質評価としての同僚評価 - 日本医科大学

J Nippon Med Sch 2004; 71(6)
371
―綜 説―
質評価としての同僚評価
―外傷の救急医療の質の研究委員会 EMSQ の方法―
高柳 和江
日本医科大学医療管理学教室,EMSQ 研究会
Peer Review Method for Quality Evaluation
―Methodology of Emergency Medicine Study Group for Quality about Trauma Management―
Kazue Takayanagi
Health Services Administration, The Emergency Medicine Study Group for Quality
Abstract
Education, resident training, guidelines, and evaluation are necessary to improve health
care quality. Changing the resident system, re-organizing medical associations and EvidencedBased Medicine(EBM)are becoming popular, and clinical practice using guidelines has been
stressed in recent years in Japan. However, clinical evaluation is generally not so popular,
except within internal conferences, and during short discussions at medical societies, although
evaluation of the hospital services is on going by the Japanese Council for Quality Health Care
(JCQHC)
. In contrast, the Joint Commission on Healthcare Accreditation Organization
(JCAHO)is generally used for evaluation of hospitals in the US.
The TRISS(Trauma and Injury Severity Score)method has offered a standardized
approach to the evaluation of the outcome of trauma care. All trauma cases admitted to
emergency centers in Japan were reviewed using the TRISS methodology in 2001 to assess
preventable trauma death(PTD). There are big discrepancies regarding PTD among hospitals.
The Emergency Medicine Study Group for Quality(EMSQ)
, organized by 14 emergency
centers in the Kanto area, has developed a peer review(PR)system using explicit standards
together with the TRISS methodology, in order to promote accuracy in the evaluation of PTD.
Definitions of trauma, PTD, and a set of standards consisting of 20 items for determining PTD,
were proposed. The optimal quality level of medical care for the patients was the criterion
against which decisions regarding PTD were made. All death cases whose probability of
survival(Ps)value exceeded 50% were reviewed using a PR method based on explicit
standards.
The PR process found that only 11.2% of all deaths were preventable, although 25.3%
were considered preventable by the TRISS method. The PR process, using explicit standards,
provided an excellent method of evaluation of PTD. The PR process also serves an educational
purpose in improving the quality of care in emergency trauma cases. PR, by applying uniform
standards at the optimal level of quality for the patients, offers not only more precise
assessment, but also a means of case identification for quality assurance review on a local
basis.
Correspondence to Kazue Takayanagi, Department of Health Care Administration Nippon Medical School, 1―1―5
Sendagi, Bunkyo-ku, Tokyo 113―8602, Japan
E-mail: taka-y@nms.ac.jp
Journal Website(http: !
!
www.nms.ac.jp!
jnms!
)
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Outcome reviews will offer the opportunity to assess comparability with national
standards and norms. Trauma registry and evaluation are recommended for all emergency
centers in Japan. These evaluation processes may be useful for systematic improvement of the
emergency medical field.
(J Nippon Med Sch 2004; 71: 371―378)
Key words: healthcare quality, peer review, trauma, TRISS, probability of survival
には各領域の認定機構の連合した米国専門医認定機構
はじめに
(American Board of Medical Specialities)と医師会
との合同委員会(Liaison Committee for Speciality
高い質の医学の提供には,適切な施設で適切な人材
Boards)がかかわっている.また,専門医になって
が標準的で最先端の医療を行い,さらに,適切な医療
も,学会員になるためには人物評価などの一定の資格
が確実におこなわれていることの評価が求められる.
が必要であるとする学会もある.
