Zusammenfassung Reha-Outcome-Studie

Zusammenfassende Darstellung der Ergebnisse der Reha-QM-Outcome Studie
Fragestellung
Den Ausgangspunkt der Studie, über deren Ergebnisse berichtet wird, stellt ein Beschluss
des Qualitätsverbundes Gesundheit im Jahr 2011 dar. Dieser Zusammenschluss von 11
Klinikträgern mit 29 Kliniken setzt sich im jährlichen Turnus Qualitätsziele, um die Qualität
der beteiligten Kliniken kontinuierlich zu steigern. Für das Jahr 2011 bestand das Ziel darin,
die Nachhaltigkeit der Reha-Ergebnisse zu messen und Optimierungshinweise für das
Qualitätsmanagement des Verbundes zu erhalten.
Mit Unterstützung der Deutschen Rentenversicherung (DRV) Baden-Württemberg wurde ein
Forschungsverbund gegründet, der die Zielformulierung, methodische Planung und
Durchführung der Studie übernommen hat. Die Zielsetzung fokussiert auf die Wirksamkeit
von Rehabilitationsmaßnahmen auf den Ebenen des Behandlungsergebnisses aus Sicht der
Rehabilitanden
sowie
der
Rentenversicherungsbeiträge
ein
Jahr
nach
der
Rehabilitationsmaßnahme. Darüber hinaus sollten die Effekte des Qualitätsmanagements im
Verbund untersucht werden.
Methodik
Das Untersuchungsdesign unterscheidet drei Daten-Stränge:
•
•
•
Katamnestische Befragung der Versicherten, die im zweiten Halbjahr 2011 eine RehaMaßnahme in einer der beteiligten Kliniken erhalten haben (n=7.616).
Rentenversicherungsbeiträge der eingeschlossenen Versicherten drei Jahre vor und
ein Jahr nach der Rehabilitation.
QS- und QM-Daten aus dem bestehenden Benchmarking des Qualitätsverbundes.
Ergebnisse
Die Studiendaten zeigen zu Beginn der Rehabilitation eine hohe gesundheitliche Belastung
der Rehabilitanden, sowohl was vorhandene Risikofaktoren, wie Stress, Übergewicht und
Bewegungsmangel betrifft, als auch im Hinblick auf die subjektiv empfundene Einschränkung
der Belastungsfähigkeit.
Ein Jahr nach der Rehabilitation sind deutliche Veränderungen nachweisbar: Bei den
Risikofaktoren ist der Anteil der hochbelasteten Versicherten deutlich gesunken.
Demgegenüber ist die Belastbarkeit
oder die subjektive Leistungsfähigkeit deutlich
gestiegen.
Rehabilitanden
mit
psychosomatischen
Krankheitsbildern
profitieren
überdurchschnittlich von der Reha-Maßnahme. Insgesamt sind fast 80% der Befragten mit
dem Ergebnis ihrer Reha „zufrieden“ oder „sehr zufrieden“.
Die (Wieder-)Eingliederungsquote ins Erwerbsleben (Return to Work, RTW) liegt bereits im
1-Jahres-Zeitraum zwischen 75% (Zeitpunktquote) und 83% (kumulative Zeitverlaufsquote).
In Bezug auf die Rentenversicherungsbeiträge überrascht der hohe Zusammenhang mit der
persönlichen Nutzenbewertung. Setzt man die erfolglose Rehabilitation mit einer
Nichtbehandlung (keine Rehabilitation) gleich und berechnet den Unterschied zu der
erfolgreichen Rehabilitation monetär, so zeigt sich, dass sich die Rehabilitation im ersten
Anschlussjahr bereits amortisiert.
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Der Return on Invest (ROI) liegt nach einer Modellschätzung im zweiten Jahr nach der
Rehabilitation zwischen dem 3- (Kardiologie) bis dem 5-fachen (Psychosomatik) des
eingesetzten Aufwandes.
