BIBLIOTECA LAS CASAS – Fundación Index Cómo citar este

BIBLIOTECA LAS CASAS – Fundación Index
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Cómo citar este documento
Molina Reyes, Cristina; Muñoz Martínez, Antonio Luis; Huete Morales, María
Dolores; Herrera Cabrerizo, Blanca María; Burgos Sánchez, Juan Alberto;
Berral Gutiérrez, María Asunción et al. Eficacia de la intervención en la
posición materna durante el parto para corregir la malposición fetal
occipitoposterior.
Biblioteca
Lascasas,
2010;
6(3).
Disponible
en http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0556.php
EFICACIA DE LA INTERVENCIÓN EN LA POSICIÓN MATERNA DURANTE
EL PARTO PARA CORREGIR LA MALPOSICIÓN FETAL
OCCIPITOPOSTERIOR
AUTORES E INVESTIGADORES: Cristina Molina Reyes (1), Antonio Luis
Muñoz Martínez (2), María Dolores Huete Morales (3), Blanca María Herrera
Cabrerizo (1), Juan Alberto Burgos Sánchez (2), María Asunción Berral
Gutiérrez (2), Tracy Moore (1), María del Carmen Alcántara López (4), María
Dolores Ortiz Albarín (1), Encarnación Martínez García (4), Isabel Jiménez
Barragán (1), María Dolores del Rey Márquez (2), Ernesto Maldonado Molina
(1), Daniel Castellano Ibáñez (1), Antonio Gregorio Ceballos Fuentes (2), María
de los Ángeles Aguilera Ruiz (1), Araceli Munuera Mora (2), María Isabel
Carreras Fernández (4), Leonardo Molina Cubero (2), María Francisca
Rodríguez Moya (1), Eva María Cocera Ruiz (2), José Carlos Sánchez Pérez
(5), Ángela Cuadros Celorrio (6),José Manuel Caparrós Molinero (2), Alberto
Martínez Castellano (4) María Elena Quesada del Bosque (1) Beatriz
Arredondo López (2), Francisco Manuel Cobos Ruiz (1).
(1) Matrona, Hospital General Básico de Baza.
(2) Matrona, Hospital San Juan de la Cruz, Úbeda.
(3) Profesora doctora del Dpto. Estadística e I.O. de la Universidad de Granada
(4) Matrona, CHARE de Guadix.
(5) Ldo. en Obstetricia y Ginecología. Jefe UGC Obst. y Ginecología. Hospital
General Básico Baza. Granada.
(6) Dra. Obstetricia y Ginecología. Hospital San Juan de la Cruz, Úbeda, Jaén.
Correo electrónico: cristimolina66@hotmail.com
RESUMEN
INTRODUCCIÓN: La malposición fetal occipitoposterior persistente se asocia a
incremento de partos instrumentales, lesiones perineales, cesáreas y peores
resultados neonatales.
HIPÓTESIS DE ESTUDIO: La modificación de la posición materna, adoptando
el decúbito lateral hacia el dorso fetal o la posición manos-rodillas, durante el
parto con diagnóstico de malposición fetal occipitoposterior, es una intervención
eficaz para la rotación fetal a occipitoanterior (posición más favorable para el
parto), consiguiendo un parto normal, de baja intervención, mejorando los
resultados materno-fetales e incrementando la satisfacción materna.
OBJETIVO GENERAL: Valorar la eficacia de la intervención en la posición
materna, en gestantes con diagnóstico de posición fetal en occipitoposterior
durante el parto, para conseguir la rotación fetal a occipitoanterior.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
1. Comparar en dos grupos aleatorizados (grupo de gestantes en posición
manos-rodillas, grupo de gestantes en posición decúbito lateral hacia el
dorso fetal) el porcentaje de rotaciones fetales de presentación
occipitoposterior a occipitoanterior.
2. Comparar en los mismos grupos las variables relacionadas con el parto.
3. Comparar en los dos grupos la satisfacción de la gestante.
DISEÑO: Estudio experimental multicéntrico, prospectivo, aleatorizado y
controlado.
ÁMBITO: Unidades de Partos de los hospitales de Baza (Granada), Úbeda
(Jaén) y Guadix (Granada).
POBLACIÓN DE ESTUDIO: Gestantes durante el parto, con diagnóstico de
malposición fetal occipitoposterior.
SUJETOS DE ESTUDIO: Gestantes con malposición fetal occipitoposterior
durante el parto, previo consentimiento informado de las mismas.
VARIABLE DEPENDIENTE PRINCIPAL: Rotación de la cabeza fetal de
presentación occipitoposterior a occipitoanterior.
VARIABLES INDEPENDIENTES PRINCIPALES: Posición materna:
Manos-rodillas.
Decúbito lateral hacia el dorso del feto.
Palabras clave: Posición materna, malposición fetal, occipitoposterior
Proyecto de investigación financiado por: Instituto Carlos III, Ministerio de
Innovación y Ciencia, Convocatoria Evaluación de Tecnologías Sanitarias y
Servicios de Salud (PI09/90739) y por la Consejería de Salud de la Junta de
Andalucía (PI-0336).
Este proyecto de investigación ha sido presentado en el XXII Congreso
Europeo de Medicina Perinatal, celebrado del 26 al 29 de mayo de 2010 en
Granada, España.
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
La OMS define el Parto Normal como aquel de comienzo espontáneo, de
bajo riesgo al comienzo del parto, manteniéndose como tal hasta el
alumbramiento. El feto nace espontáneamente en posición cefálica entre
las semanas 37 a 42 completas. Después de dar a luz, tanto la madre
como el feto se encuentran en buenas condiciones.1
En el documento de Asistencia al Parto Normal realizado por los Miembros del
Grupo de Referencia del Proceso Integrado de Embarazo, Parto y Puerperio
(Consejería de Salud de la Junta de Andalucía), la matrona es el profesional
sanitario encargado de la atención al parto normal, realizando la mayor parte
de los cuidados, mientras que la función de los médicos obstetras se dirige a
los partos de riesgo y al tratamiento de las complicaciones. Entre las funciones
de la matrona está la evaluación continua de la evolución del proceso de parto,
identificación de las desviaciones de la normalidad y detección temprana de
complicaciones y problemas materno-fetales. Así mismo, la meta de la matrona
en el cuidado del parto es conseguir una madre y un niño sanos, con el menor
nivel posible de intervención y de la manera más segura.2
La malposición occipitoposterior (OP) durante el parto es la posición fetal en
donde la fontanela menor u occipucio (unión de los huesos parietales con el
occipital) se orienta hacia el sacro, enfrentando la espalda fetal hacia la
columna vertebral materna.3 Su incidencia al inicio del parto es del 15 al 40 %,
según distintos autores,4,5 rotando espontáneamente, en la mayoría de los
casos, a una posición occipitoanterior (OA), posición más frecuente y favorable
para el parto. Cuando los fetos no rotan durante el parto hablamos de OP
persistentes, con una incidencia entre el 1.8 y el 8.2 % de todos los partos.6,7
Esta malposición es más frecuente en adolescentes, nulíparas, mujeres de talla
baja y en gestantes con cesáreas previas.6 Se relaciona con la implantación
posterior de la placenta.5 Está asociada a embarazos prolongados e
inducciones del parto,8 así como con la administración de analgesia epidural.6,9
Otros factores asociados son un mayor peso del feto y la anomalía del eje fetal
(deflexión de la cabeza fetal).10
Senecal y col., en un estudio retrospectivo, constataron que la posición OP
persistente se asocia a una prolongación de la fase de dilatación y de la de
expulsivo, así como a un incremento en la incidencia de partos instrumentales,
cesáreas, episiotomías y desgarros de tercer y cuarto grado, con la
consiguiente lesión del esfínter y mucosa anal,11 consecuencia más grave de la
lesión perineal, la cual provoca incontinencia fecal.12 Ponkey y col., además, lo
asociaron a un aumento en la administración de oxitocina, al uso de epidural,
corioamnionitis, pérdida excesiva de sangre e infección postparto.13 Buhimschi
y col. coinciden en el incremento en la administración de oxitocina, a pesar no
tener menores niveles de presión intrauterina, como demostraron.14 Cheng y
col. encontraron aumentados los malos resultados neonatales, con un
incremento de la acidosis metabólica y una valoración de Apgar al minuto
inferior.7 Las presentaciones fetales OP tienen una mayor incidencia de partos
instrumentales (41.7 % en OP frente a 13.7 % en OA) y cesáreas (43.7 % en
OP frente 24.4 % en OA).8
Gardberg observó que en mujeres con un parto anterior en OP existía una
tendencia en siguientes partos a repetir esta malposición.15 Con esta posición
fetal, las gestantes presentan dolor lumbo-sacro intenso y persistente.16 La
unión de un trabajo de parto más lento, el incremento en el uso de oxitocina y
el dolor intenso lumbo-sacro favorece una mayor demanda de analgesia
epidural, factor asociado a la persistencia de la posición OP. Sizer y col. al igual
que Lieberman y col. encontraron una fuerte relación entre la administración
precoz de la analgesia epidural durante el parto y la no rotación fetal.9,17
Para diagnosticar la malposición OP, autores como Gardberg y col. y Renee
concluyen que la ecografía prenatal es el método más correcto.5,18 Aunque la
exploración clínica manual, mediante tacto vaginal, puede ser fiable,
especialmente en unidades de partos que no dispongan de ecógrafo.4
Aunque la incidencia de partos en OP persistente es baja, los malos resultados
materno-fetales que los acompañan hacen que se intente buscar soluciones
que favorezcan la rotación fetal y/o mejoren los resultados materno-fetales.
