後上腕回旋 動脈を超音波血流検知 - 金沢大学

Title
筋肉内注射で重要な生体の腋窩神経走行推定のために,後上腕回旋
動脈を超音波血流検知器およびデジタル超音波診断装置で測定する
ことの有効性
Author(s)
原, 由里子; 黒川, 佳奈; 浦井, 珠恵; 大桑, 麻由美; 中谷, 壽男
Citation
形態・機能 = Structure and function , 8(2): 59-65
Issue Date
2010
Type
Journal Article
Text version
publisher
URL
http://hdl.handle.net/2297/24249
Right
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http://dspace.lib.kanazawa-u.ac.jp/dspace/
<原著論文>
筋肉内注射で重要な生体の腋窩神経走行推定のために、後上腕回旋動脈
を超音波血流検知器およびデジタル超音波診断装置で測定することの
有効性の研究
原由里子、黒川佳奈、浦井珠恵、大桑麻由美、中谷壽男
金沢大学大学院医学系研究科保健学専攻看護科学領域
(投稿:2009 年 10 月 23 日、採択:2010 年 1 月 15 日)
要旨
我々は、三角筋筋肉内注射部位に関する解剖体を用いて、腋窩神経損傷を避けるために、同神経の位置を体表面から相
対的に決定する方法を明らかにした。その方法を用いて、 14 名の被験者において腋窩神経が走行すると推定した部位で
後上腕回旋動脈の血流音を超音波血流検知器を用いて聴取し、さらに同じ部位でデジタル超音波診断装置画像を撮影し後
上腕回旋動脈が確認されるかを検討した。その結果、先行研究における腋窩神経走行部位の相対的な決定方法が生体にも
応用可能であること、また、超音波血流検知器を用いて後上腕回旋動脈の血流音を確認することによって腋窩神経走行部
位をより確実に決定できることが示唆された。
キーワード
腋窩神経、後上腕回旋動脈、三角筋、筋肉内注射
序 文
三角筋の筋肉内注射部位として、肩峰より三横指下 1,2)
や三角筋中央部3) が挙げられているが、この部位は注射さ
れる側の体形を考慮しておらず、腋窩神経を損傷する恐
れがある。そこで我々は腋窩神経の損傷を避けるために
解剖体を用い、体形を考慮した上で同神経の位置を体表
面から相対的に決定する方法を明らかにした 4-7)。外側腋
窩隙から出た後上腕回旋動脈の本幹は、腋窩神経に伴行
して前方へ走行することが知られており8)、我々も先行研
究 4-7) では同様の事を確認している。我々の先行研究で
は、少数の被験者の後上腕回旋動脈の走行を超音波血流
検知器で検討し、その走行の位置が解剖体で決定した腋
窩神経の走行位置とほぼ一致することが確認された9)。本
研究では、さらに被験者の数を増やし、先の実験 9) と同
じように、まず腋窩神経の走行部位で、超音波血流検知
著者連絡先:中谷壽男
金沢大学医薬保健研究域 保健学系
〒 920-0942
金沢市小立野 5-11-80
TEL: 076-265-2542
FAX: 076-234-4363
E-mail: [email protected]
[email protected]の部位
でデジタル超音波診断装置を用い、映像として、実際に
後上腕回旋動脈の存在を確認することを行ったので報告
する。
被 験 者 と 方 法
被験者は K 大学の学生 14 名(女性、平均年齢 25.6 歳)
であった。事前に被験者にはポケット型超音波血流検知器
(端子 4MHz 、ハントレー・ヘルスケア・ジャパン株式会
社)
、
デジタル超音波診断装置 MyLab25(端子 10~12MHz 、
日立メディコ株式会社)は非侵襲性で身体に与える影響
は無いこと、研究参加の拒否や測定の中断は自由である
ことを説明し、同意を得て行った。本研究は金沢大学倫
理審査委員会の承認(承認番号 147 )を得て行った。
我々の先行研究 4-7) をもとに、左右の三角筋上の皮膚
に図のような線を描いた(図1)。まず、肩峰外側端の前
端、中点、後端をそれぞれ a 、 b 、 c とした。次に、前
腋窩線の頂点( A )と後腋窩線の頂点( B )を結ぶ前
後腋窩線を引いた。さらに肩峰の a 、 b 、 c の点より前
後腋窩線に垂線を引き、それぞれの交点を a’ 、b’ 、c’ と
前
b
a
1/2
c
後
AN,
PCHA
A a’
下1/3
b’
c’
RN,
DHA
B
図1
