(ユニットリーダー研修)北海道第2回募集

受講希望施設用
平成 25 年度
ユニットケア研修受講者募集要項
(ユニットリーダー研修)
北海道
一般社団法人
第 2 回募集
全国個室ユニット型施設推進協議会
本募集要項内において使用する用語の定義
正式名称等
平成 25 年度ユニットケア研修受講者募集要項(ユニット
本要項内における略称
本要項
リーダー研修)北海道 第 2 回募集
一般社団法人全国個室ユニット型施設推進協議会
本会
一般社団法人全国個室ユニット型施設推進協議会会長
会長
受講を希望する者が所属する施設
受講希望施設
都道府県及び指定都市
都道府県等
受講が決まった者
受講者
受講者が所属する施設
受講者所属施設
受講が決まった者の氏名等を記載した通知
受講者決定通知
実地研修を行う場所となるユニットリーダー研修実地研
実地研修施設
修施設
受講申込書のダウンロードについて
受講を希望する受講者所属施設は、本会ホームページにある「ユニットケア研修」
(http://suishinkyo.net/unitcare/home.html)の「各種書類」内より、
「受講申込書」をダウンロ
ードしてください。
*記入方法は、別紙記入例①を参考にしてください。
*申込方法の詳細は、本要綱「6.受講手続」をご参照ください。
1. 申込及び推薦のスケジュール
○以下のスケジュールにより、申込を実施します。
日程
内容
平成 25 年 5 月 10 日(金)~5 月 24 日(金)
受講希望施設からの郵送による申込期間
平成 25 年 5 月下旬
本会より、受講者決定通知(請求書同封)を送
付。
受講料は平成 25 年 6 月 14 日(金)までにお
支払いください。
平成 25 年 6 月中旬
研修開始
※詳細は、「6.受講手続」をご参照ください。
2. 受講対象者
○ ユニットリーダー研修の受講対象者は、ユニットケア施設(ユニット型指定介護老人福祉施
設及びユニット型指定地域密着型介護老人福祉施設、ユニット型指定短期入所生活介護事業
所並びにその他ユニットケア(居宅に近い居住環境の下で、居宅における生活に近い日常生
活の中で行われる生活単位と介護単位とを一致させたケアをいう。以下同じ。)を実施して
いる施設)に勤務している職員又は勤務する予定の職員(原則として、研修受講年度または
その翌年度に開設するユニットケア施設に勤務する予定の職員とする。)であって、各ユニ
ットにおいて指導的役割を担う者のうち、本会によって、選考された者(以下、受講が決ま
った者を、以下「受講者」という。)とします。
3.
研修内容
(1) カリキュラム
○ 本会が指定する講師による講義・演習(3日間)及び実地研修(5 日間)とします。なお、講
義・演習及び実地研修の内容は別紙1のカリキュラムのとおりです。
(2) 事前課題及び事後課題
○ 本研修において事前課題と事後課題を受講者に提出していただきますので、以下のように各
課題のダウンロードをお願いいたします。
課題名
事前課題
配布時期等について
本会が、受講者所属施設へ受講者決定通知送付時。
本会の「ユニットケア研修ホームページ」
(http://suishinkyo.net/unitcare/home.html)
「各種書類」内へ掲載い
たします。
事後課題
講義初日に本会より受講者に直接お渡しいたします。
1
4. 研修日程及び募集人数
○ 講義・演習及び実習の日程及び募集人数は、別紙 2「ユニットリーダー研修日程表(以下、
「日
程表」という。
)のとおりとします。
※講義後、課題作成の時間が必要となるため、北海道ブロックにて講義の受講を希望される
方は、実地研修希望を 7-2(7/8~)以降でお申込みください。
5.
研修の開催場所(移動時間を考慮してご検討ください)
○ 本会が指定する会場及び実地研修施設において、別紙日程表のとおりとします。
※実地研修施設の選択につきましては、ブロックを超えての申し込みも可能です。
※申込用紙にある「上記施設以外でも受講を希望する」や「上記ブロック以外でも受講を希
望する」に「しない」と希望された場合、申込状況によっては受講できない可能性がござ
います。あらかじめご了承ください。
2
6.
