Formulaire D`inscription Cuba 2015

Formulaire D'inscription
Cuba 2015
Type d'inscription (simple ou double)
Occupation double
Prénom et nom du co-chambreur
Occupation simple
et j'en assumerai le coût additionnel de 150 $
Informations personnelles (identiques à celles du passeport) * Informations obligatoires
Prénom Nom *
Adresse *
Ville *
Province *
Code Postal *
Date de naissance (jj-mm-aaaa) *
Tél. Bureau *
Tél. Mobile
Tél. Résidence
Courriel *
Session Réservée
Pré saison de vélo au Sol Rio de Luna y Mares à Holguin, Cuba du 10 au 17 avril 2015
Information sur l'assurance voyage
Je déclare avoir personnellement souscrit à une assurance voyage auprès de :
Nom de l'assureur *
Mode de paiement par carte de crédit
VISA
MASTER CARD
# DE LA CARTE *
# de 3 chiffres derrière la carte *
Expiration ( MM/AA ) *
1er versement à verser à l'inscription
Occupation double
Occupation simple
300 $
300 $
2e VERSEMENT AVEC RABAIS POUR RÉSERVATION HÂTIVE CONFIRMÉE
AVANT LE 26-10-2014 (MONTANT À VERSER AU 10 FÉVRIER 2015)
1 149$
1 299$
OU 2e versement à verser au 10 février 2015
1 299$
1 449$
J’accepte que soient prélevés sur ma carte de crédit les deux versements ci-haut mentionnés par l'agence de voyages ; Voyages en
liberté centre-ville. Faites nous parvenir votre formule d’inscription (une par client) dûment remplie à [email protected] Vous obtiendrez
une confirmation lors de la réception. Vous devrez remettre une copie de l'inscription signée le matin du départ.
Sur réception et en fonction des disponibilités, nous serons en mesure de vous confirmer votre réservation par courriel.
FORMULAIRE DE DÉCLARATION MÉDICALE
Le cyclisme est une activité physique impliquant un effort physique important. Dans le cadre de ce
questionnaire, nous voulons vérifier votre aptitude physique à pratiquer ce sport, afin de vous éviter un
problème médical. Nous vous prions donc de répondre consciencieusement à ces quelques questions.
Il est expressément convenu que l'information ici déclarée, restera strictement confidentielle aux dossiers
de LMP2. Elle ne sera uniquement fournie qu'à un corps médical traitant dans un cas ou votre état de
santé ne vous permettrait pas de fournir l'information par vous-mêmes.
État de santé
OUI
1.
Portez-vous des lentilles cornéennes ?
2.
Avez-vous des problèmes auditifs ?
3.
Souffrez-vous d’épilepsie ?
4.
Avez-vous déjà souffert de traumatisme crânien(commotion cérébrale) ?
5.
Souffrez-vous d’asthme ?
6.
Souffrez-vous de diabète ?
7.
Souffrez-vous d’une affection cardiaque ou vasculaire ?
9.
Prenez-vous des médicaments ?
NON
Si oui, lequel ?
10.
Souffrez-vous d’allergies ?
Si oui, à quoi ?
Par les présentes, je dégage formellement LMP² de toute responsabilité pour tout dommage, de quelque nature que ce
soit, que je pourrais subir dans le cadre de ma participation à cette activité.
Signature
Date