isAllowed=y;Hiponatremia - Repositorio Académico

Hiponatremia
Carlos Romero P.(1), Felipe Salech M.(2), Erico Segovia R.(3)
(1)
SUMMARY
Unidad de Pacientes Críticos, Depto. de Medicina, HCUCH.
(2)
Depto. de Medicina, HCUCH.
(3)
Sección de Nefrología, Depto. de Medicina, HCUCH.
Alterations in plasma osmolality are related to changes in cell volume, which are the
pathophysiological substrate of serious diseases. Under normal conditions sodium
is the main determinant of plasma osmolality, and its homeostasis depends primarily
on water balance. Hyponatremia is common in clinical practice, and is associated
with morbidity and mortality by itself or in relation to its treatment. Despite this,
sodium disorders are underdiagnosed, undertreated, and often handled improperly.
Because multiple conditions with different treatments can be manifested through
hyponatremia, the clear understanding of the pathophysiologic condition of each patient
is essential for proper management. This review will discuss the pathophysiology,
diagnostic approaches and current therapies of hyponatremia.
INTRODUCCIÓN
L
as alteraciones de la osmolalidad plasmática se
asocian a cambios del volumen celular, lo que
constituye el sustrato fisiopatológico de graves enfermedades. En condiciones normales el sodio es el
principal determinante de la osmolalidad plasmática y su homeostasis depende principalmente del
balance de agua.
La hiponatremia es frecuente en la práctica clínica
y tanto por sí sola, como en relación a su manejo,
se asocian a morbilidad y mortalidad. A pesar de
esto, es subdiagnosticada, subtratada y con frecuencia manejada de manera inapropiada.
Puesto que múltiples condiciones con distintos
tratamientos pueden manifestarse a través de una
148
hiponatremia, tener claridad del trastorno fisiopatológico propio de cada paciente es fundamental
para realizar un manejo adecuado.
En el presente artículo se discutirán aspectos fisiopatológicos y de aproximación diagnóstica y terapéutica de la hiponatremia.
ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS
La osmolalidad plasmática se mantiene estable en
un estrecho rango por el movimiento de agua y de
electrolitos entre los compartimientos intra y extracelular. Se consideran osmolitos efectivos a aquellas partículas que no pueden cruzar libremente la
membrana plasmática, puesto que la distribución
asimétrica de estas partículas puede generar flujos de agua entre el intra y extracelular(1). En cada
Rev Hosp Clín Univ Chile 2012; 23: 148 - 58
compartimiento existe un osmol predominante,
siendo el potasio predominante en el intracelular y
el sodio en el extracelular, gradiente que es mantenido por la actividad de la Na-K ATPasa. Medios
extracelulares con osmolalidades bajas en relación
al intracelular determinarán la entrada de agua
al interior de la célula, generando edema celular;
mientras que condiciones de hiperosmolalidad generarán la salida de agua hacia el extracelular. De
esta manera la osmolalidad se hace parte fundamental de la regulación del volumen celular. En
condiciones normales, la célula puede mantener
estable su volumen, mediante mecanismos compensatorios como la movilización rápida y activa
de sodio y potasio. Cuando el trastorno persiste en
el tiempo, esta fase inicial es seguida de cambios
crónicos que implican la movilización de osmolitos orgánicos, como taurina o glicina(2,3).
En el cerebro las variaciones del volumen celular
son especialmente críticas, puesto que este órgano
se encuentra en el interior de una cámara inexpansible. El edema celular en el cerebro puede producir
aumento de la presión intracraneana, lo que puede
generar herniaciones y disminución en la presión
de perfusión cerebral con el potencial daño neuronal asociado(4). Visto así se puede entender por
qué las alteraciones de la osmolalidad se manifiestan clínicamente con sintomatología del sistema
nervioso central. Se han descrito síntomas como
cefalea, náuseas, vómitos, mareos, compromiso de
conciencia, convulsiones, parestesias, calambres,
disgeusia, etc., síntomas que son más severos cuando la alteración es de instalación brusca, pero sin
existir una clara relación entre éstos y el grado de
alteración de la natremia en situaciones crónicas(5).
En condiciones normales, el sodio es el principal
determinante de la osmolalidad del plasma y su
homeostasis depende principalmente del balance
de agua(6). El sodio, por su parte, es un importante
determinante del volumen extracelular, de tal manera que ganancias de sodio se asocian a aumentos
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del volumen extracelular (VEC). Es importante
comprender en este punto, que la hiponatremia
no implica necesariamente una reducción del sodio corporal total. A modo de ejemplo se puede
considerar un paciente con cirrosis hepática descompensada con ascitis y edema periférico que se
presenta con una natremia de 128 mEq/L. Este
paciente tiene una hiponatremia asociada a un
aumento del sodio corporal total con incremento
relativo de la cantidad de agua en relación al sodio,
donde el aumento del sodio corporal total se manifiesta como aumento del VEC (ascitis y edema)
y el aumento del agua como hiponatremia.
