PDF 534KB - 伊達地方衛生処理組合

管理委託業務入札参加資格審査申請提出書類確認受付票
№
分類
提
出
書
類
名
申請者 担当者
確認欄 確認欄
備
考
1
個別フォルダー(緑色)【KOKUYO A4-IF G】等
2
管理委託業務入札参加資格審査申請提出書類確認受付票
3
管理委託業務入札参加資格審査申請書
様式第4号の1
4
管理委託業務入札参加資格審査申請登録票
様式第4号の2
5
経営状況調書
様式第4号の3
6
官公庁管理委託業務受注実績一覧表(直前2年分)
様式第4号の4
又は任意様式
様式第5号
又は任意様式
7
8
必
須
見出し部分両面に会社名を記入
営業所一覧表
誓約書(暴力団排除関係)※役員等名簿添付
様式第6号
9
財務諸表(直前2年分)
10
登記事項証明書(個人の場合は身分証明書)又はその写し
11
印鑑証明書又はその写し
12
納税証明書【都道府県税・市町村税】又はその写し
13
納税証明書【国税】又はその写し(法人税、消費税及び地方消費税)
14
入札参加希望業種が許可・登録を受けていることを証明する書類(写)
15
設立届の写し又は所在証明書 ※市内に営業所を設置する場合のみ
16
ISO登録証(写)
(事業税、自動車税、都道府県民税、市町村民税、固定資産税、軽自動車税)
「未納額がない」証明又はその写しでも可
(個人の場合は国民健康保険税含)
納税証明書 その3の3様式
(個人は その3の2様式)
※営業に際し許認可、登録が必要な場合
17
18
19
20
21
必
要
に
応
じ
て
22
23
24
25
返信用封筒(82円切手を添付) ※不足書類を郵送で送る場合のみ
※ 該当する必要書類を番号順に揃えて、フォルダーに挟み込み提出のこと。
様
福島県伊達市保原町字西新田1番地1
伊達地方衛生処理組合 管理者 仁志田 昇司
□ 平成27・28年度の入札参加資格審査申請を受理いたしました。
□ 書類等に不備があるため受理いたしませんでした。
備 考
受
※ 書類等の不備により不受理となった場合は、書類等が全て揃った時点で受理する。
なお、不足書類を郵送する場合は返信用封筒を必ず同封すること。
資格有効期間 平成27年4月1日から平成29年3月31日まで
受付番号
付
印
様式第4号の1
管理委託業務入札参加資格審査申請書
平成
伊達地方衛生処理組合 管理者 仁志田 昇 司
年
月
日
様
伊達地方衛生処理組合が行う管理委託業務に係る競争入札の参加資格を取得したいので、関係書類を添えて
申請します。
なお、この申請書及び添付書類の記入事項は、すべて事実と相違なく、かつ、地方自治法施行令
第167条の4第1項及び第2項のいずれにも該当していないことを誓約します。
1 申請者
郵
便
所
番
在
号
-
地
( フ リ カ ゙ ナ )
商号又は名称
( フ リ カ ゙ ナ )
代表者役職氏名
電
話
番
号
会社印(使用印鑑)
代表者印(実印)
入札、見積り、契約締結、代金請求並
びに受領のための印鑑として登録しま
す。
2 委任行為
※ 本店(本社)と契約を締結する場合は記載不要 委任する場合は委任事項(1)から(4)は委任されていること。
私は、下記の者を代理人と定め、伊達地方衛生処理組合との間に行う契約について次の権限を委任します。
委任事項
(1)入札書及び見積書の提出に関すること。
(2)契約に関すること。
(3)代金の請求及び受領に関すること。
(4)復代理人の選任に関すること。
委任期間
平成27年4月1日 ~ 平成29年3月31日まで
郵
便
所
番
在
号
-
地
( フ リ カ ゙ ナ )
商号又は名称
( フ リ カ ゙ ナ )
代理人役職氏名
電
話
番
号
受任者印(使用印鑑)
申請書作成者(連絡先)所属名
担当者名
(代行者含む。)
電話番号
入札、見積り、契約締結、代金請求並
びに受領のための印鑑として登録しま
す。
様式第4号の1
管理委託業務入札参加資格審査申請書【記入例】本社登録の場合
平 成 2 6年 1 2月
伊達地方衛生処理組合 管理者 仁志田 昇 司
1日
様
伊達地方衛生処理組合が行う管理委託業務に係る競争入札の参加資格を取得したいので、関係書類を添えて
申請します。
