申込み手順・申込書 - ベテル南新宿診療所

第3回リンパ浮腫療法士・資格取得講習会
申込手順
本講習はリンパ浮腫療法士受験資格を得られる特別講座です。申込みの手順は以下のとおりとなります。
【1】申込受付期間について
下記の指定された期間以内に、必要書類を事務局へご郵送ください。
1次申込受付期間 平成26年9月10日 ~ 平成26年9月25日必着
2次申込受付期間 平成26年10月10日 ~ 平成26年10月25日必着
・申込み受付期間内に書類の不備なくご郵送願います。期日を過ぎての書類到着は無効となります。
・申込み用紙は郵送のみで受付をいたします。電話、FAX、電子メールによる受付はいたしません。
・受付期間中であっても定員(15名程度)をオーバーした時点で受付を終了することがございます。
【2】必要書類
1.受講申込用紙(別紙)
【3】送付先
〒151-0053 東京都渋谷区代々木2-6-8-2F ベテル南新宿診療所内 LT受付係
【4】受講料
一般
呉竹学園関係者
432,000円/税込(400,000円/税抜)
324,000円/税込(300,000円/税抜)
・上記の金額には実習および教材費が含まれております。
・受講料の払込方法については受講決定通知の送付の際、お知らせいたします。
・受講決定通知の送付には数日お時間をいただきます。
【5】受講決定のお知らせ
・受講可否決定のお知らせは郵送でお知らせいたします。電話等でのお問い合わせにはお答えできません。
・受講希望者多数の場合は書類選考の上、決定いたします。
・受講のお知らせと合わせて受講手続きの書類をお送りいたします。提出いただく書類がありますのでそろえて
期日までに送付ください。
【6】受講対象
本講習は次の有資格者を対象とします。
平成26年4月時点で日本国における以下の医療資格免許を取得している者
医師 ・ 正看護師 ・ 理学療法士 ・ 作業療法士 ・ あん摩マッサージ指圧師 ・ 柔道整復師
・リンパ浮腫療法士を受験予定の方は、受験時上記の資格を有しての業務実績が2年必要となります。
・また、本講習を終えられてから2年以内に5症例以上の経験が必須となっております。
・リンパ浮腫療法士についての詳細は一般社団法人 リンパ浮腫療法士認定機構のホームページhttp://www.jclt.jp/で
ご確認ください。
裏面へ続く⇒
【7】キャンセルについて
受講可否決定後、受講料をお振込みいただいた後にキャンセルをされる場合は以下のようになります。
キャンセル料率
20%
50%
100%
期日
~講習会開始40日前まで
講習会開始39日前
~講習会開始前日まで
講習会開始初日以降
・キャンセルの連絡は必ず電話にて直接スタッフにお伝えください。手紙、FAX、メール、留守番電話などでの受付は致しません。
連絡先:ベテル南新宿診療所 LT係 TEL:03-5333-8482
ベテル南新宿診療所の受付時間は平日14:30~18:00となっております。また土、日、祝日の受付はおこなっておりません。
・後日キャンセルのための手続き用紙をお送りいたします。返金先の情報などを記入、返送いただき、手続きを行います。
・返金は指定いただいた金融機関への振込みにて行います。現金での返金は原則行いません。
その際、期日の日程にあわせたキャンセル料と振込手数料を差し引いた金額を返金いたします。
【8】その他注意事項
・ 講習会での内容を許可無く撮影・録画・録音することは禁止です。
・ 講習会及び研修中に著しい妨害とみなされる行為をされる方には状況により退室・関係各所への連絡等の措置をとります。
・ 講習会の受講権利をほかの人に譲渡することは原則できません。
【9】お申し込みから講習開始までの流れ
申
込
者
必要書類の
提出(郵送)
および
受講料振込
申込書の送付
締切日必着
1次募集〆切:平成26年9月10日~9月25日必着
2次募集〆切:平成26年10月10日~10月25日必着
※受講料のお振込み後のキャンセルは
キャンセル料が発生いたします。
講習会
1次提出〆切:平成26年10月1日~10月9日必着
2次提出〆切:平成26年11月1日~11月12日必着
平成26年11月29日
1次:平成26年9月26日~9月末日の間に送付
2次:平成26年10月27日~10月末日の間に送付
主
催
者
受講可否の
お知らせ
(郵送)