En condiciones normales la osmolalidad plasmática es mantenida entre 280-295 mOsm/kg por la
integración de múltiples sistemas neurohumorales
que regulan el balance de agua y sodio, usando
como efectores el riñón y la sed(7).
Los osmoreceptores en el hipotálamo responden a
pequeños cambios de la osmolalidad plasmática,
regulando la sed y la liberación de hormona antidiurética (ADH) por la neurohipófisis(8). La hormona antidiurética actúa en el túbulo colector del
riñón a través del receptor V2 de vasopresina de
la membrana basolateral, estimulando tanto la síntesis de novo como la inserción del canal de agua
acuaporina 2 en la membrana apical, favoreciendo
así la reabsorción de agua y aumentando la concentración urinaria(9). La liberación de ADH puede
ser estimulada también por cambios en el volumen
circulante efectivo (VCE) o la presión arterial, sensados a nivel de baroreceptores ubicados en el seno
carotideo, arco aórtico, aurículas y el sistema venoso pulmonar, de tal manera que una disminución
del VCE o de la presión arterial determinará una
mayor liberación de ADH y con ello la reabsorción de agua a nivel renal(7). Además se han descrito múltiples otros estímulos capaces de aumentar
la liberación de ADH, tales como dolor, náuseas,
fármacos, infecciones, etc. Se han descrito también tumores neuroendocrinos capaces de producir
149
ADH, cambios en el umbral del centro regulador
de la osmolalidad y mutaciones activantes del receptor V2 de vasopresina(10). Esto hace que los niveles plasmáticos de ADH sean muy variables frente
a situaciones clínicas similares, siendo la vía común
final a todas estas condiciones, la incapacidad de
producir orina máximamente diluida.
Los cambios en el VCE y en la presión arterial
sensados por los baroreceptores antes descritos, en
conjunto con el aparato yuxtaglomerular a nivel
renal, median la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAA) y del sistema adrenérgico (ADR). Estos además de regular el tono
vascular, son capaces de estimular a varios niveles
la reabsorción tubular de sodio, regulando así su
balance tubular(11,12). HIPONATREMIA
La hiponatremia, definida como una concentración plasmática de sodio menor de 135 mEq/L,
es el trastorno hidroelectrolítico más frecuente en
la práctica clínica, con una incidencia reportada
entre un 15 y un 30% de los pacientes hospitalizados(12,13). Se trata de una condición asociada a morbilidad y mortalidad tanto en sí misma, como en
relación a un manejo inapropiado(14). En algunas
enfermedades crónicas como la cirrosis hepática
o la insuficiencia cardiaca, la hiponatremia es un
marcador independiente de mal pronóstico(15,16).
Múltiples condiciones de distinta naturaleza y con
diferentes indicaciones de manejo (algunas incluso
completamente divergentes entre sí), pueden manifestarse como una hiponatremia. Por esta razón
sólo una aproximación sistemática permitirá realizar un adecuado diagnóstico y con ello un manejo
apropiado.
Es importante considerar que la mayor parte de la
evidencia en relación a la evaluación y manejo de
la hiponatremia se basa en series clínicas no con150
troladas, reportes de casos, estudios de tipo fisiopatológico y opiniones de expertos(12).
Enfrentados a un paciente con hiponatremia,
idealmente el primer paso en la evaluación diagnóstica es la medición de la osmolalidad plasmática directamente con un osmómetro. Dado que
ésta no está disponible en todos los laboratorios
clínicos, puede estimarse con la fórmula:
Posm = 2 x [Na+]pl + glucosa (mg/dl) + BUN(mg/dl)
18
2,8
La correlación de la osmolalidad estimada con la
medida es muy buena, excepto cuando existen solutos osmóticamente activos que no estan incluidos en
esta fórmula, lo que produce un “gap osmolal” (la
diferencia entre la osmolalidad plasmática medida
y la estimada por fórmula) mayor de 10 mOsm/kg.
El aumento del gap osmolal es característico de la
pseudohiponatremia, el uso de manitol, la acumulación de glicina en las resecciones transuretrales de la
próstata o en las histeroscopías y la intoxicación por
etilenglicol, metanol y propilenglicol(17).
Las hiponatremias que cursan con osmolalidades
plasmáticas normales se denominan pseudohiponatremias y se producen por un aumento de la fracción no acuosa del plasma habitualmente secundario a hiperlipidemias o hiperproteinemias severas.
