Anfrage / PDF - Racing Policy

Seite 1 von 2
Anfrage Rennkasko/ On Track Quotation Request
Art und Anzahl der Veranstaltung/ form and number of event *
____ x Rennen/ race
____ x Rallye/ rally
____ x Trackday
____ x Testtag (-day)
Rennserie/ which series: *
VLN
ADAC Rallye Masters/ DRM
DMV-TCC
andere Serien, wenn ja,
24h Rennen
ADAC Formel Masters
Mobil1 Supercup
welche/ other series
Carrera Cup
ADAC Opel Rallye Cup
RCN Rundstrecken-
Formel 3
Mitropa Rallye Cup
Challenge
ADAC GT Masters
WTCC
Blancpain Endurance Series
Versicherte(r)/ Team/ insured *
Versicherte(r)/ insured: *
Anschrift Versicherte(r)/ address of insured: *
Telefonnummer Versicherte(r)/ contact number insured: *
E-Mail Versicherte(r)/ e-mail insured: *
Team Name: *
Team Manager: *
Fahrzeug/ car *
Fahrzeughersteller & Modell/ brand & model: *
Wert/ total value: *
Fahrgestellnummer/ chassis no: *
Versicherungssummen/ insurance sums *
Versicherungssumme Unfallschäden inkl. Feuerdeckung/
sum insured for accident damage including fire cover: *
Versicherungssumme zusätzliche Feuerschäden - in der o.g.
Vers.- Summe nicht enthalten - (bis zum Fahrzeugwert)/
sum insured for additional fire excludes accident damage cover (up to total value): *
Selbstbehalt (mind. 10% des Fahrzeugwertes)/
excess (min. 10% of total value): *
Arbeitskosten/ labour costs: *
www.RacingPolicy.de
Stundensatz/
nourly rate: *
Jühe GmbH
Wilhelmstr. 4
59581 Warstein
Deutschland
Kontakt
Tel.: +49 2902.9709-11
Fax: +49 2902.970950
www.racing-policy.de
rennkasko@juehe.de
€/h
Anzahl Stunden/
number of hours: *
Gerichtsstand
Warstein-Deutschland
Arnsberg HRB 6556
Ust-IdNr. E814776012
D-K42N-5E39I-63
Seite 2 von 2
Fahrer/ driver(s)
Name:
Vorname/
Erfahrung des Fahrers/
Unfälle in den letzten 3 Jahren/
first name:
experience of driver(s):
accident history of the past 3 years:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Veranstaltungskalender/ event calender *
Ort/ place: *
vom/ from: *
bis/ to: *
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Wo waren Sie bisher versichert?/
Where have you been insured before? *
Alle mit einem Sternchen * gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder und müssen ausgefüllt werden, um die Anfrage bearbeiten zu
können. / All fields marked with a star * are mandatory items and have to be completed in order to be able to process your enquiry.
Sofern die Fahrerdetails noch nicht bekannt sind, gilt das Angebot vorbehaltlich der Bestätigung der Fahrerdetails. / If the drivers are not yet
known, terms subject to the confirmation of driver details.
Mit meiner Unterschrift bestätige ich ausdrücklich, dass die gemachten Angaben für die Anbahnung eines Versicherungsgeschäfts
gespeichert, verarbeitet und an Dritte weitergegeben werden dürfen. Falsche oder nicht vollständige Angaben können zum Verlust des
Versicherungsschutz führen./ I hereby confirm (signature) that the information provided can be saved and shared with third parties. Please note that
failure to disclose any material fact could result in a loss of insurance cover.
_________________________________________________________
Ort, Datum/ place, date *
____________________________________________________________________________
Unterschrift Team Manager/ signature team manager *
Jühe GmbH, Wilhelmstr. 4, 59581 Warstein