日本では,国が質の確保に努力している.人材につい
診療の質の評価の原則
ては,大学教育は文部科学省管轄であるが卒後は厚生
労働省が新医師臨床研修制度と専門医広告規制の緩和
をきめ,各学会が専門医認定制にむけて,専門医制度
評価法を考えるときに考慮すべき点には,妥当性,
の再構築を始めている1.学会が専門医を認定するこ
信頼性,学習者の学習態度に与える影響,公平性,客
ととなったため,専門医認定制協議会から名称変更し
観性,実施運営の容易性,透明性がある2.診療の質
た有限責任中間法人日本専門医認定制度機構が,各専
では,構造,設備,人員配置などその医療機関の持つ
門医制度の調整や品質管理をすることになった.医療
基本的な能力をあらわす構造(ストラクチャー)
,行
施設の適切性については,特定機能病院,地域中核病
われている医療行為の過程における適切性を見る過程
院,急性期型病院,療養型病院,救命救急センターな
(プロセス)
,および医療行為によって引き起こされる
どの機能区分がなされている.専門施設については,
最終的な結果である結果(アウトカム)に分けて考え
各学会によって専門医認定施設として認定されてい
られている.米国では合同医療施設評価委員会(Joint
る.診療内容は保険診療に沿った大枠があったが,最
Commission
近は厚生省主導で診断治療についてガイドラインを作
Organization,JCAHO)という非営利の機関による
っている.また個々の学会で出しているものがふえて
全国の病院の評価が行われている.この JCAHO はク
きた.このガイドラインには EBM に基づいているこ
リニカルインディケーターとよばれる質の指標になる
とが原則である.証拠に基づく医療(Evidenced Based
一定の項目を策定した.この項目は,診療の結果を数
Medicine,以後 EBM と約す)では,無作為抽出のコ
値化する試みである.クリニカルインディケーターに
ントロールスタディが信頼性の最も高い研究であると
は,狭心症で救急室にはいってから心臓カテーテル室
されるが,一般に救急医療は,コントロールをとるこ
にはいるまでの door to door 時間や,新生児の生下
とが難しい分野で,EBM 手法の適用は困難である.
時体重と生存率の関係など,EBM に基づいた指標が
しかし十分な数の症例の評価を行えば実証的に認知さ
用いられる.最終結果に結びつく診療内容の中間結果
れ適切な医療ができる.
という指標である.この数値によって各病院の診療結
on
Healthcare
of
Accreditation
米国では医師会が医師免許の 5 年毎の更新制,レジ
果を比較分析できる3.各病院毎に患者の重症度を勘
デント制度に基づく基本トレーニング,客観的で厳格
案してベストプラクティスであると考えられる数値が
な基準に基づく専門医制をシステムとして作り良質で
ベンチマーキングとして定められ,その値との比較が
一定レベルの医師の育成のために機能している.標準
公表されている.また独自の評価で病院に数値の公表
的な医療内容として,学会が最良の医療が施されるよ
を求め,それを病院選択の指標としてインターネット
う EBM に基づいたガイドラインをつくっており,研
で公表しているネットもある4.
修医はこのガイドラインに沿った医療行為を行う.所
厚生労働省健康局では医療活動を評価し質の改善に
定の研修をこなし診療科別専門医認定機構(Speciality
役立てるために数値目標を臨床評価指標としてあげ
Board)の試験を受け,専門医になる.この認定機構
た.ストラクチャーは診療報酬上の施設基準の充足
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度,MRI など診断装置の導入状況,医師・看護師な
年度厚生科学特別研究の全国の救命救急センターにお
どの配置数などがあり,プロセスでは喘息治療プロト
ける重傷外傷患者への対応の実態調査が行われた15.
コールの準拠率や院内感染予防プログラムの実施状
全国の救急救命センターに,2000 年 1 月から 12 月ま
況,およびアウトカムでは中心静脈ライン使用者の敗
での 1 年間の外傷死亡症例をアンケート調査し 158 施
血症発症率,転倒・転落事故の発生率などが具体的に
設中 120 施設(76% 回答率)で,病院到着時心肺停
5
上げられている .
止例(cardio pulmonary arrest on arrival,CPAOA
外傷死亡では,医療行為そのものだけでなく,医療
と略す)を除く死亡症例数は 1,757 例であった.これ
に至る前のケア,搬送,
医療施設内のシステムの問題,
らの死亡症例について,予測生存率が 0.5 以上,即ち
輸血供給などサポートシステムなどのプロセスが複雑
50% 以上の確率で助かる可能性があったにも関わら
に絡み合った結果である.同僚評価 peer review(以
ず,結 果 的 に 死 亡 し た 予 測 外 死 亡 症 例 は 853 例
後 PR と略す)を用いると Medical Science としての
(52.5%)であった.これらの予測外死亡症例のうち,
医学医療の結果(アウトカム)の評価である死亡が予
実際には救命する事が極めて困難な,グラスゴーコー
測外死亡(Preventable Death)か否かだけでなく,
マスケール(Glasgow coma scale,GCS)5 以下の重
その結果に至る経過(プロセス)を評価することがで
症頭部外傷と年齢 80 歳以上の高齢者を除いた症例は
きる.