En las presentaciones OP la cabeza fetal presenta un mayor diámetro por la
deflexión acompañante, existe una mayor distensión perineal y se incrementa
la incidencia de lesiones perineales. Esta malposición fetal se asocia a lesiones
del esfínter anal, favorecidas por el uso de espátulas y fórceps. Para evitar
estas lesiones se aumenta la realización de episiotomías,19 especialmente en
los partos instrumentales.20
La OMS, en su Guía sobre Manejo de las Complicaciones del Embarazo y el
Parto, recomienda la realización de cesárea si existen signos de obstrucción
del parto o frecuencia cardiaca fetal anormal (menos de 100 o más de 180
latidos por minuto). Si la cabeza fetal está a nivel del tercer plano de Hodge,
aconseja realizar una extracción fetal con ventosa o fórceps. 21
La maniobra de rotación manual de la cabeza fetal se ha observado que reduce
la necesidad de cesárea, parto instrumental y otras complicaciones asociadas a
la posición OP, pero puede ocasionar un incremento de laceraciones
cervicales. 22,23
Considerando la teoría de la flotabilidad del feto en el líquido amniótico y el
efecto de la gravedad sobre el mismo, se recomiendan distintas posturas
maternas que pueden favorecer la rotación espontánea del feto durante el
parto. Dichas posturas tienen en común que son técnicas sin riesgos y no
lesivas para la madre o el feto.
La posición de decúbito lateral, es una postura muy usada por las matronas
durante el parto, cómoda para la gestante, segura e incluso beneficiosa para el
feto. En los escasos estudios realizados, se ha mostrado efectiva, reduciendo
el tiempo de la primera fase del parto, favoreciendo la rotación a OA y
disminuyendo la incidencia de cesárea y parto instrumental:
Ou y col., escogieron un grupo de gestantes, en fase activa de parto, con
malposición fetal OP y les indicaron que se pusieran de lado, de modo que la
fuerza de la gravedad, la flotabilidad del líquido amniótico y la contracción
uterina intermitente pudieran cambiar la posición fetal a OA. Seleccionaron otro
grupo control al que no se le realizó dicha intervención. En el grupo estudio el
88,3 % tuvieron parto vaginal y solamente el 11,7 % tuvieron cesárea. En el
grupo control, el 83,3 % terminaron en cesárea. También disminuyó
significativamente el tiempo de trabajo de parto.24
Wu y col. en un ensayo clínico aleatorio formaron dos grupos de estudio. Al
grupo A se le indicó que adoptara la postura de decúbito lateral hacia el mismo
lado de la espina dorsal fetal, y al grupo B hacia el lado opuesto. En el grupo A
disminuyó la primera fase del parto y el 68 % terminó en parto vaginal, con una
rotación a OA del 54 %, mientras que en el grupo que adoptó la posición del
lado opuesto a la columna fetal, terminaron en parto vaginal el 44 % con una
rotación fetal a OA del 24 %. Concluyeron que la posición de decúbito lateral
hacia el mismo lado que la espina dorsal del feto ayuda a corregir la posición
OP, aumentando los partos espontáneos y acortando el tiempo del trabajo de
parto. Además, indican que es un método simple y eficaz que puede ser
adoptado en más unidades obstétricas.25
Otras investigaciones de corte experimental han estudiado la posición manosrodillas. Kariminia y col. comprobaron que la adopción de dicha posición con
ejercicios de balanceo, en mujeres de más de 37 semanas de gestación y
antes del inicio del parto, no reduce la incidencia de posición OP persistente.26
En esta línea, Hunter y col. realizaron un análisis de ensayos aleatorios
(Cochrane Database, 2005, rev.2007). Concluyeron que usada antes del inicio
del parto, no puede ser recomendada como intervención efectiva para
conseguir la rotación fetal, aunque, las mujeres pueden adoptarla si la
encuentran cómoda. Encontraron una reducción de los dolores de espalda.
Recomiendan más estudios para evaluar los efectos sobre otros resultados del
parto.27
Para evaluar la posición manos-rodillas durante el parto, Stremler R et al.
sometieron a mujeres diagnosticadas de malposición OP a esta postura
durante 30 minutos. En el grupo de intervención hubo reducciones significativas
del dolor de espalda persistente. El 16 % del grupo de intervención rotó a OA
frente al 7 % en el grupo control. También encontraron mejores resultados en el
tiempo de expulsivo y en las valoraciones del test de Apgar al minuto.
Concluyen que aunque el estudio demuestra una tendencia a mejores
resultados con la adopción de la postura materna manos-rodillas, se necesitan
estudios adicionales para determinar si la posición manos-rodillas promueve la
rotación de la cabeza fetal y reduce la incidencia de partos en OP persistente.16
En países nórdicos, Alemania, Gran Bretaña y recientemente en nuestro país,
se están empezando a utilizar unas pelotas (birth ball o fit ball) que oscilan
entre los 55 cm y 75 cm según el tamaño de la gestante, para adoptar la
postura manos–rodillas para la corrección de la malposición fetal
occipitoposterior, asegurando su efectividad, mayor comodidad y satisfacción
de la mujer. Pero no se han encontrado artículos científicos que hayan
estudiado el efecto directo de las “birth balls” en el parto.29
Actualmente se está cuestionando el alto nivel de intervencionismo
(episiotomía, partos instrumentales, cesáreas) y medicalización del parto
(administración de oxitocina, analgesia epidural). Ello, además de incrementar
el riesgo de malos resultados materno-fetales, puede constituir un factor de
vulnerabilidad e insatisfacción para la mujer respecto a su vivencia del parto.
