass ich einen
Einzelverbindungsnachweis beantragt habe. Mir ist bekannt, dass hierfür eine
Bearbeitungsgebühr in Höhe von €9,95 fällig ist, welche nicht vom Guthaben der SIM-Karte
abgebucht werden kann, sondern vorher auf folgendes Konto überwiesen werden muss: KontoNr. 001 011 5335 bei der ING Bank Frankfurt (BLZ500 210 00) oder Konto-Nr.: 993 904 605 bei
der Postbank Frankfurt am Main (BLZ:500 100 60). EVN + Ihre Ortel Mobile Rufnummer.“
Ort / Datum / Unterschrift des Kunden:
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Bitte senden Sie dieses Formular ausgefüllt per FAX an 0211 – 17148299
oder per Post an: Ortel Mobile GmbH, Gladbecker Str. 3, 40472 Düsseldorf
Ortel Mobile GmbH
Gladbecker Strasse 3
D-40472 Düsseldorf
Deutschland
Tel : +49(0) 211 1714 80
Fax : +49(0) 211 1714 82 99
E-mail: info@ortelmobile.de
Web: www.ortelmobile.de
www.ortelmobile.de
Geschäftsführer:
Markus Agel, Gregor Fränzel,
Markus Rolle
Amtsgericht Düsseldorf HRB-54154
USt-Nr: 105/5835/0399
USt ID-Nr: DE 814705521
Bankverbindungen: ING Bank Frankfurt
BLZ: 500 210 00 · Konto-Nr.: 001 011 5335
IBAN: DE 0950 0210 0000 1011 5335 · BIC: INGBDEFF
Postbank Frankfurt am Main
BLZ: 500 100 60 · Konto-Nr.: 993 904 605
IBAN: DE 2550 0100 6009 9390 4605 · BIC: PBNKDEFF
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