1次:平成26年10月15日~20日の間に送付
2次:平成26年11月15日~20日の間に送付
必要書類および
受講料振込の確
認後、講習会参
加手続き完了の
お知らせ送付
上記のスケジュールに沿って主催者側からのお知らせが届かないなどございましたら下記までご連絡ください。
ベテル南新宿診療所 03-5333-8482 担当ヨシダ
その他ご不明な点がございましたら、こちらのア[email protected]ho.jp
後ほど折り返しご連絡いたします。 LT担当 ハマナカ・ヨシダ
スタート
記入例
第3回リンパ浮腫療法士・資格取得講習会
受講申込書
ふりがな
くれたけ たろう
生年月日
性別
氏名
呉竹 太郎
昭和○○年○月○日
男 ・ 女
〒 ○○○-○○○○
東京都渋谷区代々木○-○○-○○ △△マンション□□号室
住所
連絡先
※電話番号は
固定、携帯 の
いずれかを
必ずご記入
くだ さい。
固定
電話
携帯
電話
03-1234-5678
090-1234-5678
PC
e-mail
○○○○@△△△.△△.jp
携帯
e-mail
□□□□@○○○.○○.jp
現在有する
医療資格
医師 ・ 正看護師 ・ 理学療法士 ・作業療法士 ・あん摩マッサージ指圧師 ・ 柔道整復師
上記資格取得の 卒
業校名
資格取得
年月日
東京医療専門学校 本科
ふりがな
○○○クリニック
勤務先
○○○クリニック
勤務先
住所
東京都渋谷区○○○ △-△-△
理学療法室
所属
リンパ浮腫治療
経験の有無
有 ・ 無
リンパ浮腫治療
経験の件数
リンパ浮腫治療
見学の有無
有 ・ 無
リンパ浮腫治療
見学の件数
学歴(高校卒業以降を記入)
昭和○年東京都立○○高等学校普通科卒業
平成○年○○大学 看護学部卒業
平成○年東京医療専門学校本科卒業
以上
平成20年3月
なし
役職
※延べ数ではなく、治療の件数をご記入ください。
0件
※延べ数ではなく、治療の件数をご記入ください。
5件
職歴
平成○年 ○○クリニック入社
平成○年 同クリニック退社
平成○年 ○○○治療院入社
今に至る
以上
リンパ浮腫療法士を志望する理由について記入してください。
※志望理由の作成は手書きでもパソコンでの作成でも構いません。
※パソコンでの作成の場合はA4用紙にフォントは11前後の大きさで作成してください。
※パソコンでの作成の場合も本用紙下部の質問にお答えいただき、他の書類と一緒にお送り下さい。
本講習会を知ったきっかけを教えてください。
ホームページ
チラシ
知人の紹介 (
その他 (
)
)
本講習会以外で今後当校で行われる講習会、学会などのお知らせを希望されますか?
希望する
希望しない
提出いただいた申込書にある個人情報は上記で希望される場合を除き、本講習に関するお知らせ以外には
使用いたしません。
第3回リンパ浮腫療法士・資格取得講習会
受講申込書
生年月日
ふりがな
氏名
性別
男 ・ 女
住所
連絡先
※電話番号は
固定、携帯 の
いずれかを
必ずご記入
くだ さい。
固定
電話
携帯
電話
PC
e-mail
携帯
e-mail
現在有する
医療資格
医師 ・ 正看護師 ・ 理学療法士 ・作業療法士 ・あん摩マッサージ指圧師 ・ 柔道整復師
上記資格取得の 卒
業校名
資格取得
年月日
ふりがな
勤務先
勤務先
住所
所属
役職
リンパ浮腫治療
経験の有無
有 ・ 無
リンパ浮腫治療
経験の件数
リンパ浮腫治療
見学の有無
有 ・ 無
リンパ浮腫治療
見学の件数
学歴(高校卒業以降を記入)
※延べ数ではなく、治療の件数をご記入ください。
※延べ数ではなく、治療の件数をご記入ください。
職歴
リンパ浮腫療法士を志望する理由について記入してください。
※志望理由の作成は手書きでもパソコンでの作成でも構いません。
※パソコンでの作成の場合はA4用紙にフォントは11前後の大きさで作成してください。
※パソコンでの作成の場合も本用紙下部の質問にお答えいただき、他の書類と一緒にお送り下さい。
本講習会を知ったきっかけを教えてください。
ホームページ
チラシ
知人の紹介 (
その他 (
)
)
本講習会以外で今後当校で行われる講習会、学会などのお知らせを希望されますか?
希望する
希望しない
提出いただいた申込書にある個人情報は上記で希望される場合を除き、本講習に関するお知らせ以外には
使用いたしません。