なお、この申請書及び添付書類の記入事項は、すべて事実と相違なく、かつ、地方自治法施行令
第167条の4第1項及び第2項のいずれにも該当していないことを誓約します。
1 申請者
郵
便
所
番
在
号
9 6 0 - * * * *
地
福島県伊達市◎※▲町9999-9
( フ リ カ ゙ ナ )
ダテシコーポレーション
商号又は名称
株式会社 伊達市コーポレーション
( フ リ カ ゙ ナ )
ダテ ナナロウ
代表者役職氏名
代表取締役 伊達 七郎
電
0 2 4 - * * * - * * * *
話
番
号
会社印(使用印鑑)
株式会社伊
達市コーポ
レーション代
代表者印と同じ
場合は押印する
必要はありませ
ん。
代表者印(実印)
ンレ コ伊
社ー
ー達
長シ
印 ョ ポ市
入札、見積り、契約締結、代金請求並
びに受領のための印鑑として登録しま
す。
2 委任行為
※ 本店(本社)と契約を締結する場合は記載不要 委任する場合は委任事項(1)から(4)は委任されていること。
私は、下記の者を代理人と定め、伊達地方衛生処理組合との間に行う契約について次の権限を委任します。
委任事項
(1)入札書及び見積書の提出に関すること。
(2)契約に関すること。
(3)代金の請求及び受領に関すること。
(4)復代理人の選任に関すること。
委任期間
平成27年4月1日 ~ 平成29年3月31日まで
郵
便
所
番
在
号
-
地
( フ リ カ ゙ ナ )
商号又は名称
( フ リ カ ゙ ナ )
代理人役職氏名
電
話
番
号
受任者印(使用印鑑)
事務係
申請書作成者(連絡先)所属名
担当者名 伊達 事務郎
(代行者含む。)
電話番号 024-***-****
入札、見積り、契約締結、代金請求並
びに受領のための印鑑として登録しま
す。
様式第4号の1
管理委託業務入札参加資格審査申請書【記入例】支店(営業所)登録の場合
平 成 2 6年 1 2月
伊達地方衛生処理組合 管理者 仁志田 昇 司
1日
様
伊達地方衛生処理組合が行う管理委託業務に係る競争入札の参加資格を取得したいので、関係書類を添えて
申請します。
なお、この申請書及び添付書類の記入事項は、すべて事実と相違なく、かつ、地方自治法施行令
第167条の4第1項及び第2項のいずれにも該当していないことを誓約します。
1 申請者
郵
便
所
番
在
号
9 6 0 - * * * *
地
福島県伊達市◎※▲町9999-9
( フ リ カ ゙ ナ )
ダテシコーポレーション
商号又は名称
株式会社 伊達市コーポレーション
( フ リ カ ゙ ナ )
ダテ ナナロウ
代表者役職氏名
代表取締役 伊達 七郎
電
0 2 4 - * * * - * * * *
話
番
号
会社印(使用印鑑)
代表者印(実印)
ンレ コ伊
社ー
ー達
長シ
印 ョ ポ市
入札、見積り、契約締結、代金請求並
びに受領のための印鑑として登録しま
す。
2 委任行為
※ 本店(本社)と契約を締結する場合は記載不要 委任する場合は委任事項(1)から(4)は委任されていること。
私は、下記の者を代理人と定め、伊達地方衛生処理組合との間に行う契約について次の権限を委任します。
委任事項
(1)入札書及び見積書の提出に関すること。
(2)契約に関すること。
(3)代金の請求及び受領に関すること。
(4)復代理人の選任に関すること。
委任期間
平成27年4月1日 ~ 平成29年3月31日まで
郵
便
所
番
在
号
9 6 0 - @ @ @ @
地
福島県伊達市○×9-9
( フ リ カ ゙ ナ )
ダテシテン
商号又は名称
伊達支店
( フ リ カ ゙ ナ )
ダテ ハチロウ
代理人役職氏名
支店長 伊達 八郎
電
0 2 4 - @ @ @ - @ @ @ @
話
番
号
受任者印(使用印鑑)
事務係
申請書作成者(連絡先)所属名
担当者名 伊達 事務郎
(代行者含む。)
電話番号 024-***-****
達シ コ 伊
支ョ ー
ポ達
店ン レ
長伊 ー市
入札、見積り、契約締結、代金請求並
びに受領のための印鑑として登録しま
す。
管理委託業務入札参加資格審査申請登録票
様式第4号の2
(表面)
(この欄は記入しないで下さい)
