PDF:220KB - 飯塚市

(市内工事業者用)
[様式1]
~ 記入例 ~
新規 ・ 更新
更新 ・ その他
建設工事競争入札参加資格審査申請書 経営規模等評価結果通知書・総合評定値
通知書の希望する工種の総合評定値
平成27年度において、飯塚市で行われる建設工事に係る競争入札に参加する資格の審査を申請します。な
お、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違しないことを誓約します。
(P)の値を記入
※とび・土工・コンクリート工事(法
提出日記入
平成27年1月7日
面)を希望する場合は、「051法面処
飯塚市長
あて先
理」の総合評定値(P)の値を記入
飯塚市上下水道事業管理者
第1希望工種
○○工事
第1希望工種の
総合評定値(P)
*受付種別の中から1つ選んで記入してください。
700
第2希望工種の
総合評定値(P)
*第2希望工種については、提出要領に記載してい
第 2 希 望 工 種 る第2希望の工種についてのみ受付します。
〒820- 8501
所
在
地
飯塚市 新立岩5番5号
フリガナ
商号又は名称
株式会社 飯塚市役所
フリガナ
代表者職氏名
イイヅカシヤクショ
○○ ○○
【個人】営業所の所在地、
名称、代表者名を記入
実印
22-5500
21-2998
FAX番号
[email protected]*メールアドレスがない方は「なし」と記入
*携帯電話のメールアドレスは、不可
経営規模等評価結果通知書・総合
評定値通知書の右上の許可の番号
及び審査基準日を記入
※記入しないでください。
受付
月 31 日
番号
業者情報
建
設
業
許 可 番 号
【個人】飯塚市に
登録している印
代表取締役 ○○ ○○
電 話 番 号
メールアドレス
【法人】法務局に
登録している印
【法人】登記簿謄本のとお
り所在地、商号、代表者名
を記入
40 - 123456
主たる
技 術 職 員 数 営業所
審査基準日
25
年
1級
(講習受講者)
2級
その他
3
2
1
1
12
技術者 事務員等
主たる
全職員数 営業所
(第一希望工種)
その他の 提出日現在の技術者数を記入。技術者
その他の
営業所 経歴書の人数と一致すること。
営業所
そ の 他 の
営
業
所
名称
福岡営業所
○○ ○○
取
締
役
監
査
役
5
1
計
6
福岡市博多区○○○○
所在地
「主たる営業所」以外に営業所(支店)がある
場合は、記入すること
×× ××
△△ △△
【法人】
登記簿謄本のとおり全員記入(代表取締役を含む)
【個人】
記入不要
許可を受けて
いる業種すべ
てに○を記入
□□ □□
土建大左 と 石屋電
許 可 業 種 特定 ○
一般
○
○
氏
名
営
業
所
○○ ○○
に お け る
専任の技術者
×× ××
管 タ 鋼筋ほ
しゅ
板ガ塗防内機絶通園井具水消清
○
建設工事の種類
許可を受けているすべての
業種の営業所の専任とその
業種を記入
土・建・と
管