Redalyc.¿CÓMO CONTRIBUYE LA RMN, EL PET-TC Y LA

Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal
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Aníbal Rincón Mayans, Beatriz Zudaire Diaz-Tejeiro, Jorge Rioja Zuazu, Lourdes Díaz Dorronsoro, Macarena
Rodriguez Fraile, Alberto Benito Boillos, Javier Zudaire Bergera
¿CÓMO CONTRIBUYE LA RMN, EL PET-TC Y LA ECOGRAFÍA TRANSRECTAL EN EL DIAGNÓSTICO Y
MANEJO DEL CÁNCER DE PRÓSTATA LOCALIZADO?
Archivos Españoles de Urología, vol. 64, núm. 8, octubre, 2011, pp. 746-764,
Editorial Iniestares S.A.
España
Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=181022522009
Archivos Españoles de Urología,
ISSN (Versión impresa): 0004-0614
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DECISIÓN CLÍNICA EN CÁNCER DE PRÓSTATA LOCALIZADO. ¿DÓNDE ESTAMOS 2011?
Arch. Esp. Urol. 2011; 64 (8): 746-764
¿CÓMO CONTRIBUYE LA RMN, EL PET-TC Y LA ECOGRAFÍA TRANSRECTAL EN
EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DEL CÁNCER DE PRÓSTATA LOCALIZADO?
Aníbal Rincón Mayans1, Beatriz Zudaire Diaz-Tejeiro2, Jorge Rioja Zuazu3, Lourdes Díaz
Dorronsoro4, Macarena Rodriguez Fraile5, Alberto Benito Boillos4 y Javier Zudaire Bergera6.
Departamento de Urología. Hospital Santiago Apóstol. Vitoria. España.
Servicio de Radiología. Hospital Santiago Apóstol. Vitoria. España.
3
Departamento de Urología. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.
4
Servicio de Radiología. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona. España.
5
Servicio de Medicina Nuclear. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona. España.
6
Departamento de Urología. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona. España.
1
2
Resumen.- Analizamos las principales técnicas (ecografía transrectal, resonancia magnética y la tomografia
por emisión de positrones) utilizadas en el diagnóstico y
manejo de los pacientes diagnosticados de adenocarcinoma de próstata localizado.
De la ecografía transrectal analizamos los resultados
obtenidos y describimos los últimos avances desarrollados con esta técnica (doppler, power doppler y medios
de contraste).
De la Resonancia Magnética analizamos los fundamentos, resultados e indicaciones así como las nuevas aplicaciones (difusión, perfusión, espectroscopia y la utilización de nanopartículas paramagnéticas linfotróficas).
Y por último, comentaremos el estado actual de la Tomografía por emisión de positrones en el diagnóstico, en la
monitorización y en la detección de recurrencias con los
distintos radiotrazadores disponibles en el mercado.
@
Palabras clave: Cáncer de Próstata. Ecografía
transrectal. Resonancia Magnética. Difusión. Perfusión. Espectroscopia. Nanopartículas linfotróficas.
PET. PET-TC.
CORRESPONDENCIA
Aníbal Rincón Mayans
Departamento de Urología
Hospital Santiago Apóstol
Olaguibel, 27
01004 Vitoria (España)
arinconmayans@gmail.com
Summary.- We analyze the main imaging techniques
(transrectal ultrasound, Magnetic Resonance Imaging
and Position Emission Tomography) that are currently
used in the diagnosis and management of localised
prostate cancer patients.
We analyze the results that may be obtained with
transrectal US and describe the latest advances in
this technique (Doppler, power doppler and contrast
media).
With Magnetic Resonance Imaging, we describe the
underlying principles, results and indications as well as
¿CÓMO CONTRIBUYE LA RMN, EL PET-TC Y LA ECOGRAFÍA TRANSRECTAL EN EL DIAGNÓSTICO...
some new applications (diffusion, perfusion, spectroscopy
and the use of lymphotrophic nanoparticles).
Finally we will describe the current state of positron
emission tomography in diagnosis, follow up and
recurrence detection using the different radiomarkers that
are available.
Keywords: Prostate cancer. Transrectal ultrasound. Magnetic Resonance. Diffusion. Perfusion.
Spectroscopy. Lymphotrophic nanoparticles. PET.
PET-TC.
INTRODUCCIÓN
El cáncer de próstata es la neoplasia más frecuente del varón y a pesar de los avances en el diagnóstico y tratamiento es la primera causa de muerte
por cáncer en mayores de 60 años (1).
El descubrimiento del PSA en los 80, revolucionó el diagnóstico. El PSA sérico es el fundamento
del diagnóstico precoz, el determinante de la posibilidad de tratamiento de intención curativa y el descenso de la mortalidad en los últimos 20 años. La
mejoría en las técnicas de imagen ha sido el complemento imprescindible para concretar estos logros.
Hoy la mayor parte de los pacientes tienen
enfermedad localizada y el tratamiento es individualizado y la mejor elección de terapia exige la mayor
precisión en la estadificación. Las técnicas de imagen son el fundamento de la estadificación y se ha
realizado inevitablemente un esfuerzo sostenido para
mejorar las prestaciones de las ya existentes (TAC;
RMN y Ecografía) y para desarrollar nuevos métodos
(PET; PET-TAC)
En este artículo hablaremos de la ecografía
transrectal, de la RMN y el PET- TC/PET en relación
con el cáncer de próstata. No se comentará nada de
la gammagrafía ósea ni de la TC (superada ampliamente por la RMN).
747
Ecografía transrectal
La ecografía transrectal en cáncer de próstata se utiliza para realizar biopsias ecodirigidas y
dirigir la colocación de semillas en braquiterapia y
las sondas de crioterapia. Hoy, después de muchas
vicisitudes no se utiliza ni para el diagnóstico ni para
la estadificación. Actualmente, la utilidad de las técnicas de imagen se basa en la capacidad para calificar la extensión de tumores localizados o localmente
avanzados y en este aspecto la ecografía transrectal
convencional es una técnica de baja sensibilidad
(muchos de los cánceres detectados en la biopsia no
son visibles ecográficamente) y baja especificidad
(muchas lesiones hipoecogénicas no son tumorales).