Por lo que la función de la matrona no sólo es detectar las posibles
desviaciones de la normalidad en el parto, sino intentar corregirlas con
intervenciones no lesivas para la mujer y el feto-recién nacido.
En nuestra práctica diaria, utilizamos la postura materna como intervención
para corregir la malposición fetal, por ser una intervención sin riesgos y no
lesiva para la madre o el feto, además de no ser excluyente de otras
intervenciones (rotación manual de la cabeza fetal, parto instrumental y
cesárea), si con la modificación de la postura materna no se ha conseguido la
rotación fetal. Aunque se realiza de una forma empírica y sin tener evidencia
científica que así lo recomiende.
Tras la revisión bibliográfica realizada, nuestro equipo de investigación se
plantea las siguientes preguntas:
• La intervención en la modificación de la posición materna durante el
parto ¿es eficaz para modificar la malposición fetal OP persistente,
mejorando los resultados tanto maternos como neonatales?
• ¿Qué posición materna es la más eficaz para modificar la malposición
fetal OP persistente?
CONSULTA DE LA BIBLIOGRAFÍA
Los términos empleados para realizar la búsqueda bibliográfica han sido
occipitoposterior y occípito-posterior. Para realizar la búsqueda se han
consultado las bases de datos de CUIDEN, LILACS, PUBMED, COCRHANE Y
GOOGLE académico.
BIBLIOGRAFÍA COMENTADA
1. OMS. Cuidados en el parto normal: una guía práctica. Informe
presentado por el Grupo de Técnico de Trabajo. Departamento de
Salud Reproductiva. Ginebra, 1999.
Comentario: Guía práctica para la asistencia al parto normal para
tocólogos y matronas.
2. Oliver MI, Aceituno L, Miembros del Grupo de Referencia del
Proceso Integrado de Embarazo, Parto y Puerperio (Consejería de
Salud de la Junta de Andalucía). Asistencia al Parto Normal. Boletín
informativo de Asociación Andaluza de Matronas. Sevilla:
Asociación Andaluza de Matronas; 2003. 11:1-6.
Comentario: Guía práctica para la asistencia al parto normal basado en
las recomendaciones de la OMS.
3. Cunninghan, FG, MacDonald P, Gant N, Leveno K, Gilstrap L.
Williams Obstetricia 4ª ed. Barcelona: Masson; 1996.
4.
5.
6.
7.
8.
Comentario: Libro de texto basado en revisiones científicas sobre
obstetricia y medicina materno-fetal. En el que se describe el desarrollo
del embarazo y parto normal, sus patologías y tratamientos.
Hidar S, Choukou A, Jerbi M, Chaïeb A, Bibi M, Khaïri H. Clinical
and sonographic diagnosis of occiput posterior position: a
prospective study of 350 deliveries. Gynecol Obstet Fertil. 2006
Jun;34(6):484-8. Epub 2006 May 19.
Comentario: Estudio prospective para valorar la fiabilidad del examen
clínico en el diagnóstico de OP en relación con el diagnóstico por
ecografía. La fiabilidad del examen clínico es del 85.7 %.
Gardberg M, Laakkonen E, Sälevaara M. Intrapartum sonography
and persistent occiput posterior position: a study of 408 deliveries.
Obstet Gynecol. 1998 May:91(5 Pt 1):746-9.
Comentario: Estudio prospectivo, usando la ecografía como
herramienta de estudio en la investigación de la malposición OP.
Encuentran un 15 % de OP al inicio del parto, rotando espontáneamente
el 87 %. Los OP persistentes fueron más frecuentes en inserciones
posteriores de la placenta, y un mayor peso fetal. Encuentran test de
Apgar al minuto más bajos que en partos en OA.
Martino V, Iliceto N, Smeoni U. Occipito-posterior fetal head
position, maternal and neonatal outcome. Minerva Ginecol. 2007
Aug;59(4):459-64.
Comentario: Revisión bibliográfica. Sitúa la incidencia entre el 1.8 % y
el 6 %. Tiene asociación estadísticamente significativa con baja talla
materna, cesarea previa, aumento de uso de oxitocina, analgesia
epidural, parto instrumental, corioamnionitis, lesiones vaginales y
perineales, incremento de pérdidas sanguíneas tras el parto e
infecciones. También se relaciona con nuliparidad, deformidad pelviana,
inmadurez pélvica por adolescencia. Prolongación de la segunda parte
del parto, partos instrumentales. La sociedad canadiense de Obstetricia
y ginecología recomienda el uso de la ecografía para la correcta
evaluación de la posición de la cabeza fetal para la predicción de la
inducción del parto y especialmente para la realización de parto
instrumental.
Cheng YW, Shaffer BL, Caughey AB. The association between
persistent occiput posterior position and neonatal outcomes.
Obstet Ginecol. 2006 Apr; 107 (4) 837-44.
Comentario: Estudio retrospectivo para comprobar los resultados
neonatales en niños nacidos en occipitoanterior con los nacidos en
occipitoposterior. La incidencia de nacimientos en occipitoposterior fue
del 8,2, y con mayor incidencia de resultados adversos ( test de Apgar
<7 a los 5 minutos, acidemia en sangre del cordón umbilical, líquido
amniótico con meconio, traumatismo al nacimiento, ingreso en cuidados
intensivos y mayor estancia hospitalaria.
Fitzpatrick M, McQuillan K, O´Herlihy C.Influence of Persistent
Occiput Posterior Position on Delivery Outcome. Obstet
Gynecol.2001 Dec;98(6):1027-31
Comentario: Estudio propectivo observacional, comparando partos con
OP persistente de más de 37 SG y partos en OA. Mayor incidencia en
primíparas, en embarazos prolongados, inducción del parto. Solo en el
29 % de las primíparas se produce el parto espontaneo, frente al 55 %
en multíparas. Está en el 12 % de todas las cesáreas, por distocia.
Relacionada con una alta incidencia de lesión del esfínter anal.
Conclusión: La OP persistente contribuye desproporcionadamente a la
incidencia de cesáreas y partos instrumentales.
9. Sizer AR, Nirmal DM. Occipitoposterior position: associated factors
and obstetric outcome in nulliparas. Obstet Gynecol. 2000 Nov;96 (5
Pt 1):749-52.
Comentario: La incidencia de la posición occipitoposterior en su
población de estudio fue del 4,6 %. El peso fetal, la analgesia epidural y
la administración de oxitocina estuvieron fuertemente asociados con esta
posición. Hubo una incidencia más alta de partos instrumentales y
cesáreas urgentes. No encontraron diferencias significativas con la
valoración del test de Apgar a los 5 minutos en los RN. Concluyen que el
aumento de la analgesia epidural y la administración de oxitocina se
asocia a la incidencia creciente de la posición occipitoposterior, que
conducen a la intervención obstétrica operativa cada vez mayor en el
parto.
10. Tian Y, Shan J, Zhao X. Relationship between the fetal axis and
dystocia in cephalic presenting deliveries. Zhonghua Fu Chan Ke
Za Zhi. 1995 Nov;30(11):677-80.
Comentario: Estudio aleatorio en mujeres en donde el feto presentaba
una anomalía en el eje. Se valoró el grado de anormalidad del eje al final
del embarazo, considerando una tasa del 51.8 % el grado severo.