受講手続
(1) 受講申込から受講決定までの流れ
① 受講希望施設は郵送により平成 25 年 5 月 24 日(金)迄に本会に受講申込
(平成 25 年5月 24 日(金)消印有効)
② 本会より都道府県等に受講者決定通知等報告(平成 25 年 5 月 28 日(火)頃)
③ 本会より受講者決定通知・受講料請求書、関係書類を受講者所属施設に送付
(平成 25 年 5 月 29 日(水)頃)
④ 受講料振込(平成 25 年 6 月 14 日(金)迄)
(2) 申込期限及び申込時の諸注意について
① 申込期限以降の申込は出来ません。
② 1 施設から受講を申込む人数には、制限はありません。
③ 希望する講義・演習の日程及び実地研修施設について第1希望から第 4 希望まで届出ること。
その際、必ず受講できる方及び必ず受講できる日程で申込をすること。なお、実地研修の日
程については、全て本会が調整し決定します。
④ 受講者決定後、受講を辞退する場合には、キャンセル料として所定の額を請求させていただ
きます。
※詳細は、「7.受講料について(3)」をご参照ください。
⑤ 施設開設年月日・申込者の役職名について、前述「2.受講対象者」との不整合又は未記入な
どがあった場合には、申込を受理できません。
⑥ 受講申込書原本に、本要項内の諸条件に同意した上で申込をした旨を証するため、受講希望
施設の法人名・当該施設名・施設代表者の署名・捺印及び受講を希望する者本人の署名・捺
印をし、本会に送付すること。
3
*記入方法は、別紙記入例①を参考にしてください。
7.
受講料について
(1) 受講者一人につき 100,000 円です(但し、テキスト代、情報交換会会費、宿泊代、食事代は
含まれません)
。
(2) 都道府県等のみが業務委託料兼受講料として負担する方法の他、都道府県等と受講者所属施
設との取り決めにより、受講者所属施設が受講料を自己負担する方法によることも可能です
ので、どちらのご負担となるかは、所管の都道府県等にお問い合わせいただきますようお願
いいたします。
(3) (2)に関わらず、受講料は受講者の決定日(受講者に決定通知が届いた日ではなく、本会に
て受講決定通知を作成した日。以下「受講決定日」という。
)に発生いたします。
決定後に辞退をした場合は、下記の通りキャンセル料をご請求いたします。なお、銀行振り
込みにかかる手数料等は都道府県等または受講者所属施設が負担することといたします。
キャンセル料:1 人あたり
¥5,000-
なお、受講料振込後の場合は、受講料からキャンセル料及び送金にかかる費用(振込手数料)
を差し引いた金額を返金します。
(4) 受講料の支払方法については、都道府県等が業務委託料として本会宛に直接お支払いいただ
く方法の他、受講料について受講者所属施設の負担を取り決めている都道府県等については、
都道府県等からの指示により、受講者所属施設が直接本会宛に受講料を送金してお支払いた
だく方法がございます。お支払方法についても、所管の都道府県等にお問い合わせいただき
ますようお願いいたします。
(5) 受講者の決定に伴い、業務委託料(受講者所属施設にとっては受講料)が発生いたしますの
で、本会から都道府県等宛に請求書をご送付いたします。都道府県等との取り決めにより、
受講料を負担される受講者所属施設におかれましては、都道府県等から送付された請求書に
基づき、受講料のお支払いを平成 25 年 6 月 14 日(金)までにお願いいたします。なお、銀
行振り込みにかかる手数料等は都道府県等又は都道府県等の指示により受講者所属施設が負
担することといたします。
8.
