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様式第二十二(第八十三条関係)(第一面)
Form No. 22 (related to Article 83)(Page 1)
収 入
印 紙
Revenue Stamp
特定細胞加工物製造認定申請書
Application for accreditation of foreign cell processor
年
月
Date (Year / Month / Day)
厚生労働大臣 殿
To Minister of Health, Labour and Welfare
邦
住
所
Address
外国文
Foreign language
邦
氏 名
Name
文
Japanese
文
Japanese
外国文
Foreign language
印又は署名 /
Signature
日
法人にあっては、
主たる事務所の所
在地
Location of the
head office in
case of a
corporation
法人にあっては、
名称及び代表者の
氏名
Name of the
corporation and
its
representative
in case of
a corporation
下記のとおり、特定細胞加工物の製造の認定を受けたいので、再生医療等の安全性の確保等に
関する法律第39条第1項の規定により申請します。
I hereby apply for the accreditation of the foreign cell processor by Article 39, Paragraph 1 of
the Act on the Safety of Regenerative Medicine as indicated below.
記
1
細胞培養加工施設及び申請者に関する事項
Cell processing facility and applicant's information
細胞培養加工施設の名称
Name of the cell processing facility
細胞培養加工施設の所在地
Location of the cell processing facility
施設管理者に関す
る事項
Details of the
manager of the
cell processing
facility
氏名
Name
略歴
Career summary
様式第二十二(第八十三条関係)(第二面)
Form No. 22 (related to Article 83)(Page 2)
業務を行う役員の氏名(法人の場合)
Name of the executive (in case of a
corporation)
(1)法第50条第1
項の規定により認
定を取り消された
こと
History of having
accreditation being
canceled pursuant to
the provision of
Article 50,
Paragraph 1
申請者(法人に
あっては、その業
務を行う役員を含
む。)の欠格条項
Applicant's
disqualifications
(including those of
the executive
engaged in the
services in case of
a corporation)
こ
(2)禁錮以上の刑
に処せられたこと
History of a court
sentence of
imprisonment or a
severe punishment
(3)関係法令又は
これに基づく処分
に違反したこと
Violation of related
Japanese laws or
measures taken in
accordance with
these laws and
regulations
製造をしようとする特定細胞加工物の
種類
Types of planned specific processed
cells
2
申請者の連絡先
Applicant's contact information
担当部署
Department
電話番号
Telephone number
FAX番号
FAX number
電子メールアドレス
E-mail address
人の細胞に培養そ
の他の加工を施し
た特定細胞加工物
Human cells
derived
動物の細胞に培養
その他の加工を施
した特定細胞加工
物
Animal's cells
derived
様式第二十二(第八十三条関係)(第三面)
Form No. 22 (related to Article 83)(Page 3)
(留意事項)
(Notes)
1 用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。
Use paper of Japanese Industrial Standards Size A4.
2 提出は、正副2通とすること。
Applicant should submit one original and one copy of this form.
3 各項目の記載欄にその記載事項の全てを記載する事ができないときには、同欄に「別紙
のとおり。」と記載し、別紙を添付すること。
In case there is not enough space to fill in all the information in the column, write “See
attached paper” in the column and attach another paper on which all the information is
written.
4 1の「申請者の欠格条項」欄は当該事実がないときは「無」と記載し、あるときは、
(1)欄にあってはその理由及び年月日を、(2)欄にあってはその罰、刑、刑の確定年月日
及びその執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった場合はその年月日を、(3)欄
にあってはその違反の事実及び違反した年月日を記載すること。
Write down “No” in each column of (1), (2)and (3) if an applicant doesn’t meet any
conditions of its disqualifications. If an applicant meets one or more conditions of its
disqualifications, please write down as below.
(1) The date( year, month, day) and grounds for cancellation.
(2) Crime, sentence, the date( year, month, day) of final judgment, the date( year, month,
day) of sentence/parole completion.
(3) Description and the date( year, month, day ) of the violation(s).
5
収入印紙は、厚生労働大臣に提出する申請書の正本にのみ貼り、消印をしないこと。
Put revenue stamp only on the original form, not on its copy. Do not cancel it.