633 例(外傷死亡例の 39%)で,これを修正予測外死
医療のアウトカムは Survival とされることが多い
亡症例とした.この修正予測外死亡症例の割合を施設
が,救急医療のアウトカムを,意識のある生存とする
別比率で比較すると,65% 以上から 20% 未満に分散
か,植物状態でもよいとするかについてはこれからの
し,診療成績に関して大きな施設間格差のあることが
議論が必要であろう.「この医療をすることによって
明らかになった15.
患者が感謝するかという」無益性(Futility)の概念
が 1990 年頃から議論されるようになり,それを判断
診療内容評価法の比較
6―8
する臨床倫理が発表された .南フロリダでは,医療
の無益性のガイドラインまで出ている9.日本でも無
一般に,質の評価の方法には自己評価,同僚評価,
および第三者評価がある.診療内容の評価は PR で専
益性について,国民的議論が必要であろう.
門家同士がお互いの研究・意見・主張などをお互いに
外傷アウトカム評価としての TRISS 法
評価し合う形で自主的な努力で行われるのがもっとも
適切であると考えられる.医療の評価については,日
外傷重症度を決定するための世界的な標準である
本医療評価機構による医療サービス評価の PR はなさ
Injury Severity Score(ISS)をもとに外傷のアウト
れているが,診療内容についての評価の外部評価はな
カ ム を 評 価 す る 基 準 と し て Trauma
Injury
されておらず,ようやく医療事故の多発により,医療
Score(以下 TRISS と略す)がある.これ
事故事例について医療事故調査委員会という形で同僚
Severity
and
は,解剖学的重症度,生理学的重症度,年齢,及び外
評価をする試みが出されてきた16,17.
傷の重傷度から予測救命率 Probability of survival(以
米国では JCAHO の評価を受けない施設は,保険会
下 Ps と略す)を計算し,Ps が 0.5 以上(つまり,50%
社も政府管掌保険も保険医療をみとめない.米国の 9
以上)にもかかわらず死亡した例を予測外死亡症例
割の病院はこの調査を受け 8 割が認定をうけ,結果の
Preventable Trauma Death(以下 PTD と略す)と
ランキングが発表されている.政府や保険者が国民や
いい,外傷患者に適切に医療提供が行われ,救命した
患者に代わって医療機関の医療の質を評価していると
10
かのひとつの指標とされている .この TRISS 法の感
いえる.JCAHO は医療提供者が医療提供者を評価す
度,特異度,および予測的中度は十分に高く,外傷医
るという PR だけでなく,文字どおり医療提供者以外
療結果を評価する基準として用いられている11,12.欧
の第三者による評価をはじめた.その調査結果を公表
米では,TRISS 法に基づいた PTD だけで,外傷治療
し患者が医療機関を選択できるようにしている.いず
の外部評価を行ってきた.こうした評価を行うこと
れも質の評価が患者による医療機関の選択基準になっ
で,PTD の割合は,1960 年代後半には 25.6%∼51.5%
ているとともに,必要な政策やシステムの改善に役立
であったものが,1980 年後半には 0.9%∼20.7% まで
っている.しかしながら,第三者では医療システムな
大幅に改善した
13,14
.
日本でも,TRISS をスクリーニングとして平成 13
どの評価ができても,診療の質の評価は難しい.適切
な専門医が,ガイドラインを遵守した医療を行ってい
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るかをかいまみることはできても,その診療内容が本
当に適切であったかは,同僚評価に勝るものはない.
病院外の PR
PR では,EBM に基づくガイドラインや評価表と
いう外的基準と,外的基準で決めきれない行為を経験
Shanti は 1 万余例の PR を行い,TRISS よりも PR
とか洞察という参加者の内的基準によって適切性を議
のほうが,PTD が高くなるとして PR の感度が高い
論し評価する.診療の質の評価では,診断や治療のガ
ことを報告した13.欧米の救急外来では CPAOA が多
イドラインに準拠しているかが外的基準による PR に
くないことからもともとの TRISS の PTD が低い傾
なる.医療の質の評価と範囲を広げると,検査や医療
向にある19.研究会や学会も一種の PR であるが,開
システムなどの周辺の医療サービスの質も含まれる.