QS- und QM-Kennzahlen der Verbundkliniken korrelieren mit Behandlungserfolg und
Patientenzufriedenheit nach 12 Monaten. Kliniken, die in diesen Parametern eine
überdurchschnittliche Position einnehmen, weisen z.B. ein besseres Ergebnis im Peer Review
Verfahren oder eine geringere Beschwerdequote auf. Darüber hinaus schneiden die
Verbundkliniken im Durchschnitt besser ab als Referenzkliniken.
Auch bzgl. Beitragszahlungen finden sich Hinweise auf die Zunahme der Effektivität der
stationären medizinischen Rehabilitation. Sie sind bei Rehabilitanden, die 2011 an einer
Rehamaßnahme teilgenommen haben, höher als bei Rehabilitanden des Jahres 2005.
Bezogen auf die Effektivität des systematischen Qualitätsmanagements im Verbund zeigen
sich erkennbare Hinweise derart, dass sich zwischen Verbundkliniken und
Nichtverbundkliniken im Jahr 2011 ein kleiner Unterschied ergab, der im Jahr 2005 noch
nicht vorhanden war.
Empfehlungen und Konsequenzen
Empfehlungen aus den Ergebnissen können auf zwei Ebenen gezogen werden:
1. Für die Praxis der Rehabilitation zeigt sich die hohe Bedeutung der subjektiven
Nutzenbeurteilung durch den Patienten. Die Patienten sollen in der Rehabilitation einen
deutlich wahrnehmbaren individuellen Mehrwert erfahren. Dies spricht für individualisierte
Reha-Konzepte mit einer deutlichen Orientierung an der individuellen gesundheitlichen und
beruflichen Situation. Dazu gehört neben der medizinischen und therapeutischen Kompetenz
auch die psychologische und sozialpädagogische/-arbeiterische Expertise. Die beteiligten
Kliniken ziehen aus der Studie die Konsequenz, den Lernprozess untereinander zu
intensivieren. In sog. „Perlenaudits“ werden die Stärken der Kliniken mit hohen
Zufriedenheits- und Nutzenbewertungen auf der Struktur- und Prozessebene identifiziert und
den anderen Kliniken zugänglich gemacht. Aus den Patientenrückmeldungen wird ein
„Lobfaktor“ gewonnen, der gleichfalls Hinweise auf best-practice-Lösungen in den Kliniken
liefert.
2. Für die Reha-Forschung und Qualitätssicherung ergeben sich mehrere Ansatzpunkte.
Die Routine-Qualitätssicherung sollte um eine Ein-Jahres-Katamnese erweitert werden, um
den längerfristigen gesundheitlichen Outcome bestimmen zu können. Diese sollte in einem
Turnus von drei bis fünf Jahren durchgeführt werden, auch um die längerfristigen Effekte der
Verbundarbeit abbilden zu können. Zusätzlich wird empfohlen, das System der
Qualitätskennzahlen des Verbundes zu harmonisieren, z.B. indem eine einheitliche Patientenund Mitarbeiterbefragung eingeführt wird. Wenn diese Daten für die Reha-Kliniken in
adjustierter Form zur Verfügung stehen, könnten sie bei Vergütungsverhandlungen
berücksichtigt zu werden. Damit ergibt sich die Möglichkeit die Belegungs- und
Vergütungssteuerung stärker an dem nachgewiesenen Outcome für die Patienten und die
Solidargemeinschaft auszurichten („pay for performance“).
3. Die beteiligten Kliniken ziehen aus der Studie die Konsequenz den Lernprozess
untereinander zu intensivieren. In sog. „Perlenaudits“ werden die Stärken der Kliniken
mit hohen Zufriedenheits- und Nutzenbewertungen auf der Struktur- und Prozessebene
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identifiziert und den anderen Kliniken zugänglich gemacht. Aus den Patientenrückmeldungen
wird ein „Lobfaktor“ gewonnen, der gleichfalls Hinweise auf best-practice-Lösungen in den
Kliniken liefert.