超音波血流検知器での血流音測定部位。立位で左肩を撮影した像。前方が腹側、後方は背側で表す。肩峰の外側端
は a 、b 、c で、前後腋窩線は A 、a’ 、b’ 、c’ 、B で示す。下 1/3c-c‘ は外側腋窩隙、c’ は三頭筋裂孔の位置に相当
する。AN の点線は腋窩神経、PCHA は腋窩神経と伴行する後上腕回旋動脈の走行を示す。RN の点線は橈骨神経、
DHA は橈骨神経と伴行する上腕深動脈の走行を示す。
した。その後、 a-a’ 、 b-b’ 、 c-c’ のそれぞれの線を 3 等
分する点と 2 等分する点を求めた。下 1/3 c-c’ は外側腋
窩隙 6) の位置と推定され、腋窩神経と後上腕回旋動脈が
三角筋下に出現する部位である。c’ は三頭筋裂孔6)(大円
筋、上腕三等筋長頭・外側頭に囲まれた部位)と推定さ
れ、その部位を橈骨神経と上腕深動脈が走行する。そし
て、下 1/3 a-a’ 、下 1/3 b-b’ 、下 1/3 c-c’ の点と、1/2 a-a’ 、
1/2 b-b’ 、1/2 c-c’ の点、a’ 、 b’ 、c’ の点に血流音が聴取
可能であるかを超音波血流検知器で調査した。下 1/3 a-a’ 、
下 1/3 b-b’ 、下 1/3 c-c’ を結ぶ線が、推定される腋窩神
経の走行に相当する。さらに、デジタル超音波診断装置
にて下 1/3 a-a’ 、下 1/3 b-b’ 、下 1/3 c-c’ の点と 1/2 a-a’ 、
1/2 b-b’ 、1/2 c-c’ の点、a’ 、b’ 、c’ の点をカラードップ
ラーモードで撮影し動脈が存在するかを調査した。デジ
タル超音波診断装置の深触子は、体表面から 4 cm 以内
に存在する四肢血管の観察に適している 10~12MHz の
高周波リニア型 10) を用いた。デジタル超音波診断装置の
深触子は、腕表面に対し垂直に短軸方向、つまり左右方
向に横断するようにあてて撮影した。画像解析の際には、
三角筋深部表層を走行している動脈を後上腕回旋動脈本
幹、筋肉内に存在する動脈を後上腕回旋動脈が分岐した
動脈として数えた。 c’ の位置で確認した動脈は後上腕回
旋動脈ではなく、橈骨神経に伴行する上腕深動脈である。
今回の研究では、残念ながら、腋窩神経を明確に捉える
ことは困難であったので、血管の位置と皮下脂肪、三角
筋の厚さを測定した。
結 果 と 考 察
1)超音波血流検知器での血流音
血流音は、14 名の被験者のうち、右肩では 1/2 b-b’ で
13 名、1/2 c-c’ では 10 名、下 1/3 b-b’ で 13 名 、下 1/3 c-c’
では 14 名と多数に聴取された。 1/2 a-a’ では 6 名、下
1/3 a-a’ で 9 名と少数で聴取された。a’ 、b’ では 1 名か
ら 2 名と少数で聴取されたが c’ では 12 名と多数で聴
取された(表 1 )。左肩では 1/2 b-b’ で 12 名、1/2 c-c’
では 12 名、下 1/3 b-b’ で 13 名、下 1/3 c-c’ で 14 名
と多数に聴取された。1/2 a-a’ では 10 名、下 1/3 a-a’ で
7 名で聴取された。また、a’ では 1 名、b’ では 0 名と少
表1: 両肩における血流音の測定部位と、血流音が聴取された人数。( n = 14 )
右肩
血流音測定部位
血流音聴取人数(名)
1/2a‐a’ 1/2b‐b’ 1/2c‐c’ 下 1/3a‐a’ 下1/3b‐b’ 下1/3c‐c’ a’ b’ c’
6
13
10 9
13 14
2 1 12
左肩
血流音測定部位
血流音聴取人数(名)
1/2a‐a’ 1/2b‐b’ 1/2c‐c’ 下1/3a‐a’ 下1/3b‐b’ 下1/3c‐c’ a’ b’ c’
10 12 12 数で聴取されたが c’ では 9 名と多数で聴取された
(表 1 )
。
右肩、左肩の両方において、同じ 1/2 、1/3 の線上であっ
ても、前側では聴取されにくく後側で多く聴取された。
これは先行研究 9) と同様の結果であった。 c’ の位置で血
流が多数で聴取されたのは橈骨神経に伴行する上腕深動
脈が走行しているためである。
7 13 14 2)デジタル超音波診断装置での後上腕回旋動脈本幹の画像
デジタル超音波診断装置画像(カラードップラーモー
ド)では、上腕骨もしくは三角筋深側の表層に存在する
血管を後上腕回旋動脈本幹、三角筋内に存在する血管を
後上腕回旋動脈が分岐した血管として数えた。後上腕回
皮下脂肪
本幹から分岐して
筋肉内に入った
後上腕回旋動脈
1 0 9
後上腕回旋動脈