示されている情報が限られ,討議時間が短いことや一
その医療サービスをふくめてどの医療水準を最適と規
次情報がないなどの制約で十分な討議が出来難い.大
定するのかという定義づけも必要である.
学教授などの権威者と経験の浅い若い医師の同席討論
個々の現場でできうる最高の医療のレベルはその施
は,一般に自由に議論できにくい風潮がある.TRISS
設の最適水準であり,現時点での医療の最高水準では
法の計算だけでなく,感受性の高い PR を行うと PTD
ない.一方,患者は最高の施設で行われる最高の医療
が減少する可能性はある.
を期待しており,それが患者にとっての最適水準であ
1994 年に首都圏の 2 次,3 次の 14 施設の救命救急
る.この患者にとっての最適水準を元に議論すれば,
セ ン タ ー で 救 急 医 療 の 質 研 究 会(Emergency
客観性,普遍性が保たれやすい.
Medicine Study Group for Quality,EMSQ:と略す)
を構築された.EMSQ では参加施設での全外傷の死
病院内の診療の質の PR
亡例を TRISS でスクリーニングした後,多施設合同
で PR を行い,診療プロセス内容や PTD を評価する
医局内のカンファレンス討議では,医師の序列,時
ものである19,20.第一線の現場で働く日本救急医学会
間の制約があり,またその医局で標準的な治療法とし
の指導医認定を受けている医師,日本脳外科学会認定
て確立された方法に従っているかで進めていることが
医および医療管理学専門の医師ひとりの計 5 名により
多く,視点が同じ方向になりやすく純粋な PR とは言
フォーカスグループが構築され以下の決定がなされ
い難い.大学教授などの権威者と経験の浅い若い医師
た.解剖学的外傷が生存可能で入院時の状態が安定し
の同席討論は,一般に自由に議論できにくい風潮があ
ているが医療システムの不備を含め最適の医療を受け
る.専門医とガイドラインで一定の質が保証されてい
られずに死亡したものを PTD,解剖学的に重症であ
る米国では,診療の質の内部管理は PR による診療録
るが最適のケアを受けたら生存可能であるものを
のレビューと死亡統計・死亡例検討会のふたつでおこ
PPTD(Potentially Preventable Trauma Death)
,お
なわれている17.PR 委員会は,通常 10% ほどのカル
よび解剖学的外傷が重症で最適なケアを受けても生存
テに関してミスや削除された箇所がないか確認し,医
可能性がないものや適切な管理が行われたが死亡した
療ミスや好ましくない結果が確認された場合は特別な
ものを NPTD(Non-Preventable Trauma Death)と
調査を受ける.委員会による調査結果は医師や主任に
定義する.80 歳以上,外傷の重傷度のスコアである
直接報告され,すべてのレベルの医療者に知らされ
Injury Sevirity Score(ISS)が 16 以上のもの,慢性
る.死亡統計・死亡例検討会はカンファランスの形で
疾患で死亡したもの,および GCS が 5 以下のものは
他職種を交えて行われ,PR が行われる.診断や治療
統計的にも生存可能性が低いとして PR から除外され
において最善の医療がほどこされるように行われてい
る.Fig. 1 で示したダイアグラムに沿って,PR の場
る.オーストラリアでは診療内容の質の評価として,
にかけられる症例が選択された.TRISS の計算には
患者の退院記録を一定の基準に則って,訓練された看
病院到着時の意識状態,呼吸数,収縮期血圧から導か
護師のレビューで抽出した中からさらに何らかの問題
れる生理学的重症度 RTS(Revised Trauma Score)
があると思われるものに関して医師らが PR を行なう
の完全なデータが必要である.搬入時にすでに気管内
という,2 段階形式の PR というプロセスをとってい
挿管をして調節呼吸になっていると,RTS が算出で
18
る病院もある .いずれも内部での PR で外部の PR
き ず,Ps は 算 出 で き な い.米 国 で は TRISS
Like
ではない.