名簿登録番号
申請区分
フ
リ
1.新規 2.更新
ガ
前回受付番号
-
※更新の場合のみ記入してください。
ナ
商 号 又 は 名 称
代 表 者職
所 在 地 〒
本社・本店
名
氏
TEL
ホームページ
E-mail
名
名
FAX
@
称
入札契約を受 任 者職
委 任 す る所 在 地 〒
支
店
等
TEL
E-mail
名
氏
名
FAX
@
入札参加希望業務一覧
(大分類から第1希望・第2希望・第3希望を選択し数字を記入。※委託可能な業種に○を記入してください。)
希望
順位
大分類
取扱業種
1 警
備
2 清
掃
3 施 設 管 理 運 営
4 庁 舎 等 維 持 管 理
5 設 備 保 守 管 理
6 情報処理サービス
7 運
送
業
一般
機械
建築物
管類
道路
浄化槽
運動施設
プール
上水道施設
汚水処理施設
受付・案内
電話交換
環境衛生
環境測定
水質検査
貯水槽
浄化槽
オイルタンク
防鼠防虫
庭園・緑地
電気
消防
空調
ポンプ
ボイラー
エレベーター
自動ドア
電話・通信
音響
舞台
視聴覚
機械
情報処理
ネットワーク
ホームページ
通信サービス
システム開発
運転代行
バス運送
貨物運送
特殊品運搬
引越
旅行業
希望
順位
大分類
取扱業種
8 廃棄処理・資源回収
9 イ ベ ン ト ・ 企 画
10 そ
の
他
一般廃棄運搬
一般廃棄処理
産業廃棄運搬
産業廃棄処理
特定廃棄運搬
特定廃棄処理
資源回収
広告代理・CM企画作成
イベント企画運営
講習会等企画運営
贈答品・記念品
展示物企画・製作
美術工芸品企画・製作
ソフト制作
会場設営
配食サービス
介護サービス
水道メーター
文化財関連
除雪
人材派遣
コンサルティング
世論調査
保険
その他
その他 ※その他を選んだ場合はその内容を具体的に記入してください。
※裏面とあわせて、両面印刷で提出すること。
入 札 参 加 希 望 業 務 の 詳 細
様式第4号の2
(裏面)
業務内容(特筆すべき事項のみ各30字以内で簡潔に記載)
第1希望関係
第2希望関係
第3希望関係
登 録 ・ 免 許 ・ 許 認 可 等
登録・許認可等の内容
ISO認証取得状況
登録・許認可の番号等
[
]
9000s
[
]
14001
登録・許認可等を受けた年月日
平成
年
月
日
平成
年
月
日
平成
年
月
日
平成
年
月
日
平成
年
月
日
平成
年
月
日
平成
年
月
日
平成
年
月
日
平成
年
月
日
平成
年
月
日
平成
年
月
日
平成
年
月
日
※欄に収まらない場合は主なものを記載。
特約店・代理店 等の 指定
商号又は名称
区分
取扱業務
総代理店・代理店・特約店
総代理店・代理店・特約店
総代理店・代理店・特約店
総代理店・代理店・特約店
総代理店・代理店・特約店
総代理店・代理店・特約店
総代理店・代理店・特約店
総代理店・代理店・特約店
総代理店・代理店・特約店
総代理店・代理店・特約店
総代理店・代理店・特約店
※欄に収まらない場合は主なものを記載。
※表面とあわせて、両面印刷で提出すること。
様式第4号の2
管理委託業務入札参加資格審査申請登録票【記入例】
(表面)
(この欄は記入しないで下さい)
名簿登録番号
申請区分
フ
リ
2
ガ
1.新規 2.更新
前回受付番号
1111
-
※更新の場合のみ記入してください。
ナ ダテシコーポレーション
商 号 又 は 名 称
株式会社 伊達市コーポレーション
代 表 者職
名
代表取締役
氏
名
960
****
〒
所 在 地
福島県伊達市◎※▲町9999-9
本社・本店
TEL
024-***-****
FAX
ホームページ http://www.city.date.fukushima.jp/
E-mail
aaaa1234 @ city.date.fukushima.jp
名
称
伊達 七郎
024-***-****
伊達支店
名
支店長
氏
名
入札契約を受 任 者職
@@@@
委 任 す る 所 在 地 〒 960 福島県伊達市@@@[email protected]
支
店
等
TEL
[email protected]@@[email protected]@@@
FAX
E-mail