¿A qué se debe este fracaso? Se pensó que
el cáncer de próstata era ecográficamente característico, pero hoy se sabe que son habitualmente iso
o hipoecogénicos (2-4) y ocasionalmente hiperecogénicos (5-8). Los focos de adenocarcinoma en la
mayoría de los casos no son visibles y la mayoría de
las lesiones hipoecogénicas no son malignas (9). En
tumores T1-T2 intervenidos mediante prostatectomía
radical entre un 30-51% de los casos no existe anormalidades en la ecografia transrectal (10-13). Estos
pobres resultados se deben a la incapacidad para
detectar tumores menores de 2 mm y tumores que se
asientan en la zona de transición (13). Solo en los casos afectación importante es idónea para evaluar la
afectación extracapsular (irregularidad del contorno
de la próstata próximo a un área hipoecogénica) y
de vesículas seminales (14).
Se ha intentado mejorar las prestaciones utilizando el Doppler y contrastes intravenosos.
El “Doppler” capaz de evidenciar una mayor
densidad vascular, propia de los focos de adenocarcinoma y no de hiperplasia (14,15) y más acentuada
en tumores de alto Gleason (16,17), podría mejorar
la sensibilidad y especificidad de la ecografía.
De la RMN analizaremos los resultados y sus
indicaciones así como las nuevas aplicaciones (difusión, perfusión, espectroscopia y la utilización de
nanopartículas paramagnéticas linfotróficas).
Sin embargo, detecta mal lesiones menores a
2 mm y la mayoría de lesiones tumorales no tienen un
aumento de la vascularización por lo que la mejora
en términos de sensibilidad y especificidad es pobre
(13,18-19). La aplicación al estudio del “power doppler” parece mejorar el valor predictivo negativo y
en algún estudio (20) se indica que podría reducir el
número de biopsias innecesarias. Pero los resultados
no son suficientemente consistentes como para evitar
la toma de biopsias de forma sistemática.
Y por último, comentaremos la PET y PET-TC
en el diagnóstico, en la monitorización y en la detección de recurrencias.
También con la idea de mejorar los resultados obtenidos por la ecografía transrectal se ha estudiado la utilización de medios de contraste que tan
De la ecografía transrectal describiremos el
estado actual de esta técnica y los avances producidos en estos últimos años (doppler, power doppler y
medios de contraste).
748
A. Rincón Mayans, B. Zudaire Diaz-Tejeiro, J. Rioja Zuazu, et al.
Irregularidad y engrosamiento de la cápsula.
Retracción de la cápsula.
Retracción de la cápsula.
Abultamiento y rotura de la cápsula.
FIGURA 1. Afectación extracapsular en RM.
¿CÓMO CONTRIBUYE LA RMN, EL PET-TC Y LA ECOGRAFÍA TRANSRECTAL EN EL DIAGNÓSTICO...
buenos resultados han obtenido en la detección de lesiones hepáticas focales. Los contrastes administrados
por vía endovenosa están compuestos por microburbujas de gas estabilizadas con otras sustancias que
permiten evaluar de forma dinámica el tipo de vascularización tumoral. Los contrastes ecográficos son
estrictamente intravasculares, no pasan al espacio
intersticial, por lo que el tipo de captación en la fase
tardía o de equilibrio es en ocasiones diferente a la
749
de la TC o RM. Las microburbujas son suficientemente
pequeñas como para poder visualizar los capilares
sanguíneos (21) y su principal ventaja es que permite
evaluar en tiempo real y así poder analizar el tipo
y duración de la captación arterial de una manera
más precisa que el resto de técnicas de imagen. Sin
embargo estos esperanzadores resultados se han obtenido, como decíamos antes, en la detección de lesiones hepáticas y habrá que ver el desarrollo de esta
Vesículas seminales y RM
Vesículas afectadas
Vesículas normales
FIGURA 2. Estadios T3-T4 por RM.
750
A. Rincón Mayans, B. Zudaire Diaz-Tejeiro, J. Rioja Zuazu, et al.
Cáncer de próstata: extensión local
Invasión de la fascia perirrectal y Denonvilliers
Elevador del ano
Esfínter
Invasión del mesorrecto y de la fascia perirrectal.
FIGURA 2 CONTINUACIÓN. Estadios T3-T4 por RM.
¿CÓMO CONTRIBUYE LA RMN, EL PET-TC Y LA ECOGRAFÍA TRANSRECTAL EN EL DIAGNÓSTICO...
técnica en la patología prostática aunque ya existen
resultados preliminares obteniéndose sensibilidades
en torno al 54% y especificidades entre un 72-78%
en detección de cáncer de próstata (22,23).
Resonancia Magnética (RM)
Especialmente útil en la valoración de tejidos blandos. En patología prostática se recomienda
máquinas de alto campo, entre 1,5T-3T, y aunque
típicamente el standart incluye la utilización de coil
endorrectal en nuestra experiencia (24) no mejora ni
la sensibilidad ni la especificidad y la exploración es
más larga, más cara y más molesta Las imágenes de
RM convencional presentadas en este artículo se han
obtenido sin coil endorrectal (Figuras 1 a 3).
Las imágenes se realizan en dos secuencias;
T1 y T2. En T1 (proyección axial) la próstata se muestra homogénea con una intensidad de señal intermedia-baja. Es difícil diferenciar las estructuras anatómicas (no se obtiene una buena resolución de contraste
entre los tejidos) pero permite evidenciar hemorragias
secundarias a biopsia y estudiar adenopatías mediastínicas y retroperitoneales siguiendo los mismos criterios que en la tomografía computerizada.
