Anamnesebogen - Dysgnathie Chirurgie

ANAMNESEBOGEN
Patient / Patientin:
Name / Vorname: _______________________________________________________________________
geb. am:___________________ in:_________________________________________________________
Straße: _________________________________________ PLZ / Ort:______________________________
Telefon: _________________________________ mobil:________________________________________
Email: __________________________________ @ _______________________________________________
Krankenkasse: ___________________________
Mitglied / Zahlungspflichtiger / Familienversichert:
Name / Vorname des Mitglieds: _________________________________ geb. am: ________________________
Rechnungsanschrift:
_______________________________________________________________________________________________
Haben Sie eine Zusatzversicherung für stationäre Behandlung
ja O nein O
oder für Implantate
ja O nein O
_______________________________________________________________________________________
Bitte Zutreffendes ankreuzen und/oder unterstreichen:
1. Nehmen Sie regelmäßig Medikamente? Wenn ja welche?____________________________ja O nein O
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
2. Haben oder hatten Sie eine Erkrankung des Herzens oder des Kreislaufs (z.B. Herzinfarkt, Angina
pectoris, Herzfehler, Herzschrittmacher, Bluthochdruck) ?____________________________ja O nein O
_______________________________________________________________________________________
3. Haben Sie eine Erkrankung des Blutes (z.B. Gerinnungsstörung) ? ____________________ ja O nein O
4. Haben oder hatten Sie eine Infektionskrankheit (z.B. Hepatitis A B C, TBC,
HIV - Positiv – AIDS) ?__________________________________________________________ ja O nein O
5. Haben Sie eine Erkrankung der Niere ? ______________________________________________ ja O nein O
6. Sind Sie Raucher ?
ja O nein O
7. Haben Sie eine Erkrankung der Atemwege? ______________________________________ ja O nein O
8. Haben Sie eine Erkrankung der Schilddrüse? _____________________________________ ja O nein O
Dr. Dr. Philipp Scherer | Arzt für Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie | Hohenstaufenring 28 | 50674 Köln | Tel.: 0221- 92424-210
Seite 1/2
ANAMNESEBOGEN
9. Haben Sie eine Erkrankung der Augen? ________________________________________ ja O nein O
10. Haben Sie eine Erkrankung des Magens oder des Darms? ___________________________ ja O nein O
11. Haben Sie eine Erkrankung des Nervensystems (z.B. Epilepsie)? _____________________ ja O nein O
12. Haben Sie Allergien, wenn ja welche?
__________________________________________________________________________ ja O nein O
13. Leiden Sie an Diabetes (Zuckerkrankheit)? ____________________________________ ja O nein O
14. Sonstige Erkrankungen: _______________________________________________________
15. Für weibliche Patienten: Besteht bei Ihnen zurzeit eine Schwangerschaft?
ungewiss O
ja O Nein O
16. Von welchem Zahnarzt oder Kieferorthopäden wurden sie überwiesen?
_______________________________________________________________________________________________________________________
Noch einige wichtige Informationen zum Schluss:
Alle Informationen unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und den Bestimmungen
des Datenschutzes und werden daher streng vertraulich behandelt. Der Speicherung
meiner persönlichen Daten stimme ich zu.
Mit Übermittlung Ihrer Emailadresse sind Sie einverstanden, schriftlich über
Terminangelegenheiten informiert zu werden.
Bitte informieren Sie uns umgehend über alle während des Behandlungszeitraumes
auftretenden Änderungen.
Nach einer Operation dürfen Sie für 4 Stunden nicht am Straßenverkehr teilnehmen.
Wir bitten Sie, vereinbarte Termine einzuhalten oder mindestens zwei Tage im Voraus
abzusagen, andernfalls können daraus entstehende Kosten in Rechnung gestellt
werden.
Schriftliche Kostenvoranschläge (z.B. für Implantate) sind eine Privatleistung, die nach
der Gebührenordnung für Zahnärzte mit ca. 45 Euro berechnet werden.
Ich bestätige mit meiner Unterschrift, dass ich die abgedruckten Informationen
gelesen und verstanden habe.
Köln, den ______________________ Unterschrift ___________________________________
Dr. Dr. Philipp Scherer | Arzt für Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie | Hohenstaufenring 28 | 50674 Köln | Tel.: 0221- 92424-210
Seite 2/2