受講料以外の費用等
(1) テキストについて
(ア) 研修にはテキストが必要です。
4
テキスト名
価格
①
ユニットケア研修テキスト【最新版】
2,940円
②
ユニットケア実践Q&A【改定版】
2,100円
(イ) その他、参考教材も販売いたします。
参考テキスト名
価格
③
ユニットケアで暮らしをつくる
2,100円
④
ユニットケア導入までのチェックポイント
2,100円
130
⑤
認知症高齢者が安心できるケア環境づくり
2,730円
⑥
認知症ケア環境辞典
3,360円
※施設に上記テキストがある場合には、購入せずご持参いただいても構いません。
(2) 情報交換会の実施
○ 講義・演習の 1 日目に情報交換会を実施します。受講料とは別途に現地にて徴収させていた
だきます。なお、会費は会場により異なりますが概ね 5,000 円程度です。
(3) 研修中の昼食及び宿泊について
○ 受講者各自でご用意ください。
9.
受講決定日以後の諸手続
(1) 受講決定日以後の、受講者所属施設からの講義・演習及び実地研修の日程変更の希望につい
て
○ 一切取扱いいたしません。
(2) 受講決定日以後の、受講者所属施設からの受講者変更の希望について
○ やむを得ず受講者を変更する場合には、以下の手続きを行ってください。なお、受講者所属
施設において変更後新たに受講者となる者として申込された者(以下、「変更者」という。
)
が前述「2.受講対象者」と不整合があった場合及び以下の受講者変更手続きを研修受講開始
日の 10 日前までに完了しなかった場合、受講者の変更は認めません。なお、研修受講開始後
は受講者の変更は一切取扱いいたしません。
5
手続順序
①
手続内容
都道府県等への連絡及び
受講者の変更を希望する受講者所属施設は、
「ユニットケア研
FAX、郵送での変更手続の
修ホームページ上」
実施
(http://suishinkyo.net/unitcare/home.html)
「各種書類」内
にある「受講者変更申請書」にご記入の上、FAX 及び郵送で、
研修受講開始日の 10 日前までに本会担当者まで申請してく
ださい。
*記入方法は、別紙記入例②を参考にしてく
ださい。
②
本会から各都道府県等へ、 本会より都道府県等担当者宛に新たに受講者決定通知を送付
変更後の受講者決定通知
します。
を発出
※通知が届かない場合には本会にご連絡ください。
(3) 受講決定日以後の受講辞退について
○ やむを得ず受講を辞退する場合には、研修受講開始日の前日までに以下の手続きを行ってく
ださい。ただし、前述「7.受講料について(3)」に記載のとおりキャンセル料をご請求いた
します。
手続順序
①
手続内容
都道府県等への連絡及び
受講者の辞退を希望する受講者所属施設は、
「ユニットケア研
FAX、郵送での辞退手続の
修ホームページ上」
実施
(http://suishinkyo.net/unitcare/home.html)
「各種書類」内
にある「受講辞退申請書」に記入の上、FAX 及び郵送で本会
担当者まで申請してください。
*記入方法は、別紙記入例③を参考にしてく
ださい。
②
本会から各都道府県等へ、 本会より都道府県等担当者宛に FAX にて辞退者の通知をしま
辞退者を通知
す。
6
(4) 受講者の欠席・遅刻・早退について
○ 研修受講期間中に欠席・遅刻・早退があった場合は、研修を修了したと認められませんので
修了証書の発行はいたしません。また、その際の受講料の返金はいたしません。ただし、受
講者の責に帰さない、やむを得ない事情であると本会が判定した理由により、欠席・遅刻・
早退となった場合において、以下の手続がなされた場合はこの限りではありません。
(ア) 公共交通機関の遅延等による欠席、遅刻の場合
① 受講者所属施設は、理由書及び公共交通機関の発行する遅延等の証明書を都道府県等宛に提
出してください。
② 未受講の講義について、本会の指定する、課題の実施・提出、研修の受講等を行ってくださ
い。
(イ) その他の事情の場合
① 受講者所属施設は、理由書及び理由を証明する文書を都道府県等宛に提出してください。
② (ア)の②に同じ。
10.
修了証書
○ 研修を修了した受講者には、本会から修了証書が交付されます。修了証書は、都道府県等に
送付します。
11.