Offene Fragen für die weitere Forschung
Offen bleibt die Frage nach dem weiteren Verlauf der Beitragsentwicklung. Stabilisieren sich
die Beitragszahlungen im zweiten Jahr oder gehen sie zurück? In dem Zusammenhang
erscheint zudem ein Vergleich nach Bundesländern und Arbeitsmarktgegebenheiten sinnvoll,
um den Einfluss des regionalen Arbeitsmarktes untersuchen zu können. Auf
regionalökonomischer Ebene könnte auch der Social Return on Invest berechnet werden, der
über den Return on Invest für die Rentenversicherung hinaus eine wesentliche Kenngröße
der Rehabilitation für das System der sozialen Sicherung insgesamt darstellen kann.
Da sich bei chronisch Kranken häufig bereits vor der Rehabilitationsmaßnahme ein Rückgang
der Beitragszahlungen beobachten ließ, stellt sich die Frage, inwieweit sich anhand von
Routinedaten der Rentenversicherung ein Reha-Bedarf frühzeitig identifizieren lässt. Für die
Belegungssteuerung ist es interessant zu wissen, welche Unterschiede zwischen Kliniken mit
hohen bzw. weniger hohem subjektivem Patientennutzen bestehen und wie diese für die
Belegungssteuerung nutzbar gemacht werden können.
Des Weiteren erscheint eine umfassende Analyse differentieller Effekte sinnvoll, z.B.
hinsichtlich der Frage, welche Patienten besonderen Rehabilitationsbedarf haben bzw.
welche Patienten in welchen Behandlungskonzepten besonders von der Rehabilitation
profitieren.
Fazit
Als Fazit lässt sich feststellen, dass die Reha-QM-Outcome Studie auf den beschriebenen
Ebenen vielfältige und teilweise überraschende Belege für die Effektivität und Effizienz
qualitätsorientierter medizinischer Rehabilitation erbracht hat. Sie zeigt auch, dass die
Qualitätsorientierung in den Kliniken zu messbaren Outcomeeffekten führt. Die Studie hat
Fragen aufgeworfen, die weiterer Bearbeitung bedürfen und eine Fortführung der Studie
sinnvoll erscheinen lassen.
Dank
Wir danken in erster Linie allen Rehabilitanden, die sich bereit erklärt haben, an der
katamnestischen Befragung mitzuwirken und uns so eine wichtige Datenbasis für die Studie
zur Verfügung stellten. Des Weiteren danken wir allen Mitarbeitern der DRV BadenWürttemberg, die durch die Unterstützung der Rehabilitandenbefragung und der
Bereitstellung der anonymisierten Daten die Durchführung der Studie ermöglicht haben, vor
allem den Mitarbeitern der Poststellen der DRV Baden-Württemberg sowie dem Team
„Qualitätssicherung“ der Abt. 18 und dem Team 17121 „Statistik, Bereichscontrolling“ der
Abt. 17, sowie den Kollegen der Abt. 24 (IT), insbesondere dem Druck-Operating in
Stuttgart. Und nicht zuletzt danken wir der SAMA-Geschäftsstelle in Stuttgart für die
kompetente Koordinierung der Projektgruppe.
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Forschungsgruppe und Kontaktadresse
Der Forschungsgruppe gehören an: als Vertreter der Verbundkliniken PD. Dr. Gottfried
Müller (Schlossklinik Bad Buchau), Prof. Dr. Monika Reuss-Borst (RehaZentren BadenWürttemberg), Jürgen Renzland (Kompetenzzentrum für Rehabilitation und Prävention Bad
Rappenau); die Deutsche Rentenversicherung Baden-Württemberg (Heike Martin), die
Gesellschaft für Qualität im Gesundheitswesen (Dr. Rüdiger Nübling, Dr. David Kriz, Dr.
Jürgen Schmidt), das Institut für rehabilitationsmedizinische Forschung an der Universität
Ulm (Dr. Rainer Kaluscha, Jakob Holstiege), das Institut für sportmedizinische Prävention
und Rehabilitation an der Universität Mainz (Dr. Udo Kaiser). Die Projektleitung liegt in den
Händen von Prof. Dr. Edwin Toepler (Hochschule Bonn-Rhein-Sieg). Das Projektbüro ist bei
der Sozial- und Arbeitsmedizinischen Akademie Baden-Württemberg angesiedelt (Gudrun
Kraus). Kontaktadresse: kraus@samanet.de
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