bbbb5678 @ city.date.fukushima.jp
伊達 八郎
[email protected]@@[email protected]@@@
入札参加希望業務一覧
(大分類から第1希望・第2希望・第3希望を選択し数字を記入。※委託可能な業種に○を記入してください。)
希望
順位
大分類
取扱業種
1 警
備
2 清
掃
3 施 設 管 理 運 営
4 庁 舎 等 維 持 管 理
5 設 備 保 守 管 理
1
6 情報処理サービス
7 運
送
業
○
○
一般
機械
建築物
管類
道路
浄化槽
運動施設
プール
上水道施設
汚水処理施設
受付・案内
電話交換
環境衛生
環境測定
水質検査
貯水槽
浄化槽
オイルタンク
防鼠防虫
庭園・緑地
電気
消防
空調
ポンプ
ボイラー
エレベーター
自動ドア
電話・通信
音響
舞台
視聴覚
機械
情報処理
ネットワーク
ホームページ
通信サービス
システム開発
運転代行
バス運送
貨物運送
特殊品運搬
引越
旅行業
希望
順位
大分類
取扱業種
8 廃棄処理・資源回収
○
2
9 イ ベ ン ト ・ 企 画
○
10 そ
の
他
一般廃棄運搬
一般廃棄処理
産業廃棄運搬
産業廃棄処理
特定廃棄運搬
特定廃棄処理
資源回収
広告代理・CM企画製作
イベント企画運営
講習会等企画運営
贈答品・記念品
展示物企画・製作
美術工芸品企画・製作
ソフト制作
会場設営
配食サービス
介護サービス
水道メーター
文化財関連
除雪
人材派遣
コンサルティング
世論調査
保険
その他
その他 ※その他を選んだ場合はその内容を具体的に記入してください。
※裏面とあわせて、両面印刷で提出すること。
入 札 参 加 希 望 業 務 の 詳 細
様式第4号の2
(裏面)
業務内容(特筆すべき事項のみ各30字以内で簡潔に記載)
第1希望関係
ホームページ作成、ネットワーク構築
第2希望関係
CGの作成、広告
第3希望関係
登 録 ・ 免 許 ・ 許 認 可 等
登録・許認可等の内容
ISO認証取得状況
登録・許認可の番号等
]
9000s
[ ○ ]
14001
[
登録・許認可等を受けた年月日
平成
年
月
日
平成
年
月
日
平成
年
月
日
平成
年
月
日
平成
年
月
日
平成
年
月
日
平成
年
月
日
平成
年
月
日
平成
年
月
日
平成
年
月
日
平成
年
月
日
平成
年
月
日
※欄に収まらない場合は主なものを記載。
特約店・代理店 等の 指定
商号又は名称
マイクロ○フト
区分
取扱品目
総代理店・代理店・特約店 office等
総代理店・代理店・特約店
総代理店・代理店・特約店
総代理店・代理店・特約店
総代理店・代理店・特約店
総代理店・代理店・特約店
総代理店・代理店・特約店
総代理店・代理店・特約店
総代理店・代理店・特約店
総代理店・代理店・特約店
総代理店・代理店・特約店
※欄に収まらない場合は主なものを記載。
※表面とあわせて、両面印刷で提出すること。
様式第4号の3
経 営 状 況 調 書
商号又は名称 :
受付番号
※記入しないで下さい。
1.希望業種取扱高
※金額は消費税を含まない額とし、千円未満は切り捨ててください。
直前2年度決算
直前1年度決算
直 前 2 か 年 間 の
年 間 平 均 実 績 高
年 月から 年 月から
競 争 参 加 資 格
希 望 業 種 区 分
年 月まで 年 月まで
(千円)
(千円)
(千円)
業
務
種
別
実
績
1
警備業務
2
清掃業務
3
施設管理運営業務
4
庁舎等維持管理業務
5
設備保守管理業務
6
情報処理サービス業務
7
運送業務
8
産廃処理・資源回収業務
9
広告・イベント・企画製作
10
配食サービス
11
介護サービス
12
水道メーター検針
13
文化財関連
14
除雪
15
人材派遣
16
コンサルティング
17
世論・市場調査
18
保険業
19
その他
高
実
績
高
己
※金額は消費税を含まない額とし、千円未満は切り捨ててください。
直前決算時
余剰(欠損金処分)
合
資
本
金
2.財務関係
自
合
計
計
機
3.常勤職員数
事務関係職員
技術関係職員
作
合
械
業
設
員
等
計
備
額