La secuencia T2 es la correcta para valorar la
patología prostática. Se realiza en tres planos: axial,
sagital y coronal. En T2 los tejidos con mayor contenido en agua se muestran con mayor intensidad de
señal. En el caso de la próstata el tejido glandular periférico (más secretor) tiene mayor intensidad que el estroma central que tiene menor contenido hídrico. Este
tejido periférico está rodeado por una delgada línea
hipointensa, que representa la cápsula verdadera. Los
focos de baja intensidad de señal posterolateral a la
cápsula son los haces neurovasculares. Las vesículas
seminales tienen alta intensidad de señal por su alto
contenido en agua y los conductos deferentes son hipointensos. Las características de la próstata normal
potenciadas en T2 se muestran en la Figura 1.
Los tumores se caracterizan por una tasa
de reproducción más alta, y a medida que crecen
provocan una desestructuración del tejido glandular
que merma su capacidad secretora y disminuye el
contenido de agua de la lesión con respecto al tejido
normal circundante. Esto provoca zonas hipointensas
en esta secuencia.
En zonas periféricas, lugar más frecuente de
afectación tumoral (70%), los tumores se ven como
lesiones redondeadas o mal delimitadas con menor
intensidad de señal que el tejido circundante; aunque otras patologías prostáticas (prostatitis, hemorra-
751
gia, atrofia, hiperplasia benigna de próstata, efectos
secundarios de radioterapia o bloqueo hormonal)
pueden tener características similares. Aunque las
secuencias potenciadas en T1 son útiles para diferenciar tumor de hemorragia algunos autores recomiendan la realización de esta prueba entre cuatro
y seis semanas desde la realización de la biopsia de
próstata (25).
Al igual que la ecografía transrectal de próstata las dificultades las encontramos en la zona de
transición y central donde el tejido normal o zonas
de hiperplasia prostática pueden simular imágenes tumorales. La dificultad para la correcta identificación
se justifica por la heterogeneinad de los tejidos y una
menor secreción (menor contenido hídrico) de manera
que las lesiones tumorales característicamente hipointensas son difícilmente distinguibles. Aunque se han
realizado grandes esfuerzos en caracterizar las lesiones tumorales en estas zonas (26) las descripciones
son subjetivas y difícilmente reproductibles.
Los signos que tradicionalmente se han utilizado para catalogar como afectación extraprostática y
de vesículas seminales se muestran en la Tabla I y II.
En la Tabla III se exponen los resultados de
distintos estudios donde se ha utilizado esta técnica.
La RMN “convencional” es el método de
elección para valorar la extensión local de la enfermedad (36). Sin embargo los resultados pueden
mejorarse. Para ello se ha utilizado: espectroscopia,
difusión, perfusión y nanopartículas paramagnéticas
linfotróficas.
Espectroscopia
La espectroscopia detecta la presencia y concentración de metabolitos intracelulares como colina
y citrato, complementando la información morfológica de la RMN convencional.
Se fundamenta en la diferencia de señal emitida por los protones de hidrógeno de cada molécula. Se puede captar el espectro de cada tipo de
molécula y su localización espacial. Es decir permite
saber la concentración de las distintas moléculas en
cada lugar de la próstata (voxel) (37). En los estudios
iniciales no era posible estudiar la totalidad de la
glándula, pero el desarrollo del método tridimensional permite incluir la práctica totalidad, sin necesidad de conocer morfológicamente de forma previa
la zona sospechosa de tumor (38). La RMN por espectroscopia reproduce los espectros de las moléculas analizadas en 1, 2 y 3 dimensiones por cada
752
A. Rincón Mayans, B. Zudaire Diaz-Tejeiro, J. Rioja Zuazu, et al.
volumen de tejido, y esta información metabólica se
sobrepone a la imagen anatómica-morfológica.
Para determinar la naturaleza benigna o
maligna de la próstata se utiliza la relación de concentración colina/citrato o colina+creatina (cociente
colina+creatina/ citrato) (39,40), ya que se ha observado que las concentraciones de colina aumentan
en el tejido maligno y las de citrato disminuyen. Utilizando estos dos metabolitos intracelulares la discriminación metabólica es mayor para la detección de
cáncer de próstata (41,42).
Adenopatías y RM
Retroperitoneales y pélvicas
Metástasis óseas
FIGURA 3. Metástasis ganglionar y ósea por RM.
¿CÓMO CONTRIBUYE LA RMN, EL PET-TC Y LA ECOGRAFÍA TRANSRECTAL EN EL DIAGNÓSTICO...
TABLA I. SIGNOS DE AFECTACIÓN
EXTRAPROSTÁTICA EN RMN.
1. Afectación directa del tejido graso periprostático.
2. Asimetría de bandeletas neurovasculares.
3. Lesión en bandeleta neurovascular.
4. Irregularidad del contorno de la próstata.
5. Retracción o desaparición de cápsula prostática.
6. Obliteración del ángulo rectoprostático.
No existe consenso en los valores de referencia del índice CC/Ci. El más utilizado es el de Kurhanewicz y cols (43). Se define como posible cáncer
un cociente colina+creatina/ citrato superior a 2 DS
por encima del normal (>0,75), y probable cáncer
cuando se produce una elevación del cocien-te 3 DS
por encima del normal (>0,86). Los voxels con un
cociente inferior a 0,75 se consideran tejido normal.
Por tanto clasificamos los resultados en normal, posible y probable cáncer de próstata.
Desgraciadamente estos valores son solo
aplicables a zonas del tejido periférico. En zonas
centrales el diagnóstico de presunción es difícil por
la gran variabilidad en los cocientes colina-citrato en
tejido prostático no tumoral. Algunos autores definen
como posible cáncer un cociente CC/Ci mayor o
igual a 1 (44).