Aquellas hiponatremias que cursan con osmolalidades aumentadas son secundarias a la acumulación de algún osmolito activo en el plasma como
glucosa, manitol o alcoholes tóxicos. Considerando
que la hiperglicemia es la principal causa de hiponatremia hipertónica, hay que ajustar los valores
de sodio a la glicemia, estimándose que por cada
100 mg/dl de aumento en la glicemia, existe un
descenso de entre 1,6 y 2,4 mEq/L de la natremia.
Muchas de estas condiciones -hiperproteinemia,
hiperlipidemia, hiperglicemia, uso de manitol- son
evidentes al momento del diagnóstico(6,18).
Revista Hospital Clínico Universidad de Chile
La gran mayoría de las hiponatremias en la práctica clínica cursan con una osmolalidad plasmática
baja (hiponatremia hipotónica) y son éstas las que
generan mayor dificultad en su evaluación. Estas
hiponatremias tienen generalmente como sustrato
fisiopatológico la incapacidad de excretar agua libre y rara vez se relacionan a pérdida de sodio o a
ganancia rápida de agua como se ve, por ejemplo,
en la encefalopatía perdedora de sal o en la polidipsia primaria respectivamente(19).
Para una aproximación eficaz es útil clasificar las
hiponatremias hiposmolares según el estado del
VEC del paciente en(12):
a) Hiponatremia hiposmolar con VEC disminuido: son secundarias a pérdidas de sodio y agua,
renales o extrarenales como gastrointestinal,
tercer espacio o sudoración excesiva. Clínicamente se manifiestan con signos clínicos de
deshidratación; sin embargo, algunos trabajos
publicados muestran que la clínica por sí sola
puede ser insuficiente en la valoración de un
VEC disminuido(20). El análisis del laboratorio
general (hematocrito, BUN, creatinina) puede
ayudar a orientar al diagnóstico, pero tienen el
inconveniente de la baja especificidad. La uricemia es un marcador sensible del estado del
VCE, elevándose en situaciones de hipovolemia(14). En caso de contar con una línea central, se puede medir la PVC donde un valor
≥ 6 cmH2O descarta con razonable seguridad
una depleción del VCE. La evaluación del sodio urinario permite determinar el origen de las
pérdidas: un sodio urinario bajo (< 20 mEq/L)
da cuenta de pérdidas extraurinarias de sodio,
salvo que el paciente haya usado previamente
diuréticos, lo que elevaría falsamente el sodio
urinario(6). Las hiponatremias con VEC disminuido que cursan con un sodio urinario elevado, evidencian pérdidas urinarias de sodio que
pueden ser secundarias al uso de diuréticos,
patología del SNC como la encefalopatía perwww.redclinica.cl
dedora de sal o a patología renal como la nefropatía perdedora de sal(6).
b)Hiponatremia hiposmolar con VEC aumentado: este grupo de hiponatremias se observan
en pacientes con evidencias clínicas de VEC
aumentado, manifestado principalmente por
edema periférico o transudados en las cavidades peritoneal, pleural o pericárdica. En estos
pacientes es fundamental la valoración adecuada de la patología de base tras la ganancia de
volumen, ya sea insuficiencia cardíaca, cirrosis
hepática, síndrome nefrótico, insuficiencia renal u otra. En el estudio de este tipo de hiponatremia también resulta de utilidad diagnóstica
la valoración del sodio urinario. Aquellas con
sodio urinario bajo (<20 mEq/L) evidencian
reabsorción tubular de sodio, lo que refleja la
actividad de los sistemas neurohumorales RAA,
ADR y ADH y son habitualmente secundarias
a patologías como insuficiencia cardiaca, cirrosis hepática o síndrome nefrótico. Aquellas que
cursan con sodio urinario elevado (>20 mEq/L)
reflejan habitualmente pérdidas de sodio y agua
secundarias a nefropatías que cursan con insuficiencia renal(6,7).
c)Hiponatremia hiposmolar con VEC normal:
este es el grupo más frecuente de hiponatremias.
Pueden ser secundarias a patologías como hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal o potomanías, aunque la más frecuente es el síndrome de
secreción inapropiada de ADH (también conocida como síndrome de antidiuresis inapropiada). Uno de los problemas frecuentes que existe
en este grupo es la dificultad para asegurar que
el VEC es “normal”, ya que muchos pacientes
con síndrome de antidiuresis inapropiada son
considerados hipovolémicos inicialmente y se
exponen al riesgo de deterioro de la natremia
con el uso de soluciones salinas isotónicas. En
este contexto, la determinación del sodio urinario puede orientar al diagnóstico, ya que un
valor bajo (<30 mEq/Lt) puede dar cuenta de
151
depleción de volumen no evidente al examen
físico y hace planteable una prueba de expansión de volumen con solución fisiológica para
ver el comportamiento de la natremia, siendo
esperable una mejoría si existe hipovolemia y
un efecto neutro o deletéreo frente a un síndrome de antidiuresis inapropiada(12). También
resulta de utilidad clasificarlas según la osmolalidad urinaria, puesto que nos permite discriminar la capacidad de excretar agua libre, que
como se mencionó anteriormente, corresponde
a la vía final común de las causas de antidiuresis
inapropiada. Aquellas con osmolalidad urinaria inapropiadamente elevada (> 100 mOsm/
kg) reflejan que la capacidad de producir orina
diluida está alterada por lo que algunos autores
consideran evidencia suficiente de un exceso de
ADH circulante(10). Una osmolalidad urinaria
baja, en cambio, es compatible con causas como
el déficit de glucocorticoides, hipotiroidismo,
síndrome de potomanía o polidipsia primaria.