様式第4号の4
官公庁管理委託業務受注実績一覧表
業務名
契約金額
契約締結日
業務完了日
契約相手方
(官公庁名)
記載上の注意
1 申請基準日前2ヵ年における国、地方公共団体、公団、公社等と役務提供に係る業務の契約を締結した実績のも
ので契約額が100万円を超えるものについて業務種別ごとに記入してください。
2 様式にある記載事項を満たしている場合は、独自様式で提出しても差し支えありません。
様式第5号
営 業 所 一 覧 表
名
代表者(委任者)職名
〒
代表者(委任者)氏名
所
電 話
番 号
称
在
地
(本社・本店)
(委任先の営業所)
(委任以外の営業所)
記載上の注意
1 様式にある記載事項を満たしている場合は、独自様式で提出しても差し支えありません。
F A X 番 号
様式第6号
誓 約 書
私は、下記1及び2のいずれにも該当せず、将来においても該当しないことを誓約します。
この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることに
なっても、異議は一切申し立てません。
また、貴職において必要と判断した場合に、別紙役員等名簿により提出する当方の個人
情報を警察に提供することについて同意します。
記
1 契約の相手方として不適当な者
(1)法人等(個人、法人又は団体をいう。)の役員等(個人である場合はその者、法人で
ある場合は役員又は支店若しくは営業所(常時契約を締結する事務所をいう。)の代表
者、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。)
が、暴力団(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成3年法律第77号)第2
条第2号に規定する暴力団をいう。以下同じ。)又は暴力団員(同法第2条第6号に規定す
る暴力団員をいう。以下同じ。)であるとき
(2)役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的、又は第三者に損害を
加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき
(3)役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど
直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき
(4)役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用するなどし
ているとき
(5)役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有しているとき
2 契約の相手方として不適当な行為をする者
(1)暴力的な要求行為を行う者
(2)法的な責任を超えた不当な要求行為を行う者
(3)取引に関して脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為を行う者
(4)偽計又は威力を用いて契約担当官等の業務を妨害する行為を行う者
(5)その他前各号に準ずる行為を行う者
伊達地方衛生処理組合
管理者 仁志田 昇司 様
年 月 日
所 在 地
商号又は名称
代表者名
※ 添付書類:役員等名簿
様式第6号別紙
役員等名簿
年 月 日 現在
ふりがな
役職名
氏 名
住 所
性 別
生年月日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
(注1) 個人の場合は身分証明書に記載されている本人、法人の場合は履歴事項全部証明書の「役員に関する事項」
に記載されている者(協同組合等の場合は理事)を記入してください。
(注2) 代表者及び役員等以外に契約締結等の権限を委任している者がいる場合は受任者についても記入してください。
(注3) 申請日時点の役員についてすべて記載してください。
なお、登記が済んでいない者がいる場合は、登記後速やかに履歴事項全部証明書を改めて提出してください。
(注4) 欄が不足する場合は複数枚提出してください。