La ventaja del análisis de estos cocientes es
que reduce la variabilidad interobservador y facilita
el análisis de las imágenes por radiólogos menos expertos que en el caso de la RMN “convencional” es
tan importante.
753
En la Tabla IV se muestran los resultados de
distintos estudios publicados.
En estos artículos no se describe con exactitud la localización de los tumores (periféricos o centrales).
Se ha publicado que mejora a las técnicas
de imagen en la predicción de afectación extracapsular (47-48) y en algunos casos es capaz de predecir la agresividad del tumor utilizando el cociente
CC/Ci en combinación con el volumen tumoral (43)
Aunque los trabajos son escasos y los resultados no
concluyentes el futuro es alentador porque se trata de
una técnica con clara capacidad de mejora.
Difusión
Las secuencias de difusión se empezaron a
usar en la detección precoz de la isquemia cerebral
(49) para diferenciar el tipo de edema (citotóxico ó
vasogénico) según la distribución intra ó extracelular
de los núcleos de hidrógeno.
La difusión por RM se basa en la detección
del movimiento aleatorio de las moléculas de agua
en los tejidos. Si tenemos un recipiente con agua en
el laboratorio, a consecuencia de la agitación térmica, las moléculas tendrán un movimiento browniano,
esto es, al azar. Este movimiento browniano es lo que
llamamos difusión libre. En cambio, las moléculas de
agua en el organismo tienen difusión restringida,
dada la presencia de macromoléculas y membranas
celulares.
La señal de difusión obtenida en tejidos se
obtiene a partir de movimiento molecular en tres
compartimientos: espacio extracelular, intracelular
e intravascular. De estos tres compartimientos, es el
intravascular el que muestra una mayor difusión y el
que más restringe el movimiento del agua es el intra-
TABLA II. SIGNOS DE AFECTACIÓN DE VESÍCULAS SEMINALES EN RMN.
1. Hipointensidad focal en T2.
2. Aumento de tamaño de las vesículas seminales con una masa hipointensa en T2.
3. Extensión directa tumoral desde la base de la vejiga o desde la próstata.
4. Conducto eyaculador hipointenso y grande con vesículas hipointensas.
754
A. Rincón Mayans, B. Zudaire Diaz-Tejeiro, J. Rioja Zuazu, et al.
celular. Por otra parte, la restricción al movimiento
libre del agua en los tejidos es directamente proporcional a la celularidad de los tejidos y a la integridad
de las membranas celulares. Existe más restricción al
movimiento libre del agua en los tejidos con mayor
densidad celular, como por ejemplo los tejidos tumorales.
El análisis cuantitativo de las secuencias de
difusión determina el coeficiente de difusión aparente
(ADC). Un valor de ADC alto implica la difusión libre
del agua, y uno bajo, la restricción del mismo.
Las secuencias de difusión son secuencias
potenciadas en T2.
En la próstata la zona periférica tiene un mayor
contenido en estructuras tubulares (mayor componente
extracelular), esto permite la difusión libre del agua y
por tanto valores más altos de ADC que en la zona
central (mayor componente intracelular) (50,51).
En distintas patologías prostáticas (hiperplasia benigna de próstata, prostatitis crónica y cáncer
de próstata) podemos obtener disminución de los valores de ADC por lo que es importante conocer su
fisiopatología.
La hiperplasia benigna de próstata (HBP)
afecta fundamentalmente a las células que constituyen la glándula central produciendo un aumento de
la densidad celular con sustitución de las estructuras
tubulares a este nivel. Esto en las secuencias potenciadas en T2 se muestra como una disminución de
los valores de ADC en la zona central de la glándula
(menos que en el cáncer de próstata) sin afectación
de la zona periférica de la próstata, que normalmente no se muestra alterada.
La prostatitis crónica suele afectar fundamentalmente a la zona periférica de la glándula. Está
asociada a un edema extracelular; pero la presencia de linfocitos, células plasmáticas, macrófagos y
neutrófilos disminuye el ratio fluido extracelular/fluido intracelular descendiendo también los valores de
ADC.
También en el caso del cáncer de próstata
tenemos una disminución de los valores de ADC (52)
FIGURA 4. (Caso 1) Aplicación de 11C-Colina en la valoración prequirúrgica en cáncer de próstata.
Valoración prequirúrgica mediante PET-TC con (11) C-Colina y (18) F-FDG en paciente de 49 años con diagnóstico de adenocarcinoma de próstata T2, Gleason6. PSA de 3,3 ng/mL. Imágenes de fusión en las que se observa
un depósito hipermetabólico en la próstata en el estudio con Colina (arriba) debido a la lesión neoplásica, no
identificable en el estudio con FDG (abajo). Nótese además que la eliminación vesical de (11) C-Colina es nula,
mientras que la de (18) F-FDG es muy elevada y dificulta la valoración del área pélvica.
¿CÓMO CONTRIBUYE LA RMN, EL PET-TC Y LA ECOGRAFÍA TRANSRECTAL EN EL DIAGNÓSTICO...
755
por un aumento de la celularidad del tejido tumoral.
Como el 70% de los procesos tumorales asientan en
la zona periférica los valores disminuidos de ADC se
dan en esta zona siendo incluso menores a los valores de la zona central de la próstata.
hi y colaboradores (57) demostraron que las secuencias de difusión no son superiores a la gammagrafía
ósea para la detección de metástasis óseas. No hay
estudios acerca de la utilidad de esta secuencia en la
detección de metástasis ganglionares.
Para facilitar la interpretación de los resultados
diversos estudios han estimado los valores de ADC para
poder diferenciar la patología benigna de la maligna.
Valores de ADC entre 1,3 y 1,35 x 10 –3 mm2 /s para
cáncer de próstata y entre 1,6 y 1,96 x 10 –3 mm2 /s
para patología benigna tanto en zona periférica como
central de la glándula prostática (53-55).
