Postgraduate

第66回日本胸部外科学会定期学術集会 Postgraduate course [心臓血管外科コース] 弁膜症 2013,10,16 再弁置換術の手術手技
川崎医科大学 心臓血管外科 種本和雄 tanemoto@med.kawasaki-­‐m.ac.jp
1
日本胸部外科学会 COIの開示
演題発表に際し、
開示すべきCOIはありません。
筆頭演者: 種本 和雄
2
本日のメニュー
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再弁置換術後必要となる病態 術前評価 手術準備、アプローチ法、癒着剥離 心筋保護法 人工弁取り外し方法 人工弁再植え込み方法 感染症例への対応 胸骨閉鎖 成績と課題 保険点数 Valve-­‐in-­‐valve 3
再弁置換術後必要となる病態
•  生体弁の慢性期機能不全 •  パンヌス弁 •  PPMによる心不全 •  人工弁感染による感染性心内膜炎 •  血栓弁 •  弁周囲逆流 •  弁形成術後の逆流、狭窄、感染 )
(
•  冠動脈バイパスなど他の心臓手術後の弁膜症
(
)
4
術前評価
•  腎機能、呼吸機能など一般評価 •  CT 3D-­‐CT 心臓と胸骨の関係 特に上行大動脈 3D-­‐CTでCABGグラフト走行評価 •  心エコー図 •  冠動脈造影 CABG後ではグラフト造影 •  前回手術記録のチェック 5
手術記録チェックのポイント
•  胸骨閉鎖のワイヤ数 •  心嚢膜閉鎖の有無と閉鎖範囲 •  前回手術の術式詳細 アプローチ 人工弁の機種・サイズの詳細 人工弁縫着方法 糸の種類と本数 spagheJ、feltの有無および数
6
僧帽弁再弁置換術前CT
7
冠動脈造影による評価
8
DVR, CABG術後4回目開心術例
9
SVGグラフトが胸壁へ癒着
10
心エコー図 TTE, TEE, 3D
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対象となる病変の正確な評価 病変の広がりの評価 他の弁の評価 心機能の評価 他に予想しない病変の存在
11
生体弁機能不全(狭窄)
12
生体弁機能不全(狭窄) 3D
13
摘出した生体弁
14
人工弁感染の診断
15
生体弁尖感染
16
生体弁尖感染
17
生体弁尖感染(弁輪部膿瘍)
18
生体弁尖感染(弁輪部膿瘍)
19
大動脈弁位人工弁感染と心筋内膿瘍
20
大動脈弁位人工弁感染と心筋内膿瘍
21
大動脈弁位人工弁感染と心筋内膿瘍
頭
22
大動脈弁位人工弁感染と心筋内膿瘍
頭
23
大動脈弁位人工弁感染と心筋内膿瘍
頭
24
大動脈弁位人工弁感染と心筋内膿瘍
頭
25
大動脈弁位人工弁感染と心筋内膿瘍
頭
26
大動脈弁位人工弁感染と心筋内膿瘍
頭
27
大動脈弁位人工弁感染と心筋内膿瘍
頭
28
大動脈弁位人工弁感染と心筋内膿瘍
頭
29
大動脈弁位人工弁感染と心筋内膿瘍
30
手術準備
•  体表面除細動パッドは必須 再開胸、剥離操作中に心室細動に至った
場合には、これがないと対応できない。 消毒操作開始前に必ず装着しておく。
31
体表面除細動パッド
32
アプローチ法
•  胸骨再正中切開 •  胸骨部分切開
•  右開胸(MICSを含む) 33
胸骨再正中切開の準備
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両側大腿動脈の消毒とドレーピングは必須 人工心肺回路は術野へ上げておく ヘパリンシリンジを三方活栓に装着して準備 心損傷を起こした場合に致命的になりそうな
症例では大腿動脈に送血管を入れる準備 主に大動脈損傷の可能性のある場合 体外循環開始後、冷却後に胸骨切開することも 34
上行大動脈仮性瘤術前CT
35
上行大動脈仮性瘤の再手術
頭
36
胸骨再正中切開
•  胸骨ワイヤを目印として警戒すべき場所を
マークし、その場所のワイヤを前方に持ち上
げる。 •  肋骨弓を二爪鉤で持ち上げる。 •  胸骨鋸は扇型の刃 oscillaQng sawを使用する。 •  不必要に深く切らない工夫 37
皮膚切開
頭
38
胸骨ワイヤから位置をマーク
頭
39
胸骨切開
頭
40
胸骨切開
頭
41
癒着剥離
•  電気メス 不整脈防止の目的で出力を半分程度に •  剪刀 •  ハーモニックスカルペル 鋭的剥離が原則
42
剥離範囲
•  大動脈からSVC、右房はほぼ全て剥離 大動脈弁手術では右房剥離を避けて右胸
腔から脱血管を入れることも可能 •  心室側は冠動脈バイパスを行うのでなければ
左縦隔胸膜を大きく開胸することで足りる →心マッサージ、エアー抜き可能 心尖を後方に落としてclock wise rotaQonさ
せることが可能。僧帽弁の視野に十分。 →心室表面の不要な剥離(出血)を避けられ
る。
43
左縦隔胸膜を切開して開胸