Method を用いて収縮期血圧で代用することも行なわ
れている21,22.また,救急センター到着時点での Ps が
基準なので,事故直後全身状態が良くても,発見が遅
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Fig. 1 Ps Values and the Outcome in Trauma by TRISS methodology by Peer Review
Out of total trauma admission cases, 189 death cases with Ps exceeding 0.5 were found as preventable
trauma death according to the TRISS methodology and 84 cases were found as preventable trauma
death according to the peer review.
Ps: Probability of survival
TRISS: Trauma and Injury Severity Socore
CPAOA: cardio pulmonary arrest on arrival
PTD: Preventable Trauma Death
GCS: Glasgow coma scale
ISS: Injury severity score
NPTD: Non-Preventable Trauma Death
PR: Peer Review
れたりプレホスピタルケアが不適切だとは Ps が低く
データでは判定が困難で,診療録や画像の一次情報が
なり,PR の俎上にのらない.PR での議論に当たっ
不十分で外来で死亡して解剖が行われていないなどの
て問題発生場所をプレホスピタルケア,初療,手術,
特殊例では後顧的検討だけでは判定不能である.評価
ICU ケア,病棟に分類し,死亡原因を各場所に特有
の内容妥当性を高めるために,できるだけ具体的に客
なもの 20 にした基準を作成した(Table 1)
.これは
観情報を出して,基準を厳密に決めておくと参加者が
20
診療内容や医療システムの改善に役立てられる .
意思決定を公平に行いやすい.討論では,言葉の定義
PR は EMSQ のメンバーで行ったが,「医療経過と
づけも重要である.「蘇生処置をした」では,何をし
結果を情報開示をして医療プロセスの質の向上を図る
て何をしなかったかが不明で,受け取り手により解釈
自助努力」という目的意識の統一化を図る必要があ
が異なる.客観的に正確に話すことで適切な討議が可
る.PR は学会などに比べて少人数で話しやすい雰囲
能になる.PR は,収集された情報だけでなく,評価
気をもたらすが,参加者の施設や医師の専門性の偏り
者が忌憚のない洞察をすることによって核心を突いた
をなくす必要があり,一定数の出席者の確保が必要で
よい論議を行なうことができる.
ある.医療管理学専門医師は議論に入らずに,中立の
PR の教育効果は高く,経験則や現場における優先
司会に徹した.司会が中立であることは公平で人間関
順位の考え方,他施設の治療方法が学べ,PR で患者
係へ影響させない配慮のためによい.
を診療するどの phase に問題があったかがよく分か
診療記録や画像などの一次診療情報と,現場での追
る.現場で PTD や PR を意識して加療にあたること
認記憶,同僚の力量の推測情報,また医学的文献情報
は,自然にすべてのデータを確実に入手し,論理立て
を PR の情報として使用したが不十分で詳細不明な
て医療行為を行なうことにつながる.医療のシステム
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Table 1 The Phases and the Causes of Problems
Phase
Pre-hospital phase
Resuscitative phase
Operative phase
ICU phase
Ward phase sub acute stage
Code
HO
PD
SY
EM
IN
DX
DE
SU
SH
TE
DO
OP
TA
IO
MI
SH
RE
IF
IC
DE
DX
TE
Cause
Hospital selection
Previous Doctor
Emergency System
EMT procedure
In-hospital system
Delayed diagnosis
Decision Make
Surgical Intervention
Shock Treatment
Procedure Technique
Doctor’s Policy
Operative Technique
TAE technique
Intra-operative care
Missed Injury
Shock Treatment
Respiratory Care
Infection Protection
ICP Control
Decision Make
Delayed Diagnosis
Procedure Technique
(EMSQ)
The causes of problems were clarified according to the phases.
EMT(Emergency medical technician)
TAE(Transcatheter Arterial Embolization)
ICU(Intensive Care Unit)
ICP(Intracranial pressure)
や病院としての理念そのものに問題があることもわか
19
ってくる .
決定方法は,多数決である.経験豊富な指導医の判
多施設の専門医が集う PR で治療技術的問題だけでな
く,医療システムの不備が問題点としてあげられれ
ば,医療政策や医療システムの改善にもつながる.
定を初めに聞き,これを参考にしてより経験の浅い救
EMSQ の PR 法は評価法としても教育法としても有
急医が決定できる変則デルファイ方式がのぞましい.