本幹
三角筋
上腕骨
図2
デジタル超音波診断装置 MyLab25 カラードップラーモードでの右腕下 1/3 線上の撮影画像。
表2: 両肩におけるデジタル超音波診断装置画像の撮影部位と、その画像から
後上腕回旋動脈本幹が確認された人数( n = 14 )
右肩
超音波診断装置の撮影部位 1/2a‐a’ 1/2b‐b’ 1/2c‐c’ 下1/3a‐a’ 下1/3b‐b’ 下1/3c‐c’ a’ b’ c’
血流が確認された人数(名)
7 12 6 8 11 9 1 1 9*
左肩
超音波診断装置の撮影部位 1/2a‐a’ 1/2b‐b’ 1/2c‐c’ 下1/3a‐a’ 下1/3b‐b’ 下1/3c‐c’ a’ b’ c’
血流が確認された人数(名)
11 12 9 6 11 9 0 0 6*
*の数字は、後上腕回旋動脈ではなく上腕深動脈の数である。
旋動脈本幹は 14 名の被験者のうち、右肩では 1/2 a-a’
で 7 名、1/2 b-b’ で 12 名、1/2 c-c’ で 6 名、下 1/3 a-a’
で 8 名、下 1/3 b-b’ で 11 名、下 1/3 c-c’ で 9 名で確認
された。a’ 、b’ ではそれぞれ 1 名ずつで確認された。左
肩では 1/2 a-a’ で 11 名、1/2 b-b’ で 12 名、1/2 c-c’ で
9 名、下 1/3 a-a’ で 6 名、下 1/3 b-b’ では 11 名、下
1/3 c-c’ では 9 名で確認された。a’ 、b’ ではそれぞれ 0 名
で確認された(表 2 )。c’ の位置では右肩で 9 名、左肩
で 6 名で上腕深動脈が確認された(表 2 )。後上腕回旋
動脈本幹は右肩、左肩ともに同じ 1/2 、 1/3 の線上で
あっても b-b’ で多く確認された。
3)デジタル超音波診断装置での後上腕回旋動脈が分岐し
た動脈の画像
デジタル超音波診断装置画像(カラードップラーモー
ド)では、後上腕回旋動脈が分岐した動脈は、14 名の被
験者のうち、
右肩では 1/2 a-a’ で 3 名、1/2 b-b’ で 1 名、
1/2 c-c’ で 5 名、下 1/3 a-a’ で 1 名、下 1/3 b-b’ では
2 名、下 1/3 c-c’ では 4 名であった。左肩では 14 名の
うち 1/2 a-a’ で 1 名、1/2 b-b’ で 0 名、1/2 c-c’ で 2 名、
下 1/3 a-a’ で 4 名、下 1/3 b-b’ で 2 名、下 1/3 c-c’ で
2 名であった(表 3 )。動脈の血流を確認した人数につい
て、超音波血流検知器の方がデジタル超音波診断装置画
像よりも多いのは、超音波血流検知器では後上腕回旋動
脈が分岐したものも検知するためだと考えられる。
4)デジタル超音波診断装置画像と超音波血流検知器の両
方で後上腕回旋動脈本幹が確認できた人数
14 名の被験者のうち、右肩では、1/2 a-a’ で 5 名、1/2 b-b’
で 12 名、1/2 c-c’ で 5 名、下 1/3 a-a’ で 8 名、下 1/3 b-b’
では 11 名、下 1/3 c-c’ では 9 名で確認された(表 4 )。
左肩では、 1/2 a-a’ で 7 名、1/2 b-b’ で 11 名、 1/2 c-c’
で 8 名、下 1/3 a-a’ で 4 名、下 1/3 b-b’ では 10 名、
下 1/3 c-c’ では 9 名で確認された。 1/2 、1/3 の線上で
あっても、1/2 b-b’ 、1/3 b-b’ で多く確認された(表 4 )。
また、 a’ 、 b’ で血流音や超音波診断装置画像から動脈
が確認されなかったことは、先行研究 4-7) で a’ 、b’ の位
置に神経や血管が肉眼的に観察されなかったことに対応
表3: 両肩におけるデジタル超音波診断装置画像の撮影部位と、その画像から
後上腕回旋動脈本幹から分岐した動脈が確認された人数( n = 14 )
超音波診断装置の撮影部位
血流が確認された人数(名)
超音波診断装置の撮影部位
血流が確認された人数(名)
右肩
1/2a‐a’ 1/2b‐b’ 1/2c‐c’ 下1/3a‐a’ 下1/3b‐b’ 下1/3c‐c’ a’ b’ c’
3 1 5 1 2 4 0 0 0
左肩
1/2a‐a’ 1/2b‐b’ 1/2c‐c’ 下1/3a‐a’ 下1/3b‐b’ 下1/3c‐c’ a’ b’ c’
1 0 2 4 2 2 0 0 0
表4: 両肩における、デジタル超音波診断装置画像と超音波血流検知器の両方で
後上腕動脈本幹が確認された人数( n = 14 )