por el sistema hipotálamo-hipofisiario, pero predominan las infecciones, hematomas subdurales,
tumores, hemorragia subaracnoidea y el TEC. Diferentes procesos malignos pueden causar SIADH
por liberación autónoma de ADH desde el tejido
neoplásico, pero el cáncer más frecuentemente
asociado es el carcinoma pulmonar de células pequeñas. Dentro de las causas respiratorias hay que
tener presente que el riesgo de desarrollar SIADH
es mayor en pacientes que requieren ventilación
mecánica, pero que se puede presentar también en
lesiones ocupantes de espacio del parénquima pulmonar. Dentro de las drogas las causas principales
son el uso de diuréticos tiazídicos, carbamazepina,
antidepresivos tricíclicos, inhibidores de recaptación de la serotonina, neurolépticos, opiáceos y la
metilendioximetanfetamina (éxtasis), pero hay que
tener presente que la lista va en constante aumento
y que cada vez que exista una hiponatremia inexplicada hay que averiguar si hay un medicamento
que fue iniciado recientemente(10).
SÍNDROME DE ANTIDIURESIS INAPROPIADA
Descrito por primera vez en 1957 por Schwartz y
cols. en dos pacientes con cáncer broncogénico e
inicialmente llamado síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH) por
tener una secreción de hormona antidiurética independiente de la osmolalidad plasmática(21), en la
actualidad algunos autores prefieren llamarlo síndrome de antidiuresis inapropiada, puesto que los
niveles de ADH son variables y algunos lactantes
con mutaciones activantes del receptor V2 de vasopresina tienen niveles indetectables de ADH y la
característica que comparten en común es la incapacidad de producir orina diluida(10,22).
No existe clara asociación entre severidad de los
síntomas y el nivel de hiponatremia, siendo el factor más importante en la aparición de síntomas, la
rapidez de la instauración del cuadro, habiéndose descrito muerte súbita cuando existe un rápido desarrollo de hiponatremia a niveles bajo 115
mEq/L. El riesgo de hiponatremia se ve incrementado ostensiblemente en personas mayores de 65
años como se evidencia en la hiponatremia inducida por tiazidas que se ve preferentemente en mujeres añosas. Esta mayor propensión al desarrollo de
la hiponatremia en este grupo etario se relaciona
a cambios fisiológicos propios del envejecimiento
que impiden una adecuada regulación del sodio
corporal(14,23).
Las etiologías que causan SIADH son múltiples,
pero las más frecuentes son trastornos del SNC,
neoplasias, enfermedades pulmonares y efectos adversos de drogas. Prácticamente todos los desórdenes del SNC pueden alterar la secreción de ADH
La sospecha inicial se hace en pacientes con hiponatremia hipotónica, con VEC normal o levemente elevado. En ellos se debe determinar si los riñones son capaces de producir orina diluida a través
de la determinación de la osmolalidad urinaria y
152
Revista Hospital Clínico Universidad de Chile
descartar adecuadamente trastornos endocrinológicos que pueden producir hiponatremia.
Los criterios clásicos para el diagnóstico de SIADH
son(6):
•
•
•
•
•
Hiponatremia (< 135 mEq/L)
Osmolalidad sérica reducida (<270 mOsm/kg)
Osmolalidad urinaria > 100 mOsm/kg
Sodio urinario elevado
Euvolemia clínica
En ausencia de:
• Disfunción adrenal, tiroidea o renal
• Edema periférico, deshidratación o uso de diuréticos.
Existen métodos complementarios para el diagnóstico de SIADH:
1. La prueba de carga de agua: el paciente debe
ingerir rápidamente una carga de agua de 20
ml/kg hasta un máximo de 1500 ml. La incapacidad para excretar un 65% de la carga en
4 horas u 80% en 5 horas es confirmatorio de
SIADH. Aunque la prueba puede aportar evidencia concluyente del desorden, estaría contraindicada en pacientes con patología neurológica aguda y/o con sodio plasmático < 125
mEq/L y sintomatología asociada. Esta prueba
es engorrosa y riesgosa para ser aplicada a pacientes críticos.