申込・問い合わせ先
〒226-0015
神奈川県横浜市緑区三保 171-1 特別養護老人ホーム「しょうじゅの里三保」内
一般社団法人 全国個室ユニット型施設推進協議会「ユニットケア研修」担当
TEL 045-921-0462/FAX 045-921-0472
7
別紙1
平成25年度 ユニットリーダー研修カリキュラム
テーマ
時間
開講式
9:00~9:30
ユニットケアの理念と意義
9:30~10:50
(80分)
認知症の理解と権利擁護
10:50~12:20
(90分)
1
日
目
高齢者の生活とその環境
形式
内容
挨拶・オリエンテーション
講義
ユニットケアとは、入居者一人一人の個性や生活のリズムに沿い、また、
他人との人間関係を築きながら日常生活を営めるように介護を行う手法
であり、こうしたユニットケアの理念と考え方を学び、利用者、職員及び家
族等にとってのユニットケア導入の意義を考える。
行政等
外部講師
(ユニットケア指導者養成研
修修了者等)
外部講師
ユニットケアの提供において、職員の精神的負担、密室性を鑑み「高齢
(ユニットケア指導者養成研
講義 者虐待」「認知症」の2項目に着目し、高齢者の権利擁護について改め
修修了者・実地研修施設の
て学ぶ。
施設長等)
高齢者の生活を支える環境やその整備における留意点(入居前の生活
の継続性等含む)について学ぶ。居住空間の種類と構成及びその機能に
13:20~16:50
ついて学ぶ。できるだけ家庭的な雰囲気や、心理的な安定が得られるな
講義
(180分)+休憩30分
じみの環境、快適な環境づくりについて学ぶ。※環境支援の指針として
PEAPを取り入れる。また、調査についてはキャプション評価法を用い
る。
ユニットケア導入の過程
17:00~18:00
(60分)
諸連絡
18:00~18:10
1日目の研修の振り返り質疑等
諸連絡
9:00~9:10
2日目の諸連絡
2
日 ユニットケアの具体的方法
目
指導者
全国個室ユニット型施設推
進協議会
講義
実地研修施設について、ユニットケアの導入から現在に至るまでの経緯
や運営上の工夫及び課題等、経時的な観点から学ぶ。
高齢者が自律的に生活できるようにサポートするためのポイントについて
9:10~19:00
講義 学ぶ。例えば、食事、入浴、コミュニケーションのとり方等生活の流れに
(440分)+休憩90分 演習 そって、場面ごとの事例を通して学ぶ。自施設における入居者の1日の生
活の流れを、事例と比較して、どうあるべきかを検討する。
諸連絡
19:00~19:10
2日目の研修の振り返り質疑等
諸連絡
9:00~9:10
3日目の諸連絡
外部講師
(ユニットケア指導者養成研
修修了者・実地研修施設の
施設長等)
外部講師
(ユニットケア指導者養成研
修修了者等)
全国個室ユニット型施設推
進協議会
全国個室ユニット型施設推
進協議会
外部講師
(ユニットケア指導者養成研
修修了者・実地研修施設の
施設長等)
全国個室ユニット型施設推
進協議会
全国個室ユニット型施設推
進協議会
ユニットケア導入に際して実施する具体的な取組について、自施設にお
けるユニットケアの導入に活用できるように実施計画を立案する。
情報の活用と職員のサポート及
び指導等
簡易に取り組める工夫事例及び、段階的に導入する方法等、自施設で取
り組める方策を検討する
9:10~16:10
演習
(360分)+休憩60分
受講者間で発表・意見交換する。
3
日
目
外部講師
(ユニットケア指導者養成研
修修了者・実地研修施設の
施設長等)
ユニット内や、各ユニット間の効率的な情報の伝達、職員間での情報の共
有や活用方法について学ぶ。
ユニットケア導入・運営計画演習
職員への指導やサポートについて学ぶ。自施設における職員研修プログ
ラムについて立案する。
研修まとめ
16:20~17:50
(90分)
閉講式