Durante el parto fue del 18.2 %. Con los de grado severo se hicieron
subgrupos: un grupo control y un grupo de estudio en donde se corrigió
a mano el eje fetal durante el parto. En el grupo de estudio, se aceleró el
descenso de la presentación, disminuyendo el tiempo de parto,
disminuyo la incidencia de OP o transversa persistente y la hemorragia
postparto. Concluyen que la anormalidad del eje debe ser diagnosticada
y corregida a tiempo para disminuir las distocias del parto.
11. Senecal J, Xiong X, Fraser WD; Pushing Early Or Pushing Late with
Epidural Study Group. Effect of Fetal Position on Second- Stage
Duration and Labor Outcome. Obstetrics and Ginecology 2005; 105:
763-772.
Comentario: Estudio retrospectivo que concluye que la malposición fetal
(occipitoposterior y occipitotransversa) en dilatación completa da lugar a
un mayor riesgo de la segunda etapa del parto prolongada y aumenta los
indicadores de morbilidad maternos (parto instrumental, cesárea,
administración de oxitocina, episiotomía, desgarro perineal severo y
pérdida sanguínea materna mayor a 500 ml).
12. O´Herlihy C. Obstetric perineal injury: risk factors and strategies for
prevention. Semin Perinatol. 2003 Feb;27(1):13-9.
Comentario: La incontinencia fecal debido a la lesión del esfínter anal
es la consecuencia más importante del trauma perineal en el parto
vaginal. El riesgo se incrementa en el primer parto, asociado con parto
instrumental, prolongación del expulsivo, posición occipitoposterior y
episiotomía media.
13. Ponkey SE, Cohen AP, Heffner LJ, Lieberman E. Persistent fetal
occiput posterior position: obstetric outcomes. Obstet Gynecol.
2003 May; 101 (5 Pt 1): 915-20.
Comentario: La posición occipitoposterior persistente es de 4,0 % en
multíparas y 7,2 % en nulíparas. Está posición fue asociada a una
estatura maternal baja y a cesárea anterior. En relación al parto se
asoció a una prolongación de la primera y segunda etapas del parto, a
un aumento de la administración de oxitocina, al uso de epidural,
corioamnionitis, desgarros perineales de tercer y cuarto grado, parto
instrumental, terminación en cesárea, pérdida excesiva de sangre e
infección postparto. Los recién nacidos tuvieron una valoración del test
de Apgar bajo al minuto, pero no hubo diferencia con el Apgar a los 5
minutos, edad gestacional y peso al nacer. Concluyen en su estudio que
la posición occipitoposterior persistente está asociada a mayor
frecuencia de complicaciones durante el parto. En la población de
estudio, la frecuencia de partos en esta posición que terminan en parto
espontáneo es solo del 26 % en nulíparas y del 57 % en multíparas.
14. Buhimschi CS, Buhimschi IA, Malinow AM, Weiner CP. Am J.
Uterine contractility in women whose fetus is delivered in the
occipitoposterior position. Obstet Gynecol. 2003 Mar;188(3):734-9.
Comentario: No encontraron diferencia en la contractibilidad uterina
entre el grupo de occipitoposterior y el de occipitoanterior durante la
primera y segunda fase del parto, así como en el pujo de ambos grupos.
Concluyen que la mujeres que parieron en occipitoposterior persistente
no tuvieron menores niveles de presión intrauterina durante el parto que
las que lo hicieron en occipitoanterior.
15. Gardberg M, Stenwall O, Laakkonen E. Recurrent persistent
occipucio-posterior position in subsequent deliveries. BJOG. 2004
Feb;111(2):170-1.
Comentario: Estudio sobre la recurrencia de la posición
occipitoposterior en subsiguientes partos. Se confirmó que en mujeres
con un parto anterior en occipitoposterior existía la tendencia en
siguientes partos a repetir la posición.
16. Stremler R, Donet E, Petryshen P, Stevens B, Weston J, Willan AR.
Randomized controlled trial of hands-and-knees positioning for
occipitoposterior position in labor. Birth. 2005 Dec;32(4):243-51.
Comentario: Ensayo clínico aleatorio multicéntrico sobre los efectos de
la posición materna manos y rodillas en mujeres con fetos en
occipitoposterior al inicio del parto y sus efectos sobre el dolor de
espalda, posición del feto al nacimiento, trauma perineal, valoración de
Apgar, duración del parto y opiniones de las mujeres con respecto a la
colocación. La revisión concluye que esta posición durante el trabajo de
parto reduce el dolor de espalda persistente, y es aceptable para las
mujeres; con una tendencia a resultados favorables en la posición del
feto al nacimiento, test de Apgar al minuto, y duración del parto. También
recomienda la realización de otros ensayos para determinar si esta
posición promueve la rotación fetal a occipitoanterior y reduce la
incidencia de partos instrumentales.
17. Lieberman E, Davidson K, Lee-Parritz A, Shearer E. Changes in fetal
position during labor and their association with epidural analgesia.
Obstet Gynecol, 2005 May; 105 (5 Pt 1): 974-82.
Comentario: Este estudio demuestra una fuerte asociación entre la no
rotación espontánea del feto de posición occipitoposterior a
occipitoanterior durante el parto y la administración de analgesia epidural
en el mismo.
18. Renee T. Ridley. Diagnosis and Intervention for Occiput Posterior
Malposition. Journal of Obstetric, Gynecologic, & Neonatal Nursing.
Volume 36 Issue 2, Pages 135 – 143. Published Online: 14 Mar 2007.
Comentario: Revisión bibliográfica. Resultados: la ecografía prenatal es
más precisa que el examen vaginal digital en el diagnóstico fetal
malposition, sin embargo, su eficacia se debe seguir estudiando el uso
de ensayos controlados aleatorios y análisis de coste-beneficio antes de
utilizar rutinariamente. Además, se recomienda la postura de Sims del
mismo lado que la columna vertebral del feto durante el trabajo para
mejorar la rotación del occipucio posterior a occipucio anterior.
19. Chigbu B, Onwere S, Aluka C, Kamanu C, Adibe E. Factors
influencing the use of episiotomy during vaginal delivery in South
Eastern Nigeria. East Afr Med J. 2008 May:85(5):240-3
Comentario: Estudio retrospective. Entre los factores de riesgo para la
realización de episiotomía se haya la posición occipitoposterior fetal.
20. Courtois L, Becher P, Maticot-Baptista D, Cour A, Zurlinden B, Millet
P, Maisonnette-Escot Y, Riethmuller D, Maillet R. Instrumental
extractions using Thierry´s spatulas: evaluation of the risk of
perineal laceration according to occiput position in operative
deliveries. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2008
May:37(3):276-82. Epub 2008 Feb 21.
Comentario: Realizado en Francia. Estudio retrospectivo para evaluar la
influencia de la posición OP en el riesgo de lesión del esfínter anal. Se
estudiaron 163 partos con uso de espátulas de Thierry durante un
periodo de 5 años en embarazos únicos y a término. La lesión del
esfínter anal ocurrió en el 17,4 % en OP, frente a un 2,9 % en OA. Hubo
un 43,5 % de desgarros vaginales, frente a un 27.9 % en OA.
Conclusiones: Las espátulas de Thierry aumentan el riesgo de lesión
perineal, en relación con los partos espontaneos. En estos partos, la
presentación OP, incrementa aun más las lesiones.