右肩
1/2a‐a’ 1/2b‐b’ 1/2c‐c’ 下1/3a‐a’ 下1/3b‐b’ 下1/3c‐c’ a’ b’ c’
部位
動脈が確認された人数(名)
5 12 5 8 11 9 0 0 9
左肩
1/2a‐a’ 1/2b‐b’ 1/2c‐c’ 下1/3a‐a’ 下1/3b‐b’ 下1/3c‐c’ a’ b’ c’
部位
動脈が確認された人数(名)
7 11 8 4 10 9 0 0 6
する。すなわち、生体では、後上腕回旋動脈の血流音が
聴取され、超音波診断装置画像でも後上腕回旋動脈本幹
の確認される下 1/3 a-a’ 、下 1/3 b-b’ 、下 1/3 c-c’ と 1/2 a-a’ 、
1/2 b-b’ 、 1/2 c-c’ の部位を避けて筋肉内注射を行うこと
で、腋窩神経の損傷を回避できると考えられる。
上 1/3 b-b’ が最も薄く、1/2 b-b’ 、下 1/3 b-b’ 、b’ はほ
ぼ同程度の厚みがあった。このことから、筋肉の厚さの
点から考えても、腋窩神経を避けた部位での筋肉内注射
を行う上で、下 1/3 、1/2 のライン上を避けるのが望ま
しいと考えられる。
5)デジタル超音波診断装置画像による皮下脂肪及び三角
筋の厚さの測定
デジタル超音波診断装置画像によって、上 1/3 b-b’、1/2 b-b’、
下 1/3 b-b’、b’ の位置の皮下脂肪及び三角筋の厚さを測
定した(表 5 )。皮下脂肪の厚さは、左右に大きな差は
見られず、部位による差も見られなかった。三角筋の厚
さは、右の方が左よりも厚かった。部位別に比較すると、
6)c’ の位置での血流音と上腕深動脈の画像
橈骨神経とこの神経に伴行する上腕深動脈が出現する
三頭筋裂孔 8) の位置は、解剖体を用いた先行研究 4-7) に
よると、c’ の位置である。この c’ の位置では 14 名中 9 名
から 12 名の被験者で上腕深動脈の血流音が聴取された。
c’ の位置で、血流音とエコー画像の両方で動脈が確認さ
れた人数は 14 名中 6 名から 9 名であり、生体でも c’ の
表5:両肩における、皮下脂肪と三角筋の厚さ( n = 14 )
皮下脂肪の厚さ (cm)
右
上1/3b‐b‘ 1/2 b‐b’ 下1/3b‐b‘ b’
0.40±0.23 0.52±0.24 0.62±0.24 0.65±0.30
左
上1/3b‐b‘ 1/2 b‐b’ 下1/3b‐b‘ b’
0.39±0.18 0.54±0.25 0.62±0.31 0.71±0.31
三角筋の厚さ (cm)
右
上1/3b‐b‘ 1/2 b‐b’ 下1/3b‐b‘ b’
0.62±0.18 1.05±0.24 1.19±0.16 1.42±0.25
左
上1/3b‐b‘ 1/2 b‐b’ 下1/3b‐b‘ b’
0.55±0.19 0.92±0.20 1.06±0.23 1.26±0.24
位置には橈骨神経が位置することが示された。ゆえに、c’ で
の筋肉内注射は橈骨神経の損傷につながるため、回避す
る必要がある。
7)筋肉内注射部位としての肩峰より三横指下もしくは三
角筋中央部は適切か
肩峰から下 1/3 までの長さを今回の研究では記載しな
かったので、長谷川ら 11) が報告している肩峰より三横指
の長さ、男性平均 5.6 cm 、女性平均 4.7 cm 、との関
係を論じ難い。しかし、先の研究 7) で看護女子学生(78 名、
年齢平均 19.7 歳)での肩峰から下 1/3b-b’ までの長さの
平均は 5.9 ± 0.74 cm であったことや、肩峰から腋窩神経
までの距離が 3.1 - 7.7 cm で、5 cm より短い対象が 20%
いたことや 12)、我々の御遺体からの研究 5,7) では、肩峰
と腋窩神経(下 1/3b-b’)までの距離が、男性で 4.6 - 8.7cm、
女性で 4.3 - 7.9cm であったことから、三横指の肩峰への
当て方や、看護師が男性で、患者様が小柄な女性であっ
たりすると、腋窩神経に注射針が刺さる可能性があると
思われる。
三角筋中央部に関しても、今回の研究では三角筋起始
部(肩峰)から停止部(三角筋粗面)までの長さを測っ
ていないので、やはり論じ難い。しかし、三角筋停止部
は我々が示した前後腋窩線よりも遠位に位置するので、
三角筋の中央は、我々の示す 1/2b-b’ よりも遠位となり、
より下 1/3b-b’ に近い位置になるので、腋窩神経の損傷
を起こす可能性が高くなると思われる。
結 論
本研究のように腋窩神経走行位置を相対的に決定する