17:50~18:20
演習
外部講師
3日間の研修の最後に、「理解促進テスト」を実施し、ユニットケアに関す (ユニットケア指導者養成研
る理解促進を図る。
修修了者・実地研修施設の
施設長等)
挨拶
全国個室ユニット型施設推
進協議会
ユニットの運営上の留意点や工夫について理解し、自施設でどのように
ユニット施設を展開するか検討する。
① 入居者それぞれの時間の流れや生活の流れを体験してもらう。
実
地
研
修 施設における実地研修
5
日
間
② 入居者の1日の過ごし方とそれを支える職員の動きを体験しても
らう。
5日間
実習
③ スケジュールのない施設のケアを体験してもらう。
④ ユニットにおける起床・食事・排泄、身だしなみ・入浴・就寝(出来
る所は夜間の様子)を体験してもらう。
⑤ 申し送りや記録、合同カンファレンスやミーティング等の情報伝達
や情報の共有方策を知る。
⑥ 施設内の研修体制やプログラム、職員間のサポート方法を知る。
実地研修施設の職員
平成25年度ユニットリーダー研修日程表(実地研修施設及び定員一覧)
開催回 ブロック名
第1期
関
東
・
東
海
ブ
ロ
ッ
ク
①
講義会場及び日程
日程
会場
東京
6/17
~
6/19
水戸
6/17
~
6/19
施設の
定員 定員
74名
8名
実地研修
施設名
山水苑
14名 セ・シボンかしま
14名 明尽苑
6名
ニューバード
22名 しょうじゅの里三保
10名 みくらの里
中
国
・
九
州
・
沖
縄
ブ
ロ
ッ
ク
①
福岡
6/19
~
6/21
81名
20名 梅光園
15名 玄海園
15名 プレジールの丘
6名
のぞみの杜
20名 望洋の郷
5名
北
海
道
ブ
ロ
ッ
ク
②
札幌
6/24
~
6/26
※会場:かでる27
42名
別紙2
東雲の丘
10名 青葉のまち
32名 幸豊ハイツ
実習回
期日
定員
7-2
7月8日~7月12日
4名
7-4
7月22日~7月26日
4名
7-2
7月8日~7月12日
3名
7-4
7月22日~7月26日
3名
8-2
8月12日~8月16日
4名
8-4
8月26日~8月30日
4名
7-3
7月15日~7月19日
4名
8-1
8月5日~8月9日
5名
8-3
8月19日~8月23日
5名
7-2
7月8日~7月12日
3名
7-4
7月22日~7月26日
3名
7-1
7月1日~7月5日
2名
7-2
7月8日~7月12日
2名
7-3
7月15日~7月19日
3名
7-4
7月22日~7月26日
3名
8-1
8月5日~8月9日
3名
8-2
8月12日~8月16日
3名
8-3
8月19日~8月23日
3名
8-4
8月26日~8月30日
3名
7-4
7月22日~7月26日
5名
8-3
8月19日~8月23日
5名
7-1
7月1日~7月5日
5名
7-2
7月8日~7月12日
5名
7-4
7月22日~7月26日
5名
8-1
8月5日~8月9日
5名
7-1
7月1日~7月5日
5名
7-2
7月8日~7月12日
5名
8-4
8月26日~8月30日
5名
7-2
7月8日~7月12日
5名
8-1
8月5日~8月9日
5名
8-4
8月26日~8月30日
5名
7-4
7月22日~7月26日
3名
8-2
8月12日~8月16日
3名
7-3
7月15日~7月19日
5名
7-4
7月22日~7月26日
5名
7-5
7月29日~8月2日
5名
8-1
8月5日~8月9日
5名
8-2
8月12日~8月16日
5名
7-3
7月15日~7月19日
5名
7-4
7月22日~7月26日
5名
7-2
7月8日~7月12日
4名
7-3
7月15日~7月19日
4名
7-4
7月22日~7月26日
4名
7-5
7月29日~8月2日
4名
8-1
8月5日~8月9日
4名
8-2
8月12日~8月16日
4名
8-3
8月19日~8月23日
4名