21. Department of Reproductive Health and Research (RHR), World
Health Organization. Managing Complications in Pregnancy and
Childbirth. A guide for midwives and doctors. Section 2-Symptoms.
Ginebra: WHO; 2003.
Comentario: Guía para matronas y
médicos para el diagnóstico de malposiciones fetales y realización de
una actuación correcta. Las malposiciones son posiciones anormales de
la presentación fetal (teniendo como punto de referencia el occipucio).
Estas malposiciones pueden dar lugar a trabajo de parto prolongado u
obstruido y a un incremento del riesgo de rotura uterina. El 90 % de las
malposiciones en posterior rotan a anterior. Si no rotan, existe un
incremento de desgarros perineales o de extensión de la episiotomía. Si
con dilatación del cérvix completa continua la persistencia de la posición
y no termina de descender la presentación, recomienda parto
instrumental o cesárea.
22. Reichman O, Gdansky E, Latinsky B, Labi S, Samueloff A. Digital
rotacion from occipito-posterior to occipito-anterior decreases the
need for cesarean section. Eur J obstet Gynecol Reprod Biol. 2008
jan;136(1):25-8. Epub 2007 Mar 21.
Comentario: Estudio prospectivo realizado en Israel. sobre la eficacia
de la rotación digital en la reducción de la prevalencia de la persistente
posición occipito-posterior y sus consecuencias. Estaban en la segunda
etapa del trabajo con la cabeza fetal en la posición occipito-posterior.
Durante el primer período del estudio, las mujeres se les permitió
continuar el trabajo sin la intervención (grupo I), durante el segundo
período, se realizó la rotación digitales (grupo II). RESULTADOS: En el
grupo I el 15% de los fetos fueron entregados en la posición occipitoanteriores y el 27% se sometieron a parto vaginal espontáneo, frente al
93% y 77%, respectivamente, cuando el procedimiento se llevó a caboun aumento de parto vaginal espontáneo entre el grupo sometido a la
rotación de más del 50% (p <0,0001). Se realizó cesárea en 23% y el
vacío en el 50% cuando el procedimiento no se realizó (grupo I), en
contraste con el 0% y el 23%, respectivamente, en el grupo sometido a
la rotación (0,0001). CONCLUSIÓN: Digital rotación se debe considerar
la hora de gestionar el trabajo de un feto en posición occipito-posterior.
La maniobra con éxito gira el feto reduciendo la necesidad de cesárea,
parto instrumentado, y otras complicaciones asociadas con el acceso
POP.
23. Shaffer B, Cheng Y, Caugghey. Manual Rotacion of the Fetal Occiput
in Persistent Transverse or Posterior Position. Obstet Gynecol.
2005 Apr; 105(4):8
Comentario: Evaluar el efecto de la rotación manual durante el parto y
morbilidad materna en la OP y OT persistente. Estudio retrospectivo de
cohortes (EE.UU., 2005). Con la rotación manual, disminuye la
incidencia de cesáreas y de laceraciones severas perineales, pero se
incrementan los desgarros cervicales.
24. Ou X, Chen X, Su J. Correction of occipito-posterior position by
maternal posture during the process of labor. Zhonghua Fu Chan
Ke
Za
Zhi.
1997
Jun;32(6):329-32.
Comentario: Ensayo clínico. Escogieron un grupo de mujeres de parto
con posición fetal occipitoposterior y les indicaron que se pusieran de
lado de modo que la fuerza de la gravedad, la flotabilidad del líquido
amniótico, y la contracción uterina intermitente pudieran cambiar la
posición fetal a occipitoanterior. Seleccionaron otro grupo control. En el
grupo estudio el 88,3 % tuvieron parto vaginal y solamente el 11,7 %
tuvieron cesárea. En el grupo control, el 83,3 % terminaron en cesárea.
También disminuyó significativamente el tiempo de trabajo de parto. Los
autores concluyen que es un método eficaz para favorecer la rotación
fetal y disminuir la incidencia de distocias y cesáreas.
25. Wu X, Fan L, Wang Q. Correction of occipito-posterior by maternal
postures during the process of labor. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi.
2001
Aug;36(8):468-9.
Comentario: Las mujeres diagnosticadas con posición fetal
occipitoposterior durante el trabajo de parto fueron aleatoriamente a dos
grupos. Al grupo A se le indicó que adoptara la postura de decúbito
lateral hacia el mismo lado que la espina dorsal fetal, y al grupo B hacia
el lado opuesto. Midieron el porcentaje de fetos que rotaron a
occipitoanterior. Fue mayor en el grupo A, con diferencia significativa
demostrada. Concluyen que la posición de decúbito lateral hacia el
mismo lado que la espina dorsal del feto ayuda a corregir la posición
occipitoposterior, aumentando los partos espontáneos y acortando el
tiempo del trabajo de parto. Además es un método simple
y eficaz que puede ser adoptado en más unidades obstétricas.
26. Hunter S, Hofmeyr GJ, Kulier R. Hands and knees posture in late
pregnancy or labour for fetal malposition (lateral or posterior).
Cochrane Database of Systematic Reviews 1998, Issue 2. Art. No.:
CD001063. DOI: 10.1002/14651858.CD001063.pub3 2007. Date of
last subtantive update: July 30. 2007. http: // www.updatesoftware.com.
Comentario: Revisión sistemática de ensayos controlados en donde se
compara la postura materna de manos-rodillas con otras durante al
últimas semanas de gestación y su efecto sobre la rotación del feto de
occipitoposterior a occipitoanterior. El estudio concluye que esta postura
ayudó al feto a modificar su posición en el momento aunque no mejoró
los resultados en el parto. Por lo que no hay evidencia para recomendar
esta postura durante el embarazo, Pudiendo sugerir a las mujeres que la
adopten, si se encuentran cómodas en ella. Aunque también indica que
el uso de esta posición durante el trabajo de parto merece investigación.
27. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health.
Intrapartum care: management and delivery of care to women in
labour. Clinical guideline. London 2007.
28. Comentario: Guía realizada por el centro colaborador nacional para la
salud de las mujeres y niños para el servicio nacional de salud Británico.
HIPÓTESIS
La modificación de la postura materna, adoptando el decúbito lateral hacia el
dorso fetal o la postura manos-rodillas, en aquellos partos con diagnóstico de
malposición fetal occipitoposterior, es una intervención eficaz para conseguir la
rotación fetal a occipitoanterior, consiguiendo un parto normal, reduciendo la
incidencia de malposición fetal occipitoposterior persistente, mejorando los
resultados materno-fetales e incrementando la satisfacción materna.
OBJETIVO GENERAL
Valorar la eficacia de la intervención en la postura materna (adoptando el
decúbito lateral hacia el dorso del feto o la posición manos-rodillas), en
gestantes con diagnóstico de malposición fetal occipitoposterior durante el
parto, para conseguir la rotación del feto a occipitoanterior.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Comparar en dos grupos aleatorizados (grupo de gestantes en posición
manos-rodillas y grupo en posición decúbito lateral hacia el dorso fetal)
el porcentaje de rotaciones fetales de presentación occipitoposterior a
occipitoanterior.
2. Comparar en ambos grupos las variables relacionadas con el parto.
3. Valorar la influencia de la administración de analgesia epidural en la norotación fetal a OA.
4. Comparar en ambos grupos la satisfacción de la gestante.
MATERIAL Y MÉTODO
Diseño: Estudio experimental multicéntrico, prospectivo, aleatorizado y
controlado.