La limitación fundamental de las secuencias
de difusión es la baja resolución espacial de las mismas, que mejora con la utilización conjunta de secuencias T2 y con el uso de sistemas de 3T. Otra de
las limitaciones de las secuencias de difusión es la
susceptibilidad al artefacto de movimiento, que mejora con la utilización de coils endorrectales.
Perfusión
Los resultados obtenidos con esta secuencia
mejoran los resultados obtenidos con las secuencias
en T2 convencionales. Así diversos estudios (50,56)
demuestran una sensibilidad mayor en la localización de los focos tumorales (73-84% vs 50-73%).
En cuanto a la detección de metástasis hay
estudios que han demostrado que no es útil. Nakanis-
Para un tumor, un factor crítico que afecta a
su crecimiento, desarrollo, potencial invasivo y progresión es la capacidad de angiogénesis del tumor
(58).
El factor de crecimiento vascular endotelial
es producido por el tumor y de el depende en gran
FIGURA 5. (Caso 2) Detección de recidiva mediante PET-TC.
Paciente de 65 años diagnosticado 51 meses antes de carcinoma de próstata T1cNxMx, Gleason 6. PSA inicial
de 8,2. Fue tratado con braquiterapia (semillas de 125I). Alcanzó nadir de 0,8 ng/mL. Por recidiva bioquímica
(PSA de 1,8 ng/mL) y con varias pruebas de imágen normales, fur remitido para la realización de un estudio PETTC con (11) Colina (a,b,c: proyecciones axiales del PET, TC y fusión respectivamente; d: proyección sagital de la
fusión y e: proyección coronal de la fusión). El PET-TC puso de manifiesto un depósito hipermetabólico perirrectal
derecho (flecha) compatible con recidiva tumoral. Dicho nódulo, puncionado durante la realización de una ecoendoscopia rectal, fue diagnosticado mediante el estudio citológico como adenocarcinoma.
756
A. Rincón Mayans, B. Zudaire Diaz-Tejeiro, J. Rioja Zuazu, et al.
parte la angiogénesis. También se ha visto este factor
de crecimiento en la hiperplasia benigna de próstata,
aunque en este caso se observa un aumento de la
densidad vascular y no un aumento de vasos inmaduros que se da en el cáncer de próstata.
Existen características típicas en la vascularización tumoral que son susceptibles de estudio mediante perfusión y difusión. Estas características son:
1. Estructura caótica y distribución heterogénea.
2. Formación de vasos frágiles con gran
permeabilidad para las macromoléculas.
3. Shunt arterio-venosos
4. Flujo sanguíneo intermitente o inestable.
5. Densidad vascular heterogénea.
Estas características producen alteraciones
funcionales que se estudian con las secuencias de
perfusión:
1. Aumento de la presión intersticial
2. Aumento de la permeabilidad transcapilar
(permite mayor difusión de los agentes de
contraste).
3. Los shunt arterio-venosos producen un aumento
del flujo sanguíneo (los agentes de contraste
llegan más temprano que al tejido normal).
Imagen de perfusión en RM
La imagen de perfusión en RM es un método
que demuestra la angiogénesis tumoral. Se administra un contraste de bajo peso molecular y se analiza
TABLA III. PRECISIÓN DE LA RMN EN LA VALORACIÓN DEL ESTADIO, DE LA AFECTACIÓN DE VESÍCULAS
SEMINALES Y DE LA AFECTACIÓN DE TEJIDOS EXTRAPROSTÁTICOS.
N
VG
S
E
VPP
VPN
ESTADIFICACIÓN
Akin (27)
25
78,6
63,6
73,3
70
Wang (28)
344
42,2
95,4
74,5
83,8
Cornud (29)
94
78
30
100
100
86
Soulie (30)
176
75
50
92
82
72
66,6
75
77,5
67,6
60
90
15
93,4
AFECTACIÓN EXTRACAPSULAR
Heuck (31)
Bartolozzi (32)
rev
82-88
rev
80-95
82-93
71-95
47-82
Akin (27)
25
72
60
80
Ikonen (33)
44
95
22
99
Aziza (34)
176
69,8
41
91
AFECTACIÓN DE VESÍCULAS SEMINALES
Bartolozzi (32)
rev
Akin (27)
25
Ikonen (35)
Aziza (34)
71-80
83-93
84
60
90
63
87
79
88
176
75,5
40
79
(N – muestra el número de pacientes incluidos en el estudio; rev – artículo de revisión; VG – valor global o exactitud diagnóstica; S – sensibilidad; E – especificidad; VPP – valor predictivo positivo; VPN – valor predictivo negativo).
¿CÓMO CONTRIBUYE LA RMN, EL PET-TC Y LA ECOGRAFÍA TRANSRECTAL EN EL DIAGNÓSTICO...
TABLA IV. ESTUDIOS DE ESPECTROSCOPIA EN RMN.
Scheiler (45)
VPP
VPN
92%
86%
S
E
Panebianco (46) 88,3% 87,8% 82,8% 91,7%
Comet (44)
92%
93%
80%
98%
de manera cualitativa (curvas de realce cinético) y
cuantitativa el proceso fisiológico de la neoangiogénesis.
Los hallazgos se basan en las diferencias en
las características microvasculares entre el tejido normal y maligno prostático (59).
Las secuencias más utilizadas son las secuencias potenciadas en T1, que demuestran la presencia
de contraste, que se ve como un aumento de la intensidad de señal.
757
Un aspecto esencial de la perfusión es la
obtención de imágenes dinámicas (antes, durante y
después de la administración del bolo de contraste).
Los datos obtenidos, se pueden interpretar de dos
maneras:
1. Según los cambios en la intensidad de señal, se
obtienen curvas de realce-tiempo y se mide, el tiempo
que tarda el contraste en llegar al tejido, el pico más
alto de contraste que capta el tejido, el tiempo que
tarda el tejido en alcanzar ese pico, y el gradiente de
lavado (medición semicuantitativa).