8-4
8月26日~8月30日
4名
平成25年度ユニットリーダー研修日程表(実地研修施設及び定員一覧)
開催回 ブロック名
第2期
関
東
ブ
ロ
ッ
ク
②
講義会場及び日程
日程
会場
東京
8/19
~
8/21
施設の
定員 定員
36名
東
海
ブ
ロ
ッ
ク
②
施設名
13名 明尽苑
静岡
8/19
~
8/21
30名
福岡
8/21
~
8/23
54名
ニューバード
24名 しょうじゅの里三保
5名
中
国
・
九
州
・
沖
縄
ブ
ロ
ッ
ク
②
実地研修
16名 山水苑
8名
みくらの里
15名 梅光園
8/26
~
8/28
48名
期日
定員
9-2
9月9日~9月13日
4名
9-4
9月23日~9月27日
4名
10-1
10月7日~10月11日
4名
10-3
10月21日~10月25日
4名
9-2
9月9日~9月13日
5名
9-4
9月23日~9月27日
5名
10-4
10月28日~11月1日
3名
10-3
10月21日~10月25日
4名
10-4
10月28日~11月1日
4名
9-1
9月2日~9月6日
3名
9-2
9月9日~9月13日
3名
9-3
9月16日~9月20日
3名
9-4
9月23日~9月27日
3名
10-1
10月7日~10月11日
3名
10-2
10月14日~10月18日
3名
10-3
10月21日~10月25日
3名
10-4
10月28日~11月1日
3名
9-2
9月9日~9月13日
5名
10-1
10月7日~10月11日
5名
10-3
10月21日~10月25日
5名
10-4
10月28日~11月1日
5名
9-1
9月2日~9月6日
5名
15名 プレジールの丘
9-3
9月17日~9月21日
5名
10-1
10月7日~10月11日
5名
10-4
10月28日~11月1日
5名
9-1
9月2日~9月6日
3名
9-3
9月17日~9月21日
3名
10-2
10月15日~10月19日
3名
9名
函館市
実習回
玄海園
5名
のぞみの杜
10名 東雲の丘
北
海
道
ブ
ロ
ッ
ク
③
別紙2
20名 青葉のまち
※会場:函館市内予定
28名 幸豊ハイツ
9-2
9月9日~9月13日
5名
10-1
10月7日~10月11日
5名
9-3
9月16日~9月20日
5名
9-4
9月23日~9月27日
5名
9-5
9月30日~10月4日
5名
10-1
10月7日~10月11日
5名
9-2
9月9日~9月13日
4名
9-4
9月23日~9月27日
4名
9-5
9月30日~10月4日
4名
10-1
10月7日~10月11日
4名
10-2
10月14日~10月18日
4名
10-3
10月21日~10月25日
4名
10-4
10月28日~11月1日
4名
実施主体の長 殿
写真貼付け
全国個室ユニット型施設推進協議会会長 殿
(4cm×3cm)
※写真の裏に施
平成 25 年度ユニットケア研修 ユニットリーダー研修
受講申込書
設名と氏名を記
入して下さい。
※別紙の募集要項をよくお読みになり、施設の TEL/FAX は必ずご記入ください。
フリガナ
性別
男
年
生年月日(年号)
氏名
・
女
月
日(
歳)
施設内申込順位
フリガナ
申込者住所
フリガナ
事業所番号
法人名/団体名
TEL
フリガナ
FAX
施設名
E-Mail
フリガナ
施設住所
ユニットケア実施日
人員配置
:
ユニット数
ユニットケア施設管理者研修修了者
名
受講中(決定者含)
名
内退職予定者
名
ユニットリーダー研修修了者
名
受講中(決定者含)
名
内退職予定者
名
1.ユニットリーダー
申込者役職
2.ユニットリーダー就任予定
主な学歴
3.その他(
)
高齢者介護に関する主な職歴
1.
1.
(
年)
2.
2.
(
年)
3.
3.
(
年)
主な資格
受講希望回
1.
希望
2.
1.