頭
44
癒着剥離のコツ 比較的癒着の緩い場所
45
心臓の横隔膜面を剥離
頭
46
心筋保護法
•  通常の順行性心筋保護 •  逆行性心筋保護 •  大動脈遮断なしで心室細動下で手術(僧帽弁) 47
開存CABGグラフト下での再手術
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In situ graRをクランプして順行性心筋保護 In situ graRをクランプして逆行性心筋保護 グラフトクランプを行わずに順行性心筋保護 グラフトクランプを行わずに低体温と高K状態で心
筋保護 •  心筋保護用の一時グラフト吻合 •  グラフト繋ぎ替え(グラフト損傷した場合) 48
左室内可動物体
49
左冠動脈造影
50
LITA造影
51
RITA造影
52
左室内可動物体摘出
頭
53
CMC DVR (SJM19, 25) CABG2 (LITA-­‐LAD, SVG-­‐RCA) 術後慢性期PVL溶血に対する 4回目手術
54
55
ヘモグロビン値の推移
L
12 10 8 OP
↓
6 4 2 0 56
左冠動脈造影
57
LITA造影
58
LITA造影
59
LAD遠位部へ心筋保護用のグラフト吻合
頭
60
RCA#1へバイパス
頭
61
32針結節で、27mm 生体弁植え込み
頭
62
SVG中枢側吻合
頭
63
GraR flow LITA:101ml, SVG:68ml
頭
64
開存LITA損傷症例
65
LITA造影
66
SVG造影
67
68
術前CT
69
LITA損傷
頭
70
LITA再建
頭
71
LITA再建
頭
72
大動脈遮断
頭
73
術後造影
74
人工弁取り外し方法
•  縫合糸を全て抜去して鈍的に人工弁を摘出 •  縫合糸を抜去せずにsewing cuffを破壊しながら
鋭的に摘出 剪刀、メス、電気メス、ハーモニックスカルペル •  Sewing cuffを切離して機械弁の金属部分だけ摘
出し、別にsewing cuffを鋭的に切除 これが可能な弁: Björk-­‐Shiley弁 SJM弁(1996年以前に販売) モデル番号末尾に【J】、【AGN】、【AGFN】 が付かない製品 75
メスは内側に向けて
76
頭
最初のメスの入れ方
77
Sewing cuff切離して金属部分摘出
頭
78
頭
Sewing cuff切除
79
前々回のsewing cuffも完全切除
頭
80
前々回のsewing cuffも完全切除
頭
81
頭
弁輪離解部
82
妊婦の血栓弁再手術
83
妊婦の血栓弁
84
妊婦の血栓弁
85
頭
人工弁に付着する血栓
86
頭
血栓弁摘出
87
血栓弁
88
キーホルダーにして 入局記念に贈呈!
89
Björk-­‐Shiley弁の再手術
90
Björk-­‐Shiley弁Sewing cuffをカット
頭
91
Björk-­‐Shiley弁人工弁金属部分だけ摘出
頭
92
Björk-­‐Shiley弁sewing cuffの切除
頭
93
石灰化物の切除
頭
94
頭
追加切除
95
4回目の開心術 結紮糸抜去による機械弁摘出
96
頭 23mm機械弁縫合糸抜去
97
頭
23mm機械弁摘出
98
前々回のsewing cuffも完全切除
頭
99
頭
弁下pannus
100
人工弁糸かけ(27mm機械弁植え込み)
頭
101
僧帽弁位生体弁除去
102
頭
前回の縫合糸を抜去
103
頭
人工弁は剥離して摘出
104
頭
人工弁を剥離して摘出
105
頭
人工弁を剥離して摘出
106
頭
人工弁摘出後
107
大動脈弁位生体弁除去
108
LCCにあたる弁尖に損傷を認める
頭
109
大動脈壁とステントポストの癒着を剥離
頭
110
前回の縫合糸14本抜去
頭
111
人工弁摘出
頭
112
摘出生体弁
113
大動脈弁位生体弁感染(弁輪部膿瘍)
114
頭
115
頭
116
人工弁再植え込み方法
117
心内膜で覆われていない 人工弁剥離面
新しい人工弁のsewing cuffで 包み込むように縫着118
頭
単結節での糸かけ
119
頭
単結節での糸かけ
120
デンタルミラーで大動脈弁を確認
頭
121
頭
デンタルミラーで大動脈弁を確認
122
頭
洗浄
123
新しい生体弁に単結節糸かけ
頭
124
頭
単結節糸の結節
125
頭
洗浄兼逆流テスト
126
単結節MVR
新しい人工弁のサイズ Larger
4
Same
8
Smaller
6
Unknown
1
*12/18例(66.7%)で同サイズあるいは
大きいサイズの人工弁植え込み可能
127
感染症例への対応
128
感染症例
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術前診断で感染の広がりを確認 感染組織の完全除去 Sewing cuffを含めて異物の完全除去 感染組織の除去 cureeage 洗浄 局所消毒、抗生剤使用 膿瘍腔の閉鎖 縫合支持組織を作る 新しい人工弁の植え込み