Ámbito: Se realizará conjuntamente en el Hospital de Baza (Granada), el
Hospital San Juan de la Cruz de Úbeda (Jaén), ambos pertenecientes a la Red
de Hospitales del SAS, y en el Hospital de Guadix (Granada), CHARE
dependiente de la Empresa Pública Hospital del Poniente. El Hospital de Baza,
es hospital de referencia para la población de la zona noreste de la provincia de
Granada y de las comarcas de Pozo Alcón (provincia de Jaén) y Alto
Almanzora (provincia de Almería). Su unidad de partos consta de dos
dilataciones individuales y dos paritorios. La plantilla adscrita a la misma está
dotada actualmente de 9 ginecólogos, 10 matronas y 6 auxiliares de
enfermería. Durante el año 2008, se asistieron 648 partos. El Hospital de
Guadix, atiende a la población de Guadix y los pueblos de su comarca. Consta
de una unidad de paritorio con 2 dilataciones-paritorio. Su plantilla está formada
por 5 ginecólogos, 6 matronas y 6 auxiliares. Durante el 2008 ha asistido 372
partos. El Hospital de Úbeda atiende a la población del área noreste de la
provincia de Jaén. Su unidad de paritorio consta de 4 dilataciones individuales,
2 paritorios y un quirófano. La plantilla adscrita a la unidad consta de 11
matronas, 8 auxiliares de enfermería y 10 ginecólogos. En el año 2008 se
atendieron 1542 partos.
Población de estudio: Las mujeres gestantes en fase de dilatación o
expulsivo del parto, con diagnóstico de malposición fetal OP.
El diagnóstico de la malposición fetal se realizará mediante tacto vaginal, por la
matrona que atienda a la gestante durante el parto. En el diagnóstico de
presentación fetal occipitoposterior, la fontanela menor está orientada hacia el
sacro materno, y posterior al diámetro transverso de la pelvis. Se considerará el
dorso fetal el lado hacia el que se oriente esta fontanela. Para favorecer, un
mejor y precoz diagnóstico de la malposición, se revisará la última ecografía
realizada en el tercer trimestre y registrada en la historia clínica de la gestante,
valorando la posición fetal en ella. Aunque no es un dato de certeza para el
diagnóstico de OP (pues se ha podido producir la rotación fetal desde que se
realizó, o inicialmente puede ser OA y haber rotado a OP), sí puede ser
orientativo ante una exploración vaginal. Para confirmar el diagnóstico se
realizará ecografía abdominal o exploración mediante tacto vaginal por una
segunda matrona o ginecólogo.
La intervención de modificación de la postura materna, poniendo a la gestante
en decúbito lateral hacia el dorso fetal, ha sido objeto de estudio en el hospital
de Baza durante los años 2007 y 2008 mediante un estudio de casos-control.
Para el grupo de casos obtuvimos 20 gestantes con diagnóstico de malposición
fetal OP (13 con dorso fetal hacia la derecha y 7 hacia la izquierda), a las que
se les realizó intervención de decúbito lateral hacia el dorso fetal. Para el grupo
control realizamos una selección aleatorizada simple (1 cada 25 partos de los
años 2007 y 2008). Durante los años 2007 y 2008, se asistieron 1288 partos,
obteniendo 37 partos en OA y 4 partos en OP (partos con posición fetal OP a
los que no se le realizó intervención). En el grupo de casos obtuvimos una
rotación fetal a OA del 75 % (15 gestantes), terminando en parto eutócico el 70
% (14 gestantes), un 10 % en parto instrumental (2 gestantes) y un 20 % en
cesárea (4 gestantes). En el grupo control (posición fetal en OA) hubo un 81.1
% de partos eutócicos (30 gestantes), un 8.1 % de partos instrumentales y un
10.8 % de cesáreas. De los 4 partos detectados en la selección aleatoria de
posición OP, 1 feto rotó espontáneamente, terminando en parto eutócico (25
%) y 3 no rotaron, terminando en cesárea (75 %). Aunque la muestra de
estudio es escasa, valoramos que la intervención “postura materna decúbito
lateral hacia el dorso fetal” es una intervención efectiva, pues consigue
resultados cercanos a los de los partos en OA. Mientras que el no realizar
intervención sobre la postura materna incrementa los malos resultados del
parto. Dicho esto, no consideramos ético el mantener un grupo control en el
que no se realice intervención; siendo el grupo control las gestantes con la
postura materna decúbito lateral hacia el dorso fetal.
Sujetos de estudio: Teniendo en cuenta que la incidencia de esta malposición
es baja (entre un 1.8 y un 8.2 % de los partos, según diferentes estudios), y
que durante el año 2008 la unidad de paritorio el Hospital de Baza ha atendido
648 partos, la del Hospital de Guadix 372 y la del Hospital de Úbeda 1542, no
se realizará muestreo alguno, sino que entrarán, en la población de estudio,
todas las gestantes con malposición fetal por presentación OP detectadas
durante los 24 meses correspondientes a la fase de recogida de datos, previo
consentimiento informado de las mismas.
Criterios de inclusión en el estudio:
• Mujer gestante ingresada en las unidades de paritorio de los hospitales
participantes en el estudio.
• Durante las fases de dilatación o expulsivo.
• Con diagnóstico de malposición fetal OP.
• Con aceptación del consentimiento informado.
• Durante los 24 meses de duración del periodo de recogida de datos.
Criterios de exclusión:
• La negativa, por parte de la gestante a participar en el estudio.
• El no poder realizar la intervención por causas que así lo aconsejen (ej.
metrorragia activa, indicación de cesárea urgente por sufrimiento fetal...).
• El no haber mantenido la posición asignada un mínimo de 30 minutos, si
durante este tiempo, el feto no ha rotado a OA.
El estado de las membranas amnióticas así como la administración de
analgesia epidural, no serán criterios de exclusión, sino que serán variables de
estudio, realizando subgrupos con dichas variables, para control de sesgos del
estudio.
Tamaño muestral: Para el cálculo del tamaño muestral se han tenido en
cuenta las siguientes premisas: un porcentaje de rotación de OP a OA del 54%
en el grupo decúbito lateral hacia el dorso del feto, un 24% de rotación de OP a
OA en el grupo manos-rodillas, una confianza del 5% y una potencia del 80%,
por lo que aplicando la fórmula de tamaños muestrales para proporciones
resulta un total de 41 mujeres por grupo. Si consideramos un 5% de pérdidas,
la muestra quedaría en 44 mujeres para cada grupo. Teniendo en cuenta el
número de partos / año de los hospitales participantes, habría que seleccionar,
de los 44 partos por grupo, 12 en el Hospital de Baza, 7 en el Hospital de
Guadix y 26 en el Hospital de Úbeda. Debido a que la incidencia de la
malposición fetal es baja y que se registran alrededor de 648 partos / año en el
Hospital de Baza, el universo de este estudio recogerá al menos 45 mujeres al
año. En relación con el Hospital de Guadix, el número de partos / año es de
372, por lo que se recogerá, al menos, 26 mujeres al año. Y en el Hospital de
Úbeda, el número de partos es de 1542 al año, por lo que se recogerá, al
menos 107 mujeres al año. Con dicha cifra se ha decidido no realizar muestreo
alguno, puesto que la recolección de datos (cuestionario) de 178 partos al año
entre los tres hospitales, no supone excesivo esfuerzo personal de los grupos
de trabajo de los mismos.
En cada unidad de paritorio, se crearán dos grupos:
•
•
Grupo Intervención: “Postura materna manos-rodillas”.
Grupo Control: “Postura materna decúbito lateral hacia el dorso fetal”.