第
期
-
3.
2.
第
期
-
4.
3.
第
期
-
5.
4.
第
期
-
6.
開催回
ブロック名
その他
7.
施設名
実習回
上記施設以外でも受講を希望する
する
・
しない
上記ブロック以外でも受講を希望する
する
・
しない
上記の通りユニットリーダー研修に申し込みます。
平成
年
月
日
法 人 名 /団 体 名
施
設
役
名
職
施設代表者氏名
印
申 込 者 氏
印
名
受講希望回の記入方法について
【記入例】
希望
開催回
ブロック名
施設名
実習回
1.
第
1期
関東①
山水苑
7-2
2.
第
1期
関東①
山水苑
7-4
3.
第
1期
関東①
山水苑
7-2
4.
第
1期
関東①
セ・シボンかしま
7-2
上記施設以外でも受講を希望する
する
・
しない
上記ブロック以外でも受講を希望する
する
・
しない
その他
① 希望:1.~4.の順番で希望を記入してください。
② 開催回:日程表の一番左に書いてある「期」を記入してください。
③ ブロック名:受講したいブロックを記入してください。以下のように省略も可。後ろの数字「①」は
省略しないでください。「中国・九州・沖縄ブロック③-2」は「九州③-2」となります。
「関東・東海ブロック①」→「関東①」
「中国・九州・沖縄ブロック①」→「九州①」
「北海道ブロック①」→「北海道①」
④ 施設名:実地研修を希望する施設名を記入してください。
座学希望ブロックを超えての施設希望も可能です。
⑤ 実習回:実地研修を希望する回を記入してください。
⑥ その他:希望する施設があり、同一ブロック内で、他の施設でも受講可能な場合は、
「上記施設以外で
も受講を希望する」の「する」に○を
また、ブロックを超えても受講可能な場合は、「上記ブロック以外でも受講を希望する」の
「する」に○を付けてください。
写真貼付け
記入例①
実施主体の長 殿
(4cm×3cm)
全国個室ユニット型施設推進協議会会長 殿
※写設名と氏名
平成 25 年度ユニットケア研修 ユニットリーダー研修
受講申込書
を記真の裏に施
入して下さい。
※別紙の募集要項をよくお読みになり、施設の TEL/FAX は必ずご記入ください。
フリガナ
スイシン タロウ
氏名
推進 太郎
性別
男
・ 女
1983年 4月 1日(30歳)
生年月日(年号)
施設内申込順位
1
フリガナ
カナガワケンヨコハマシミドリクミホ
申込者住所
神奈川県横浜市緑区三保100
フリガナ
シャカイフクシホウジン スイシンカイ
事業所番号
12345678
法人名/団体名
社会福祉法人 推進会
TEL
012-345-6789
フリガナ
トクベツヨウゴロウジンホーム ミホノサト
FAX
012-345-6790
施設名
特別養護老人ホーム 三保の郷
E-Mail
[email protected]××××.or.jp
フリガナ
カナガワケンヨコハマシミドリクミホ
施設住所
神奈川県横浜市緑区三保1-2-3
平成 19 年 4 月 1 日
ユニットケア実施日
人員配置
1.8:1
ユニット数
10
ユニットケア施設管理者研修修了者
1名
受講中(決定者含)
0名
内退職予定者
0名
ユニットリーダー研修修了者
5名
受講中(決定者含)
0名
内退職予定者
1名
1.ユニットリーダー
申込者役職
2.ユニットリーダー就任予定
主な学歴
3.その他(
)
高齢者介護に関する主な職歴
1.横浜医療福祉専門学校卒業
1.特別養護老人ホーム 三保の郷
( 10年)
2.
2.
(
年)
3.
3.
(
年)
主な資格
受講希望回
1.介護福祉士
希望
開催回
ブロック名
施設名
実習回
2.社会福祉主事
1.
第1期
関東①
しょうじゅの里三保
7-1
3.介護支援専門員
2.
第1期
関東①
ニューバード
7-2
4.認知症ケア専門士
3.