129
僧帽弁位機械弁感染
130
僧帽弁位機械弁感染
131
頭
132
頭
VegetaQon除去
133
頭
134
頭
人工弁金属部分摘出
135
頭
人工弁離解部
136
頭
感染組織切除
137
頭
Cureeage
138
頭
頻回洗浄
139
頭
ミノマイシン局所投与
140
頭
膿瘍腔縫合
141
人工弁植え込み
頭
142
人工弁植え込み
頭
143
大動脈弁位生体弁感染 弁輪部膿瘍
144
弁輪部膿瘍部を展開
頭
145
膿瘍腔の解放とcureeage
頭
146
繰り返し洗浄
頭
147
膿瘍腔にミノマイシン局所投与
頭
148
膿瘍腔閉鎖
頭
149
生体弁 19mm人工弁植え込み
頭
150
生体弁 19mm人工弁植え込み
頭
151
頭
僧帽弁形成追加
152
胸骨閉鎖
153
チタンプレートで胸骨固定
頭
154
チタンプレートで胸骨固定
頭
155
チタンプレートで胸骨固定
頭
156
閉創
頭
157
チタンプレートによる距骨閉鎖
158
成績と課題
159
我が国における心臓手術の変遷 日本胸部外科学会学術調査より
160
心臓弁膜症再手術例の年次推移 日本胸部外科学会学術調査より
1400 14 病
院
12 死
亡
率
10 %
症
例
数 1200 (
1000 )
800 8 600 6 400 4 200 2 0 0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 症例数
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 病院死亡
161
最近の再AVRは初回と差がない
LaPar DJ et al: J Thorac Cardiovasc Surg 2010; 139: 263-­‐72
162
大動脈弁位生体弁再手術成績
Jaussaud N et al: J Heart Valve Dis 2009; 18: 256-­‐61
163
前回手術の種類別再手術死亡率
Launceloe S et al: Ann Thorac Surg 2012; 94: 778-­‐84
164
再手術術式別死亡率
Launceloe S et al: Ann Thorac Surg 2012; 94: 778-­‐84
165
再弁置換術のリスク計算モデル
Launceloe S et al: Ann Thorac Surg 2012; 94: 778-­‐84
166
高齢者での再手術の成績
MaganQ M et al: Ann Thorac Surg 2009; 87: 521-­‐6
167
再弁置換術の早期予後因子
Maciejewski M et al: Arch Med Sci 2011; 2: 271-­‐7
168
再手術回数別の長期予後
Fukunaga N et al: Ann Thorac Surg 2012; 94: 2011-­‐6
169
術前NYHA別の再手術後長期予後
Fukunaga N et al: Ann Thorac Surg 2012; 94: 2011-­‐6
170
再手術時の年齢別長期予後
Fukunaga N et al: Ann Thorac Surg 2012; 94: 2011-­‐6
171
心内膜炎有無での再手術予後
Leontyev S et al: Ann Thorac Surg 2011; 91: 1120-­‐6
172
保険点数
173
174
175
Valve-­‐in-­‐valve
+ = 176
A弁位valve-­‐in-­‐valveの中期予後
202例の登録研究 30日死亡:8.4% 1年生存率:85.8% Dvir D et al: CirculaQon 2012; 126: 2335-­‐44
177
A弁位valve-­‐in-­‐valveの中期予後
Dvir D et al: CirculaQon 2012; 126: 2335-­‐44
178
A弁位valve-­‐in-­‐valveの中期予後
45例の登録研究 30日死亡:4.4% 1年生存率:88.1% Ihlberf L et al: J Thorac Cardiovasc Surg 2013; 000: 1-­‐8
179
Valve-­‐in-­‐valve使用弁推奨サイズ表
Ferrari E et al: Ann Cardiothorac Surg 2012; 1: 260-­‐2
180
マグロ 38kg
萩沖にて 1995年 夏
スライドは 川崎医科大学 心臓血管外科の HPにアップしています。
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