Para asegurar la aleatorización de los grupos, las gestantes se asignarán a
cada grupo mediante una lista de “asignación aleatoria de tratamientos” para
cada centro.
Variables del estudio:
-Variable dependiente principal:
• Rotación de la cabeza fetal de presentación occipitoposterior a
occipitoanterior.
-Variable independiente principal:
• Postura materna (dos modalidades):
Postura materna manos-rodillas.
Postura materna decúbito lateral hacia el dorso del feto.
-Variables dependientes secundarias:
• Duración de la fase de dilatación.
• Duración de la fase de expulsivo.
• Tiempo transcurrido desde el inicio de la intervención hasta la salida
fetal.
• Fase del parto en la que se produce la rotación.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Terminación del parto.
Uso de episiotomía.
Lesiones del canal del parto.
Grado de comodidad de la gestante en la posición asignada.
Nivel de dolor durante la adopción de la posición en relación con el dolor
experimentado antes de adoptarla.
Localización del dolor durante la adopción de la posición en relación con
el dolor experimentado antes de adoptarla.
Valoración del Test de Apgar al minuto y a los 5 minutos.
pH sanguíneo de arteria y vena del cordón umbilical.
Ingreso del RN en unidad neonatal.
Satisfacción materna.
-Variables independientes secundarias:
• Edad materna.
• Nacionalidad-etnia.
• Paridad.
• Semana de gestación.
• Terminación de partos anteriores.
• Antecedentes de presentación OP en partos anteriores.
• Diagnóstico previo por ecografía en últimas semanas de gestación.
• Implantación placentaria.
• Posición fetal al diagnóstico.
• Comprobación de la OP por otro medio durante el parto.
• Deflexión de la cabeza fetal.
• Inicio del parto.
• Momento de la amniorrexis.
• Administración de analgesia epidural.
• Administración de oxitocina.
• Dilatación del cérvix en el momento del diagnóstico de la malposición.
• Plano de Hodge de la presentación en el momento del diagnóstico de la
malposición.
• Dilatación al inicio de la intervención.
• Plano de Hodge al inicio de la intervención.
• Duración de la intervención.
• Otra intervención realizada.
• Uso de pelota fit-ball.
• Localización del dolor durante la contracción uterina.
• Sensación de pujo antes de inicio de expulsivo.
• Posición materna durante el expulsivo.
• Peso del RN.
• Matrona que atiende el parto.
Todas las variables del estudio están clasificadas y definidas en el “Anexo 1”.
Recogida de datos
Durante el proyecto de investigación se ha creado un documento de recogida
de datos (anexo 2), de elaboración propia. Para la variable “Satisfacción
Materna”, se ha elaborado un cuestionario a partir de la Escala Comforts
traducida y adaptada a nuestro estudio. Consta de 15 items que son medidos
mediante una escala tipo Lickert de 5 puntos (anexo 3).
Ha sido validado durante los años 2007 y 2008 mediante su aplicación a
gestantes que cumplían las condiciones de la población de estudio. A dichas
gestantes, se les ha explicado, previamente, el objetivo de la recogida de datos
en dicho documento (comprobar la idoneidad de las variables que recoge para
nuestro estudio), así como la confidencialidad de sus dados y el no uso para
fines distintos a los referidos. Pidiéndoles su consentimiento para ello. Dicho
documento consta de:
• Datos de otros registros disponibles (historia clínica del embarazo
actual, partograma del parto actual, partogramas de partos anteriores).
• Recogida de datos biofísicos.
• Otros datos relacionados con el parto.
• Cuestionario compuesto por preguntas cerradas con respuestas
dicotómicas o de elección múltiple.
• Escalas de valoración.
La recogida de datos la realizará una matrona perteneciente al grupo de
investigación o, en su defecto, la matrona que atienda a la gestante durante el
parto, previo entrenamiento para ello.
Al identificar a la mujer gestante con malposición fetal OP:
1. Se solicitará su consentimiento para la recogida de datos de su parto en
el cuestionario. Si está en fase activa de parto y con una buena
evolución del mismo (dilatación de al menos 1 cm/hora) y menos de 8
cm de dilatación cervical, se dejará evolucionar, valorando la rotación
espontanea del feto. Durante este periodo, se mantendrá una dinámica
uterina de 1 contracción cada 3 minutos. Se valorará la administración
de oxitocina si la dinámica es inferior a la referida.
2. Si la evolución de la dilatación se estanca durante más de 2 horas o está
con 8 o más cm. de dilatación, sin haber rotado el feto a OA, se
considerará malposición OP persistente.
3. Se confirmará mediante ecografía abdominal o mediante el tacto vaginal
realizado por una segunda matrona o ginecólogo.
4. Tras confirmación, se le explicará la repercusión que sobre los
resultados del parto puede tener esta posición fetal, así como la
existencia de posturas maternas que pueden facilitar la rotación del feto
a OA (posición más favorable), las cuales son objeto de nuestro estudio.
A continuación, le solicitaremos su participación en el estudio,
haciéndole entrega del consentimiento informado (Anexo 4).
5. Una vez firmado dicho documento, se le asignará al grupo de estudio
correspondiente, según la lista de asignación aleatoria.
6. Le ayudaremos a adoptar la posición asignada. Si es la posición manosrodillas, se le dará opción a adoptarla en la cama o sobre una pelota tipo
fit-ball, arrodillada sobre una almohada y abrazando la pelota. Deberá
mantener la posición asignada durante, al menos, 30 minutos (si durante
este tiempo, aún no se ha producido la rotación fetal).
7. Durante la adopción de la postura materna, se iniciará la recogida de
datos, terminando la misma tras la finalización del parto.
8. La monitorización de la frecuencia cardiaca fetal, se realizará mediante
registro cardiotocográfico (RCTG) continuo o monitorización intermitente
(en ventanas) según el protocolo de cada unidad de paritorio y de las
condiciones propias del parto (parto de baja intervención, uso de
oxitocina, RCTG patológico...).
9. Si la postura asignada es la de manos-rodillas y la gestante no consigue
mantenerla al menos 30 minutos, se hará constar en el cuestionario el
motivo de exclusión de este grupo y adoptará la postura de decúbito
lateral hacia el dorso fetal, recogiendo los datos como perteneciente al
grupo control. A la realización del análisis estadístico, se tendrán en
cuenta estos casos como un subgrupo dentro del grupo control. La lista
aleatoria no avanzará, es decir, a la siguiente gestante diagnosticada de
malposición OP, se le asignará nuevamente la postura manos-rodillas.
10. Tras la finalización del parto y de la recogida de datos, se le entregará a
la señora el cuestionario de satisfacción materna, el cual debe leer y
contestar tras la salida del área de partos y durante su estancia en la
unidad de obstetricia- puérperas.
Análisis estadístico
Para el análisis estadístico utilizaremos el paquete estadístico SPSS versión
15.0 y Statgraphics versión 5.1.
Descripción del análisis estadístico:
-En primer lugar, se procederá a realizar un análisis descriptivo univariante de
los resultados; para las variables cuantitativas se obtendrán distribuciones de
frecuencias a partir de la cuáles se calcularán medidas de tendencia
central (medias, medianas), de dispersión y de forma, representando la
información mediante histogramas de frecuencias. En cuanto a las variables
cualitativas se obtendrán igualmente sus distribuciones de frecuencias y como
representación gráfica se emplearán diagramas de barras.