2. La determinación sérica de ADH teóricamente
debería aportar información adicional, ya que
se esperaría que fuera indetectable en estados de
hiponatremia de otras causas, mientras a menudo es detectada en el SIADH independientemente de la osmolalidad sérica(24,25). Lamentablemente no está disponible en forma rutinaria
por su dificultad de medición.
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TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA
Como se mencionó anteriormente un manejo inadecuado de la hiponatremia se asocia a morbimortalidad. No tratar una hiponatremia sintomática
empeora el pronóstico del paciente por las complicaciones generadas por el edema cerebral (encefalopatía hiponatrémica) y el tratamiento a una velocidad inapropiada puede generar mielinolisis pontina
(síndrome de desmielinización osmótica)(12).
Frente a un paciente con hiponatremia hipotónica
resulta útil una aproximación sistemática, tomando en consideración los siguientes elementos en
forma secuencial:
• ¿El paciente está sintomático?
• ¿La hiponatremia es de instalación aguda o
crónica?
• ¿La hiponatremia se presenta con VEC disminuido, aumentado o “normal”?
• ¿El paciente tiene factores de riesgo para desarrollar encefalopatía hiponatrémica o un síndrome de desmielinización osmótica?
• ¿Cuál es la velocidad de corrección “segura”
para prevenir morbimortalidad?
Primero se debe considerar la presencia de síntomas. Si el paciente presenta sintomatología neurológica severa atribuible a la hiponatremia, como
es compromiso de conciencia o convulsiones, esta
debe ser manejada de inmediato y está situación
generalmente se observa con natremias ≤ 125
mEq/L. Frente a este escenario, se recomienda el
uso de sodio hipertónico al 3% con la finalidad
de aumentar la natremia entre 2 a 4 mEq/L en 2
horas(12,14). Habitualmente basta con este aumento
de la natremia para resolver los síntomas. Una vez
logrado este pequeño aumento es muy importante
reducir la velocidad de corrección para no sobrepasar 8-12 mEq/L en 24 horas, ya que superar estos
153
valores se relaciona a un mayor riesgo de desmielinización osmótica.
En segundo lugar, debe tomarse en cuenta el tiempo de instalación, considerándose hiponatremia
aguda la que se desarrolló en menos de 48 horas
e hiponatremia crónica la que supera las 48 horas.
Como se mencionó antes, aquellas de curso crónico han dado tiempo para la instalación de los
mecanismos compensatorios celulares crónicos,
por lo que una corrección acelerada puede generar
deshidratación celular brusca y severa, la que clínicamente se puede manifestar como una mielinolisis pontina, cuadro neurológico, que puede dejar
importantes secuelas e incluso causar la muerte. La
velocidad de corrección en la hiponatremia crónica
no debe superar en general los 0,5 mEq/L/hora, y
nunca superar los 12 mEq/L en 24 horas. En cambio, las hiponatremias agudas son generalmente
muy sintomáticas por el edema cerebral y exponen
al paciente a daño neurológico principalmente por
encefalopatía hiponatrémica, con menor riesgo de
desmielinización osmótica, por lo tanto, pueden
ser corregidas a tasas más rápidas (1-2 mEq/L/
hora)(2,3).
El tercer elemento a tenerse presente es el sustrato
fisiopatológico más probable detrás de la hiponatremia del paciente, puesto que las estrategias terapéuticas son divergentes según el mecanismo subyacente. Aquellos que cursan con hiponatremias con
VEC disminuido, requerirán del aporte de agua y
sodio a través de la volemización con solución salina al 0,9% y el manejo del cuadro determinante
de la pérdida de volumen. Los que cursan con hiponatremias con VEC aumentado en contexto de
insuficiencia cardiaca, cirrosis o síndrome nefrótico, requieren del manejo de la patología de base y el
uso de diuréticos de asa, restricción de agua y sal, y
eventualmente el uso de vaptanos. En tanto que los
pacientes que cursan con hiponatremias con VEC
154
normal o levemente elevado y que cumplen con
criterios diagnósticos de SIADH, deben ser manejados con restricción de volumen y eventualmente
el uso de diuréticos de asa o vaptanos, además de la
búsqueda etiológica apropiada(7). En pacientes con
duda diagnóstica de SIADH versus hiponatremia
con VEC disminuido, se recomienda realizar una
prueba de carga hidrosalina, infundiendo solución
de cloruro de sodio 0,9%, 0,5 a 1 litro en 12 horas. Los pacientes con déficit de VCE tenderán a
aumentar la natremia, en cambio, aquellos con
SIADH, no lo harán e incluso puede reducirse levemente.