方法を用いて、個人個人に合わせた筋肉内注射部位を決
定するのが良く、さらに、可能であれば、腋窩神経の走
行位置で超音波血流検知器やデジタル超音波診断装置に
よって後上腕回旋動脈を確認すれば、より安全に筋肉内
注射が施行できると思われる。
本研究の限界
被験者が全員女性であり性別に偏りがあること、年齢
に偏りがあることである。今後はこの点を考慮した幅広
い検討が必要である。
文 献
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12) Burkhead WZ, Scheinberg RR, G. Box G (1992)
Surgical anatomy of the axillary nerve. J Shoulder
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To determine the course of the axillary nerve, it is useful to identify the course of
the posterior humeral circumflex artery that runs along the nerve using a
handheld ultrasound blood flowmeter and ultrasound diagnostic equipment.
Yuriko Hara, Kana Kurokawa, Tamae Urai, Mayumi Okuwa, Toshio Nakatani
Department of Clinical Nursing, Division of Health Sciences, Graduate School of Medical Science,
Kanazawa University, Kanazawa, Japan
key words:
axillary nerve, posterior humeral circumflex artery, deltoid muscle, intramuscular injection
Abstract
In our previous studies, we determined the course of the axillary nerve in cadavers and projected these finings on the
skin covering the deltoid muscle. Since the posterior humeral circumflex artery runs anatomically along the nerve, in the
present study, we examined whether this information could be useful to facilitate detection of the axillary nerve living
bodies by detecting the blood flow of the artery using a handhold ultrasound blood flowmeter and ultrasound diagnostic
equipment. As a result, the sound of blood flow and the image of the artery were demonstrated adjacent to the course of
the axillary nerve, although it was difficult to directly visualize the axillary nerve by this method. This indicates that the
method of determining the course of the axillary nerve in a cadaver can be adapted to the living body as well. To
ascertain the course of the axillary nerve, it is useful to identify the course of the posterior humeral circumflex artery
using an ultrasound blood flowmeter and ultrasound diagnostic equipment.