第1期
関東①
明尽苑
7-3
5.
4.
第1期
関東①
みくらの里
7-4
6.
その他
7.
上記施設以外でも受講を希望する
する
・
しない
上記ブロック以外でも受講を希望する
する
・
しない
上記の通りユニットリーダー研修に申し込みます。
平成25年 4月 1日
法 人 名 /団 体 名
社会福祉法人 推進会
施
名
特別養護老人ホーム 三保の郷
職
施設長
設
役
施設代表者氏名
推進 一郎
申 込 者 氏
推進 太郎
名
施 三
設 保
長 の
印印郷
推
印
進
記入例②
全国個室ユニット型施設推進協議会会長 殿
平成 25 年度ユニットケア研修
ユニットリーダー研修
受講者変更申請書
現在の受講者
フリガナ
スイシン タロウ
氏名
推進 太郎
フリガナ
性別
男
生年月日(年号)
・ 女
1983年 4月 1日(30歳)
受講者番号
25リ13001
シャカイフクシホウジン スイシンカイ
事業所番号
1234567
法人名/団体名
社会福祉法人 推進会
TEL
012-345-6789
フリガナ
トクベツヨウゴロウジンホーム ミホノサト
FAX
012-345-6790
施設名
特別養護老人ホーム 三保の郷
E-Mail
[email protected]×××××.or.jp
フリガナ
カナガワケンヨコハマシミドリクミホ
施設住所
神奈川県横浜市緑区三保1-2-3
変更事由
体調不良による長期療養のため
写真貼付け
新しい申込者
(4cm×3cm)
フリガナ
スイシン ハナコ
氏名
推進 花子
性別
男
生年月日(年号)
※写真の裏に施
設名と氏名を記
・ 女
入して下さい。
1980年 4月15日(33歳)
フリガナ
カナガワケンヨコハマシコウホククアオバ
申込者住所
神奈川県横浜市港北区青葉1-3-2
申込者役職
1.ユニットリーダー
2.ユニットリーダー就任予定
主な資格
3.その他(
)
高齢者介護に関する主な職歴
1.介護福祉士
1.特別養護老人ホーム みどり
(
5年)
2.社会福祉士
2.特別養護老人ホーム 三保の郷
(
6年)
3.
3.
(
年)
4.
主な学歴
5.
1.○○医療福祉大学卒業
6.
2.
7.
3.
上記の通りユニットリーダー研修の変更を申し込みます。
平成25年 5月 1日
法 人 名 /団 体 名
社会福祉法人 推進会
施
名
特別養護老人ホーム 三保の郷
職
施設長
設
役
施設代表者氏名
申 込 者 氏
推進 一郎
名 推進 花子
施 三
設 保
長 の
印印郷
推
印
進
記入例③
全国個室ユニット型施設推進協議会会長
殿
平成 25 年度ユニットケア研修
ユニットリーダー研修
受講辞退申請書
下記のとおり、ユニットケア研修を辞退いたします。
辞退する受講者
25リ130001
研修区分
ユニットリーダー研修
受講者番号
フリガナ
スイシン ハナコ
性別
氏名
推進 花子
生年月日(年号)
フリガナ
シャカイフクシホウジン スイシンカイ
事業所番号
1234567
法人名/団体名
社会福祉法人 推進会
TEL
012-345-6789
フリガナ
トクベツヨウゴロウジンホーム ミホノサト
FAX
012-345-6790
施設名
特別養護老人ホーム 三保の郷
E-Mail
[email protected]××××.or.jp
男
1980年 4月15日(33歳)
フリガナ
カナガワケンヨコハマシミドリクミホ
施設住所
神奈川県横浜市緑区三保1-2-3
辞退事由
退職により辞退いたします。
平成25年
6月
・ 女
1日
法 人 名 /団 体 名
社会福祉法人
施
名
特別養護老人ホーム 三保の郷
職
施設長
設
推進会
施設代表者氏名
推進 一郎
施 三
設 保
長印 の
印 郷
申 込 者 氏 名
推進 花子
印
推
役
進