Es importante tener presente que no todos los pacientes tienen el mismo riesgo de desarrollar secuelas neurológicas relacionadas a la hiponatremia per
se (encefalopatía hiponatrémica) o a la aparición de
lesiones desmielinizantes preferentemente protuberanciales (síndrome de desmielinización osmótica). Los que tienen mayor riesgo de desarrollar
encefalopatía hiponatrémica relacionados al edema cerebral son: mujeres en edad fértil cursando
algún postoperatorio, mujeres añosas con hiponatremia inducida por tiazidas, niños pequeños, hiponatremia acompañada de hipoxemia, polidipsia
psicógena y corredores de maratón. Muchas de las
muertes y secuelas neurológicas se han producido
en mujeres en edad fértil que han sido sometidas
a cirugías habituales, lo que probablemente se relaciona a que los estrógenos alteran la actividad de
la Na-K ATPasa y disminuyen los mecanismos de
compensación frente a la aparición de edema cerebral, así como al hecho de que favorecen la vasoconstricción de la ADH mediado por el receptor
V1(26). Por el otro lado, los pacientes que presentan
mayor riesgo de desmielinización osmótica son
alcohólicos, desnutridos, grandes quemados, trasplantados hepáticos, portadores de insuficiencia
hepática, mujeres añosas con hiponatremia inducida por tiazidas, depleción severa de potasio y por
Revista Hospital Clínico Universidad de Chile
supuesto, la corrección rápida de la hiponatremia a
valores > 8-12 mEq/L en 24 horas(27,28).
Finalmente una vez decidida la estrategia de manejo, se deben definir metas de acuerdo a la velocidad
de corrección. Los reportes de mielinolisis pontina
han evidenciado casos a partir de velocidades de
corrección elevadas, razón por la que las recomendaciones de expertos y las guías de manejo internacionales recomiendan velocidades de corrección
entre 8 a 12 mEq en 24 horas como máximo(12).
Como se mencionó previamente, los pacientes con
hiponatremia sintomática habitualmente requieren
correcciones de 2 a 4 mEq por sobre la natremia
de presentación para salir de cuadros convulsivos
o compromisos de conciencia por lo que una vez
alcanzados estos valores se debe reducirse la velocidad para lograr las metas diarias ya señaladas(18).
Experimentalmente ratas que son sometidas a sobrecorrección de la hiponatremia desarrollan severas secuelas neurológicas o mueren, pero al reducir
los valores de natremia a los valores “seguros”, el
riesgo de daño neurológico se reduce significativamente. Por lo tanto, es recomendable que si un
paciente es sobrecorregido en forma involuntaria
con la terapia, se utilicen soluciones hipotónicas y
eventualmente desmopresina para llevar a niveles
de natremia de mayor seguridad(29).
Existen publicadas múltiples fórmulas para calcular el aporte necesario para la corrección. Algunas
están basadas en el cálculo del déficit de sodio y
otras en el cálculo de la magnitud del cambio de
la natremia tras la infusión de una solución hipertónica. Independiente de la fórmula que se utilice, el ascenso esperable es solo teórico, ya que no
considera las pérdidas que puede tener el paciente
durante ese lapso de tiempo; por lo tanto, es imprescindible medir la natremia durante el uso de
sodio hipertónico cada 6 a 8 horas a lo menos para
evitar sobrecorrección.
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El aporte total de sodio se puede estimar multiplicando el déficit de sodio plasmático por el agua
corporal total (60% en hombres y 50% en mujeres del peso corporal), adicionalmente es necesario
considerar la pérdida urinaria de sodio en 24 horas
y ajustar el aporte para no incrementar el sodio
plasmático más allá de 8-12 mEq/L en 24 horas.
Para la infusión de sodio hipertónico al 3% (513
mEq/L) la fórmula propuesta por Adrogué y Madias(18) resulta bastante práctica y segura:
Sodio plasmático = sodio infundido – sodio plasmático medido
Agua corporal total + 1
Cuando el paciente tiene una hipokalemia severa
asociada y es necesario suplementarle además potasio por vía intravenosa, la cantidad de miliequivalentes de potasio que se le adicionan a la solución
salina hipertónica debe sumarse a los miliequivalentes de sodio de la solución para el cálculo, ya
que si no llevará a sobre corrección, puesto que el
potasio ingresará al intracelular y se intercambiará
por sodio.
Otra fórmula de fácil aplicación es la de Janicic y
Verbalis cuando se utiliza solución salina al 3%(30):
La velocidad de infusión (ml/hora) = Meta de ascenso de
natremia (mEq/L/hora) multiplicado por el peso corporal
Otra forma de abordar el manejo del síndrome
de pérdida de sal cerebral consiste en bloquear
la pérdida de sal renal, ya que algunos autores
consideran que el aporte de sal conlleva mayor
natriuresis(31). Existen reportes del empleo del
mineralocorticoide acetato de fludrocortisona
que incrementa la reabsorción de sodio a nivel
de los túbulos renales con resultados alentadores. Un ensayo randomizado controlado en pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática encontró que 0,1 mg de fludrocortisona
administrado por vía oral 3 veces al día por 8
155
días, reducía significativamente la excreción de
agua y sodio y la frecuencia de hiponatremia.