2. Según los cambios en la concentración de contraste en el tejido se obtienen curvas de concentracióntiempo, de las que derivan los parámetros cinéticos
(medición cuantitativa).
La evaluación de los parámetros cinéticos no
se ha desarrollado, por lo que no hay criterios para
diferenciar entre maligno y benigno. Por lo que la
evaluación se basa más en los cambios cualitativos
(evaluación de la morfología de las curvas) que en
los cuantitativos.
TABLA V. DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓN POR PET.
Autor
Radiotrazador
de Jong IJ.(73)
11C-Colina
Scher B. (74)
11C-Colina
Scher B. (74)
11C-Colina
Testa C.(75)
11C-Colina
Rinnab L (76)
11C-Colina
Schiavina R (77)
11C-Colina
Sensibilidad
Especificidad
80%
96%
86.5%
61.9%
Diagnóstico primario.
81.8%
100%
Diagnóstico de metástasis a distancia
55%
86%
36%
Exactitud
diagnóstica
93%
67%
70%
60%
41.4%
97,6%
99.8%
Giovanchi (78)
11C-Colina
Häcker A. (79)
18F-Colina
72%
43%
Husarik DB (80)
18F-Colina
33.3%
Nuñez R (81)
11C- Metionina
72.1%
48% (FDG)
10%
100%
Comentarios
Media de PSA pre-cirugía 130 ng/ml.
Comparación entre RMN, RMNespectroscopia y PET/CT
Estadificación, capacidad para
diagnosticar estadios pT3-pT4.
Capacidad de detectar ganglios
linfáticos; tras el análisis de los
ganglios linfáticos.
Pacientes con bloqueo hormonal.
Media PSA 28.4. Compara los
resultados con ganglio centinela
(80% sensibilidad)
Diagnóstico de metástasis ganglionares antes de la cirugía. Media de PSA
11,58 ng/ml.
Compara 11C-metionina con 18FDG,
siendo los valores de referencia las
técnicas de imagen convencional.
758
A. Rincón Mayans, B. Zudaire Diaz-Tejeiro, J. Rioja Zuazu, et al.
Muchos estudios han demostrado el valor de
las secuencias de perfusión en el cáncer de próstata.
Hara y colaboradores (60) vieron que las secuencias
de perfusión eran útiles para detectar el 93% de los
cánceres de próstata con la biopsia transrectal como
gold standard.
Fütterer (61) demostró mejores resultados en
localización del cáncer de próstata respecto a las secuencias potenciadas en T2 convencionales (exactitud diagnóstica 0,91 vs 0,68).
Al igual que en la espectroscopia, es menos
radiólogo dependiente que la interpretación de las
secuencias T2 convencionales (62).
Diversos estudios han demostrado cierta capacidad en la detección de recidivas tras el tratamiento quirúrgico o radioterapéutico.
Haider y colaboradores (63) demostraron
mayor capacidad de las secuencias de difusión,
respecto a las secuencias T2 convencionales, en la
detección de recidivas en la zona periférica, en pacientes sometidos a radioterapia externa. Obtuvieron
una sensibilidad, un valor predictivo positivo y negativo de 72%, 46% y 95% mejorando los resultados
obtenidos en las secuencias T2 que fueron de 38%,
24% y 88% respectivamente.
Sciarra y colaboradores estudiaron el uso de
la perfusión y de la espectroscopia en la detección
de la recidiva local tras prostatectomía, y concluyeron que la combinación de estas técnicas mejora la
identificación de la recidiva local con progresión bioquímica (87% sensibilidad, 94% especificidad) (64).
Nanoparticulas linfotróficas y RM
El “gold standard” en el diagnóstico de metástasis ganglionares es la linfadenectomía. TC y RMN
son solo capaces de detectar aumento de tamaño y
alteración de morfología pero desgraciadamente en
el 70% de los casos la afectación es microscópica. La
TABLA VI. RE-ESTADIFICACIÓN, SEGUIMIENTO Y DETECCIÓN DE RECIDIVAS POR PET.
Autor
Radiotrazador
de Jong IJ (91)
11C-Colina
Sensibilidad
Especificidad
38,4%
77.7%
100%
100%
Reske SN (92)
11C-Colina
63.8%
92.3%
Rinnab L (93)
11C-Colina
91%
50%
Rinnab L (94)
11C-Colina
Scattoni V(95)
11C-Colina
Pelosi E (96)
18F-Colina
Exactitud
diagnóstica
34.7%
64%
90%
20%
40%
88.8%
80%
73%
71%
77%
Larson SM (97)
18 F-FDG
Picchio (98)
11C-Colina vs
18F-FDG
Nuñez (99)
Partes blandas
11C-Metionina vs 18 70% vs 48%
F-FDG
Hueso
70% vs 34%
Rioja J. (90)
91%
11C-Colina vs/ and
18 F-FDG
86%
Comentarios
Pacientes sometidos a prostatectomía
radical; pacientes sometidos a radioterapia externa.
Pacientes en progresión bioquímica.
Media de PSA en los estudios positivos
de 2,6 ng/ml.
Diagnóstico de recidivas después de
tratamiento con cirugía o radioterapia.
Datos para PSA < 2,5 ng/ml.
Para linfadenectomía de rescate después de recibir tratamiento.
Diagnóstico de metástasis ganglionares
en recidivas.
PSA≤ 1 ng/mL
PSA>1 ng/mL ≥5 ng/mL
PSA> 5 ng/mL
PSA de 2.4ng/mL
Velocidad de PSA de 1.3 ng/mL/año.
Captación anómala en el 47% de los
pacientes con 11C-Colina y 27% con
18F-FDG.
11C-Metionina diagnostica un mayor
número de lesiones que 18 F-FDG.