益であり,この結果,高齢者の外傷,脳外傷,予期せ
経験豊富な医師が一人でも多数意見と異なるときは,
ぬ生存 unexpected survival など,多くの知見が得ら
もう一度討議を重ねる方法をとることができる.判定
れ,順次発表されている23―29.同僚評価を同じレベル
困難例に以下のものがあった.! CPAOA で蘇生を
で行なうことが全国的に広まれば,日本全国の医療の
せずに死亡"手術室待機中死亡#血液センターからの
質を再現性のある方法で評価していることになる.こ
血液搬送のおくれによる失血死$解剖を行なわず死因
うした努力のおかげで,学会でも PTD 討議と情報開
が特定できない%自傷後救命したが病棟に移動直後に
示の重要性が最近になって取り上げられ始めた23,24.
飛び降り自殺&受傷後長期に入院し他の疾患で死亡な
しかし,評価には患者にとっての最適水準,その地域
どであった.PR 中に全ての例で,今後同じ例が起き
や病院の医療体制を加味した最適水準,生存の有無を
ても同じ決定が出来るように判定基準として位置づけ
問う最低水準があり,水準が確定されていないと比較
た.判定の客観性,再現性の困難例について判定基準
が出来ずに再現性が低くなる可能性がある.今後は全
を定めておくべきである.
国的に一致した定義と基準及びレベルを用いることが
PR はコントロールスタディが難しい臨床症例でも
より適切な医療行為を議論でき,PR という自助努力
で医療のプロセスの質を高めることができる.とくに
望ましい.
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総病院,日本医科大学付属多摩永山病院,日本医科大学医
おわりに
高い質の診療を提供するには,救急外傷のストラク
チャー,診療内容のプロセス,アウトカム,さらにそ
れぞれの評価が必要である.PR をした EMSQ の取り
組みを契機に,日本外傷学会で 重 症 外 傷 患 者 登 録
(trauma registry)制度を導入することになった30.
外傷登録制度により外傷診療の質を評価し,質の向上
へ結びつけるプログラムが現在進められている.外傷
の発生状況やその推移を継続的に監視することによ
り,外傷対策に必要なデータを系統的に収集し,その
結果を関係者に迅速かつ定期的にフィードバックする
ことができるであろう.搬送やプレホスピタルシステ
ムなど医療現場だけでは解決できない問題も多い.平
成 14 年 5 月 16 日に東京で開催された第 16 回日本外
傷学会総会では,救命救急センターで診療した外傷死
亡例を検討した結果,外傷死亡例の約 4 割は防ぎ得た
可能性があり,大きな地域間格差及び病院間格差のあ
ること明らかにされ,わが国において外傷が,如何に
「現代社会における無視された疾患」であるかが強調
された.米国の外傷診療は外傷診療医に対する標準的
な教育コースである ATLS(Advanced Trauma Life
Support)
の普及,外傷センター,公的な外傷センター
認定組織,米国外科学会外傷委員会の定めた認定基
準,外部評価機関の設置,州全体をカバーするシステ
ムが構築されている31,32.同学会と日本救急医学会の
連名による提言で,外傷診療施設における診療の質を
維持,向上させることを目的とした評価と査定の重要
性,診療機能評価結果を消防機関等に対して情報開示
する必要性,外傷診療施設として公的に認定された外
傷センター整備の必要性が謳われた.
2004 年 2 月には第 10 回近畿外傷診療フォーラム
で,EMSQ 式 PR について著者が教育講演を行った.
EMSQ で作成した定義と基準が全国で受け入 れ ら
れ,同じ質の同僚評価が全国レベルで行われ,医療の
質の改善に寄与できることを望んでいる.さらにはこ
うした同僚評価がほかの診療領域にも今後広まってい
くことを期待する.
EMSQ に参加した施設は以下の通りである.国立国際
医療センター,川口市立医療センター,国立病院東京災害
医療センター,国立東京第二病院(旧称)
,横浜市立浦舟
病院救急医療センター(旧称),都立府中病院,東京大学,
帝京大学,昭和大学附属病院,公立昭和病院,総合会津中
央病院,日本医科大学付属病院,日本医科大学付属千葉北
療管理学教室
文 献
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(受付:2004年 4 月 12 日)
(受理:2004年 10 月 28 日)