La depleción de sodio se presentó en 6,6% de
pacientes recibiendo fludrocortisona comparado
con 33,3% de pacientes control(32).
Vaptanos para el tratamiento
de la hiponatremia
En recientes años se han introducido para uso clínico una nueva familia de fármacos, los vaptanos,
que actúan a través del antagonismo competitivo
de la ADH a nivel de sus receptores. Para el manejo de la hiponatremia el antagonismo debe ser al
receptor V2 de vasopresina que se localiza a nivel
de la membrana basolateral de los túbulos colectores, promoviendo una diuresis acuosa por lo cual
son conocidos también como acuaréticos. El desarrollo principal de esta familia fue para corregir
la hiponatremia de la insuficiencia cardiaca con
miras a mejorar el pronóstico de esta patología,
pero los resultados mostraron que no alteraban la
mortalidad a pesar de una mejoría de la natremia.
El uso principal en la actualidad es para el manejo
de la hiponatremia crónica hipervolémica o euvolémica y están en estudio para disminuir la cistogénesis en la enfermedad renal poliquística autosómica dominante. Los estudios Salt 1 y 2 ( Study
156
of Ascending Level of Tolvaptan) mostraron que el
tolvaptan aumentaba la natremia en pacientes con
hiponatremia hipervolémica y euvolémica de variadas etiologías, con un aumento significativo a
los 4 días y que se mantenía por 30 días, desapareciendo al suspender el fármaco. Los efectos adversos principales fueron sed, boca seca y poliuria
sin documentarse desmielinización osmótica en la
corrección. En la actualidad están aprobados y comercializados el conivaptan (para uso hospitalario
por vía intravenosa) y el tolvaptan (para uso oral),
pero son poco utilizados por su alto costo(33,34).
COMENTARIOS FINALES
La hiponatremia es un trastorno hidroelectrolítico
muy común en la práctica clínica; sin embargo, es
frecuentemente subdiagnónsticado y manejado de
manera inapropiada. En este artículo se propuso
una aproximacion diagnótico-terapéutica sistemática del paciente, basada en aspectos clínicos y de
laboratorio. Se considera de utilidad diagnóstica la
estimación de la osmolaridad plasmática, la valoracion del VEC del paciente y el uso de electrolitos
urinarios. Con esta aproximación diagnóstica se
puede entender el sustrato fisiopatológico tras la
hiponatremia, lo que permite seleccionar la terapia
más apropiada para cada paciente.
Revista Hospital Clínico Universidad de Chile
REFERENCIAS
1. Gennari. Current concepts. Serum osmolality. Uses and limitations. N Engl J Med
1984;310:102-5.
2. Lien Y H, Shapiro J I, Chan L. Study of
brain electrolytes and organic osmolytes
during correction of chronic hyponatremia.
Implications for the pathogenesis of
central pontine myelinolysis. J Clin Invest
1991;88:303-9.
3. Verbalis. Brain volume regulation in response
to changes in osmolality. Neuroscience
2010;168:862-70.
4. Lien YH, Shapiro JI. Hyponatremia: clinical
diagnosis and management. Am J Med
2007;120:653-8.
5. Arieff AI, Guisado R. Effects on the central
nervous system of hypernatremic and
hyponatremic states. Kidney Int 1976;10:10416.
6.Kumar S, Berl T. Sodium. Lancet
1998;352:220-8.
7. Schrier RW, Bansal S. Diagnosis and
management of hyponatremia in acute illness.
Curr Opin Crit Care 2008;14:627-34.
8. Schrier RW, Berl T, Anderson RJ. Osmotic
and nonosmotic control of vasopressin release.
Am J Physiol 1979;236:F321-32.
9. Chen YC, Cadnapaphornchai MA, Schrier
RW. Clinical update on renal aquaporins.
Biol Cell 2005;97:357-71.
10.Ellison DH, Berl T. Clinical practice. The
syndrome of inappropriate antidiuresis. N
Engl J Med 2007;356:2064-72.
11.Myers BD, Deen WM, Brenner B. Effects
of norepinephrine and angiotensin II on the
determinants of glomerular ultrafiltration
and proximal tubule fluid reabsorption in the
rat. Circ Res 1975;37:101-10.
www.redclinica.cl
12.Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A,
Schrier RW, Sterns RH. Hyponatremia
treatment guidelines 2007: expert panel
recommendations. Am J Med 2007;120(11
Suppl 1):S1-21.