Para valores de PSA de 4.3 ng/mL
utilizando de manera simultánea 11Ccolina y 18 F-FDG.
¿CÓMO CONTRIBUYE LA RMN, EL PET-TC Y LA ECOGRAFÍA TRANSRECTAL EN EL DIAGNÓSTICO...
utilización nanopartículas en una RMN es un intento
de reunir morfología y biología en una exploración.
Las nanopartículas (diámetro entre 30-50 nm)
atraviesan las paredes de los capilares y por vía linfática se localizan en los ganglios linfáticos donde son
fagocitados por los macrófagos. Sin embargo, en los
ganglios tumorales con poca capacidad fagocitaria las
nanopartículas se acumulan y se detecta en las imágenes obtenidas en T2 en forma de señal hiperintensa.
Harisinghani (65) en 80 pacientes compara
los resultados con linfadenectomía, RMN convencional y RMN-nanoparticulas. La sensibilidad y la especificidad del procedimiento quirúrgico es considerada
del 100%. La sensibilidad y especificidad de la RMN
sin y con nanopartículas es de 45,5% y 78,7%; y de
100% y 95,7% respectivamente. Cuando los resultados son analizados en relación al tamaño, para ganglios entre 5-10 mm la utilización de nanoparticulas
obtiene una sensibilidad y especificidad de 96,4% y
99,3% pudiéndose incluso detectar afectación metastásica en ganglios de 2 mm.
Estos resultados tan satisfactorios parecen tener margen de mejora. Heesakkers (66)compara los
resultados obtenidos con 1,5T con los que obtiene
con un aparato de 3T obteniendo mejores resultados
que con el primero y mejorando al mismo tiempo los
resultados obtenidos por Harisinghani (65).
PET (Tomografía por Emisión de Positrones)
La técnica se fundamenta en la inyección de
un radiotrazador compuesto de un radioisótopo que
emite positrones ligado a una sustancia que por su
afinidad se acumula en tejidos diana (tumores habitualmente). El radioisotopo emite positrones (electrones de carga positiva) que chocan con electrones de
núcleos próximos. La colisión destruye la masa de
ambos y se transforma en dos fotones que parten en
direcciones perfectamente opuestas y que son captados por un fotomultiplicador que tomográficamente
lo convierte en imagen. Si se asocia un TAC permite
una precisa discriminación anatómica de las imágenes obtenidas por PET.
Desde que Inaba (67) publicó por primera
vez los resultados con PET en patología prostática,
la clave de su utilidad ha sido la búsqueda de un
radiotrazador suficientemente sensible y específico.
El radiotrazador standart 18F-FDG es escasamente útil en cáncer de próstata. Se acumula en
tejidos tumorales con incremento del metabolismo
de la glucosa y aumento del número de proteínas
759
transportadoras de glucosa en las membranas. El
cáncer de próstata es un tumor de metabolismo lento
con escasa avidez por la 18F-FDG. Por este motivo
(además de por eliminarse por la orina y dificultar
su lectura) los resultados con este radiotrazador en
cáncer de próstata son pobres en la detección de
tumores primarios (dificultad para diferenciar cáncer
de próstata de hiperplasia benigna de próstata) y en
el diagnóstico de metástasis óseas y de recurrencias
postratamiento (68).
La alternativa es la 11C-colina: La colina
es esencial para la síntesis de fosfolípidos. Las células malignas presentan niveles elevados de colina y
sobre-regulación de la colinkinasa. Estos hallazgos
llevaron al desarrollo de análogos de la colina marcada con positrones para el diagnóstico oncológico
por PET. Los trabajos publicados con 11C-Colina evidencian captación preferente por el cáncer de próstata, los ganglios linfáticos afectados y las metástasis
(aunque la afinidad por el tejido hiperplásico es alta).
Los resultados del PET utilizando 11C-Colina, son hoy
fundamentales en la re-estadificación por recurrencia
del cáncer de próstata y prometedores en la estadificación preoperatoria.
La excrección de colina es hepatica (69). Tiene como desventaja su corto período de desintegración (20 minutos) que requiere un ciclotron cercano
para realizar los estudios.
Hay una constante investigación en nuevos
radiotrazadores pero todavía con poca experiencia
clínica: Así 18F-colina: podría ser alternativa a la
11C por un más largo tiempo de semidesintegración
(109,8 minutos) pero los resultados son escasos. El
11C-acetato; el 18-acetato; La 18F-testosterona; el
18F-fluoruro; la 11C-metionina están en fase de investigación.
Diagnóstico y estadificación
Solo el PET con Colina podría utilizarse en
diagnóstico (Figura 4). Evidencia una alta sensibilidad para localizar el tumor primario en el lóbulo
prostático, e incluso en la biopsia sextante (70,71);
pero su afinidad por la hiperplasia y los numerosos
falsos positivos la desestima en este papel (72) que
sigue siendo patrimonio de la biopsia.
El resumen de los estudios publicados en diagnóstico y estadificación se muestran en la Tabla IV. Los
más relevantes merecen un comentario: de Jong (73)
lo utiliza en la predicción de afectación ganglionar
publica una sensibilidad, especificidad y capacidad
de predicción de 80%, 96% y 93% respectivamente.
760
A. Rincón Mayans, B. Zudaire Diaz-Tejeiro, J. Rioja Zuazu, et al.
Sin embargo la media de PSA de los pacientes a
estudio era de 123 ng/ml que no representa el típico
paciente de alto riesgo de nuestros días.
Scher (74) en 58 pacientes con sospecha de
cáncer de próstata obtuvo una sensibilidad y especificidad para detección de tumor primario de 86,5% y
61,9% y una sensibilidad y especificidad de 81,8%
y 100% para detección de afectación metastásica.