13.Upadhyay A, Jaber BL, Madias NE. Epidemiology of hyponatremia. Semin Nephrol
2009;29:227-38.
14. Vaidya C, Ho W, Freda BJ. Management of
hyponatremia: Providing treatment and avoiding harm. Cleve Clin J Med 2010;77:715-26.
15. Ginès A, Escorsell A, Ginès P, Saló J, Jiménez
W, Inglada L. Incidence, predictive factors,
and prognosis of the hepatorrenal syndrome
in cirrhosis with ascites. Gastroenterology
1993;105:229-36.
16.Lee WH, Packer M. Prognostic importance
of serum sodium concentration and its
modification by converting-enzyme inhibition
in patients with severe chronic heart failure.
Circulation 1986;73:257-67.
17. Kraut JA, Xing SX. Approach to the evaluation
of a patient with an increases serum osmolal
gap and high-anion-gap metabolic acidosis.
Am J Kidney Dis 2011;58:480-4.
18. Adrogué HJ, Madias NE. Hyponatremia. N
Engl J Med 2000;342:1581-9.
19. Verbalis. Disorders of body water homeostasis.
Best Pract Res Clin Endocrinol Metab
2003;17:471-503.
20. Chung HM, Kluge R, Schrier RW, Anderson
RJ. Clinical assessment of extracellular
fluid volume in hyponatremia. Am J Med
1987;83:905-8.
21. Nelson PB, Seif SM, Maroon JC, Robinson
AG. Hyponatremia in intracranial disease:
perhaps not the syndrome of inappropriate
secretion of antidiuretic hormone (SIADH).
J Neurosurg 1981;55:938-41.
157
22.Feldman BJ, Rosenthal SM, Vargas GA,
Fenwick RG, Huang EA, Matsuda-Abedini M
et al. Nephrogenic syndrome of inappropriate
antidiuresis. N Engl J Med 2005;352:188490.
23.Hawkins. Age and gender as risk factors for
hyponatremia and hypernatremia. Clin Chim
Acta 2003;337:169-72.
24.Isotani E, Suzuki R, Tomita K, Hokari M,
Monma S, Marumo F et al. Alterations in
plasma concentration of natriuretic peptides
and antidiuretic hormone after subarchnoid
hemorrhage. Stroke 1994;25:2198-203.
25. Weinand ME, O’Boynick PL, Goetz KL. A
study of serum antidiuretic hormone and atrial
natriuretic peptide levels in a series of patients
with intracranial disease and hyponatremia.
Neurosurgery 1989;25:781-5.
26.Arieff. Influence of hypoxia and sex on
hyponatremic encephalopathy. Am J Med
2006;119:S59-64.
27. Murase T, Sugimura Y, Takefuji S, Oiso Y,
Murata Y. Mechanisms and therapy of osmotic
demyelination. Am J Med 2006;119:S69-73.
28.Lin CM, Po HL. Extrapontine myelinolysis
after correction of hyponatremia presenting
as generalized tonic seizures. Am J Emerg
Med 2008;26:632.e5-e6
29. Soupart A, Penninckx R, Crenier L, Stenuit
A, Perier O, Decaux G. Prevention of brain
demyelination in rats after excessive correction
of chronic hyponatremia by serum sodium
lowering. Kidney Int 1994;45:193-200.
30. Janicic N, Verbalis JG. Evaluation and management of hypo-osmolality in hospitalized
patients. Endocrinol Metab Clin North Am
2003;32:459-81.
31. Wijdicks EF, Vermeulen M, van Brummelen P,
van Gijn J. The effect of fludrocortisone acetate
on plasma volume and natriuresis in patients
with aneurysmal subarachnoid hemorrhage.
Clin Neurol Neurosurg 1988;90:209-14.
32. Mori T, Katayama Y, Kawamata T, Hirayama
T. Improved efficiency of hypervolemic
therapy with inhibition of natriuresis by
fludrocortisone in patients with aneurysmal
subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg
1999;91:947-52.
33. Schrier RW, Gross P, Gheorghiade M, Berl
T, Verbalis JG, Czerwiec FS et al. Tolvaptan, a selective oral vasopressin V2-receptor
antagonist, for hiponatremia. N Engl J Med
2006;355:2099-112.
34. Decaux G, Soupart A, Vassart G. Non-peptide
arginine-vasopressin antagonists: the vaptans.
Lancet 2008;371:1624-32.
CORRESPONDENCIA
Dr. Carlos Romero Patiño
Unidad de Pacientes Críticos,
Departamento de Medicina
Hospital Clínico Universidad de Chile
Santos Dumont 999, Independencia, Santiago
Fono: 978 8264
E-mail: caromero@redclinicauchie.cl
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