Sin embargo, a pesar de estos buenos resultados no se utiliza en la estadificación (78). La linfadenectomía (79), la RMN (75), la Ecografía Transrectal (76) se han demostrado más útiles y hoy en día
a la espera de radiotrazadores más eficientes la PET
está excluida para el diagnóstico y estadificación del
cáncer de próstata.
Detección de recidiva
Es un problema no resuelto la identificación
de recurrencias en pacientes con progresión bioquímica y bajo PSA (<3 ng/ml). Asunto esencial para
decidir un tratamiento complementario local o sistémico. Hoy la radiología convencional es ineficaz. La
experiencia con PET y 18-FDGH es negativa en estos
pacientes (82-89). En nuestra experiencia con 18 FDG
(90), la proporción de falsos positivos en la detección
de recurrencias con PSA por encima de 1 ng/ml, es
de 50,7% (IC del 95%, 39-62%), con una sensibilidad
del 92%, pero con una especificidad del 28%.
Con colina los resultados son significativamente mejores (Tabla VI). De Jong et al (75) publican,
escasa sensibilidad con valores de PSA < 5 ng/ml;
sin embargo, Picchio et al (76) detectan recurrencias
con valores menores de 5 ng/ml. Heinisch et al(77),
utilizando 18F-colina, encontraron un caso positivo
de ocho con PSA < 5 ng/ml.
En nuestra experiencia (90), la colina mejora
los resultados de la FDG (Figura 5), disminuyendo la
proporción de falsos negativos con PSA > 1 ng/ml de
un 50,7% (IC del 95%, 39-62%) hasta un 27% (IC del
95%,18-38%) y mejorando, a su vez, la sensibilidad
y la especificidad hasta un 96 y un 44%, Pero los
mejores resultados los obtenemos cuando utilizamos
la PET con doble contraste (FDG y colina), disminuyendo la proporción de falsos negativos para PSA >
1 ng/ml hasta un 24% (IC del 95%, 15,5-35%) y presentando una especificidad del 91% para un PSA =
4,3 ng/ml. En nuestro caso la PET tiene mayor utilidad
en pacientes radiados frente a los pacientes operados
con una proporción de falsos negativos del 21,4% (IC
del 95%, 10,2-39,5%) frente al 45,2% (IC del 95%,
42,5%-66,6%) de la cirugía, posiblemente por la per-
sistencia de la próstata, puesto que se trata de grupos
homogéneos en cuanto a PSA y estadios clínicos.
Una esperanza de futuro es la utilización de
11C-acetato. Después de dos estudios (78,79) pioneros con buenos resultados, Wachter et al (80), demuetran que la PET con 11C-acetato, junto con imágenes morfológicas fusionadas, bien por resonancia
magnética o TC, ayuda a localizar con precisión las
captaciones patológicas en 37 (73%) de 51 de los
casos, destacando que el resultado de la PET con
11C-acetato modificó la actitud de los especialistas
en 14 de 50 pacientes (28%).
Aunque los resultados son esperanzadores
estamos lejos del objetivo esencial que es conseguir
la detección de recidivas con baja carga tumoral (niveles serológicos de PSA <1 ng/ml) determinante en
el tratamiento complementario
Afectación metastásica
Nuñez y colaboradores (59) comparando
18F-FDG y 11C- metionina evidencian una sensibilidad de 48% y 72% respectivamente y más del 95%
de las metástasis activas (no necróticas) expresaban
11C-metionina y sólo el 65% 18F-FDG. Sin embargo en la estadificación rutinaria no se utiliza PET. La
radiología convencional y el PSA son suficientes. La
PET podría estar indicada en pacientes con tumores
localmente avanzados o con dudosas metástasis de
difícil calificación por métodos convencionales que
pueden modificar la actitud terapéutica. Tuncel (81)
demostró la utilidad de la TC/PET con 11C- colina
en pacientes con cáncer de próstata avanzado (no
organo confinado) modificando la actitud terapéutica
en el 24% de los pacientes.
En relación con las metástasis óseas, aunque los
datos son buenos (82), están por debajo de las que obtenemos con las técnicas de imagen tradicionales (59).
CONCLUSIONES
Actualmente, podemos afirmar que el PET/
PET-TC tiene como objetivo esencial en cáncer de
próstata la detección de recidivas con baja carga
tumoral en pacientes radiados o operados con el objeto de decidir el tratamiento complementario.
En las últimas décadas se ha realizado un
avance importante en el conocimiento del cáncer de
próstata. Se han mejorado el diagnóstico precoz, el
tratamiento, la monitorización del mismo, la detección de recidivas y el diagnóstico de metástasis.
¿CÓMO CONTRIBUYE LA RMN, EL PET-TC Y LA ECOGRAFÍA TRANSRECTAL EN EL DIAGNÓSTICO...
Aunque los resultados expuestos en este trabajo en algunos casos pueden ser desalentadores, el
conocimiento que hoy poseemos en cáncer de próstata, en gran parte, es gracias a los métodos de imagen que hemos descrito.
Es complicado poder concluir que técnica es
la más adecuada y para que, pero de forma un tanto
atrevida (en eso consisten las conclusiones) podríamos afirmar que la ecografía sigue siendo el método
de elección para la toma de biopsias así como para
el tratamiento con braquiterapia o crioterapia y que
los avances (doppler, power doppler y contrastes)
mejorarán los resultados obtenidos hoy en día. Que
la RM es la prueba de imagen con mejores resultados
en la estadificación, superando ampliamente a la TC
y también parece ser el mejor método en el diagnostico de afectación ganglionar (nanopartículas linfotróficas). Y que la PET y la PET-TC es la herramienta
adecuada en la detección de recidivas.
*9.
10.
11.
12.
*13.
El futuro no esta escrito, y nosotros no vamos
a romper esa regla, sin embargo si que podemos
afirmar sin miedo a equivocarnos que vivirémos un
gran avance en el conocimiento de esta patológia
siendo las técnicas de imagen uno de sus máximos
responsables.
14.
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