-Se realizará un análisis descriptivo de las variables independientes que forman
parte del estudio, según el tipo de intervención realizada y según el resultado
obtenido en su aplicación (v. dependiente), incluyendo gráficos que permitan
ofrecer visualmente una valoración global de aquellas que más intervienen en
la rotación de la cabeza fetal. Con ello podemos ofrecer una aproximación de
las variables auxiliares, aplicando igualmente técnicas descriptivas y
construyendo en ambos casos tablas de contingencia que faciliten el análisis
de resultados.
-Realizaremos un test de asociación / independencia entre variables (test Chicuadrado, test exacto de Fisher, etc.) a través del análisis de tablas de
contingencia, bidimensionales o de clasificación múltiple. Este paso puede ser
muy interesante para comprobar qué variables se encuentran estrechamente
relacionadas y cuales de ellas son independientes entre sí, lo que permitirá,
entre otras cosas, comenzar a descartar variables que no sean relevantes.
-Reducción de las dimensiones del estudio: El número de variables
contempladas es muy grande y aunque se hayan descartado algunas en los
pasos anteriores, muchas de ellas pueden ofrecer información redundante o
excesiva; por ello, puede ser interesante reducir el número de variables con la
mínima pérdida de información. Para ello, podemos utilizar métodos
multivariantes de reducción de la dimensión como Componentes principales o
Análisis de Correspondencias. Con esto, construiremos un marco dentro del
cuál, basar los resultados y establecer un modelo básico para futuros estudios.
-Por último, puede aplicarse regresión logística (en el que la variable
dependiente es cualitativa) con el objetivo de construir un modelo capaz de
describir los cambios de las variables explicativas sobre la probabilidad de que
la variable dependiente (rotación de la cabeza fetal) valga la unidad.
-Como análisis complementario, se tratará estadísticamente las variables
“grado de satisfacción de la madre” en relación con los resultados del parto y
con su vivencia personal, consideradas como variables dependientes, teniendo
en cuenta distintas variables explicativas que pueden influir en la misma.
Dificultades y limitaciones del estudio
Al no poder enmascarar las posturas ni para el personal sanitario ni para las
pacientes (es decir, no se pueden aplicar técnicas de cegamiento) podría haber
cierto "sesgo por incremento de vigilancia", aunque no creemos que sea
importante ya que la variable respuesta principal es objetiva y no subjetiva, y lo
mismo ocurre con algunas otras del resto de variables respuesta.
La principal dificultad es el adherir al estudio a todas las gestantes
pertenecientes a la población de estudio por:
• Causas de exclusión del estudio, ya descritas anteriormente.
• No todas las matronas pertenecientes a las unidades de paritorio están
dentro del grupo de investigación, pudiendo presentar reticencias para la
adopción de las posiciones de intervención o para la recogida de datos.
Para superarlo, se ha creado un protocolo de actuación en los partos
con malposición fetal OP. Dicho documento se presentará en las
comisiones correspondientes de los hospitales participantes en el
estudio para su aprobación y posterior implantación en las unidades de
paritorio.
• Existen partos en donde por distintas causas (dificultades para una
buena valoración de la presentación fetal, como es el “caput
sucedaneum”) no se realiza el diagnóstico de la malposición durante el
parto, sino al nacimiento del recién nacido.
Consideraciones éticas
Para el consentimiento informado (anexo 2), la matrona, le entregará a la
gestante un documento de consentimiento informado que cumple con las
condiciones expuestas en la Ley 14/2007, de 3 de julio, de Investigación
Biomédica y en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de
Datos de Carácter Personal. En él se le explicará el objetivo del estudio, la
intervención a realizar y los resultados esperados de la misma. También se le
garantizará la confidencialidad de los datos y el anonimato de las participantes,
así como el poder abandonar el estudio en el momento que ella desee sin que
ello pueda afectar a los cuidados, tratamiento médico y trato personal que
reciba. Si acepta participar en el estudio, deberá dar su consentimiento por
escrito.
Para la realización de este estudio se ha solicitado su aprobación a las
Comisiones de Ética e Investigación de los hospitales participantes en el
estudio.
PLAN DE TRABAJO
Primera etapa: Revisión bibliográfica y acercamiento al campo.
La búsqueda bibliográfica sobre la malposición fetal OP y la revisión
crítica de la misma ha sido realizada por la investigadora principal y
coordinadora del proyecto Cristina Molina, durante la fase de
elaboración del proyecto de investigación en los meses de marzo, abril y
mayo de 2007, realizando nuevas revisiones en febrero de 2008 y enero
de 2009 junto con Antonio Muñoz, investigador principal de Úbeda. Tras
la recogida de datos y elaboración del análisis de resultados, se
realizará una nueva revisión bibliográfica con objeto de cotejar los
resultados obtenidos en nuestra investigación con aquellos que
aparezcan publicados durante el periodo de tiempo que dure nuestro
estudio.
Aprendizaje del manejo del cuestionario de recogida de datos por parte
de los miembros del equipo investigador. Se ha realizado durante el
pilotaje del cuestionario para su validación (año 2008).
Pilotaje del cuestionario para su validación (año 2008). Realizado por el
equipo investigador durante la elaboración del proyecto.
Segunda etapa: Recogida de datos y análisis
Elaboración de base de datos (1 mes) por Dª Maria Dolores Huete
Morales.
Recogida de datos (24 meses) Realizado por los miembros de las
unidades de paritorio.
Volcado de los datos recogidos en los cuestionarios de recogida, a la
base de datos informatizada, por los investigadores principales de cada
centro: Cristina Molina en Baza, Antonio Muñoz en Úbeda y Carmen
Alcántara en Guadix. Se realizará simultáneamente a la recogida de
datos.
Coordinación de la recogida de datos y volcado a base de datos por la
investigadora principal y coordinadora del estudio multicéntrico (Cristina
Molina).
Elaboración de la memoria al primer año y al segundo año, por los
investigadores principales de cada centro (Cristina Molina, Antonio
Muñoz y Carmen Alcántara).
Análisis de resultados (1 mes) por Dª Maria Dolores Huete Morales, a la
finalización de la recogida y volcado de datos a la base informatizada de
datos.
Tercera etapa: Elaboración de las conclusiones (3 meses) por los equipos
investigadores.
Cuarta etapa: Difusión de los resultados.
Elaboración de la memoria final del proyecto (2 meses) por los equipos
investigadores.
Difusión de los resultados a nivel nacional a través del Congreso Nacional
de Matronas y en Congreso Nacional de la SEGO. A nivel autonómico, a
través del Congreso Autonómico de la Asociación Andaluza de Matronas y
del Congreso Autonómico de la SAGO, además de otros foros afines a
nuestro tema de investigación. En el ámbito internacional, se presentarán
los resultados en el Nursing and Midwifery Council (NMC) y en el Congreso
Internacional de Matronas, de periodicidad trianual, en el Congreso Europeo
de Medicina Perinatal y en el Congreso Global de Salud Materno-Infantil
que se celebrarán ambos en 2010. Las comunicaciones a congresos
nacionales y autonómicos serán realizadas por los investigadores
principales de los equipos de investigación.
Redacción del artículo en español y en inglés para su publicación en
revistas científicas con mayor factor de impacto. Realizado por el equipo
investigador y traductor inglés-español (2 meses). En relación con la
elección de la revista para la difusión de los resultados en el ámbito
español, se solicitará su publicación en la revista Matronas Profesión, de la
Asociación Española de Matronas, por ser la que presenta mayor índice de
impacto bibliométrico en revistas especializadas para matronas en el ámbito
nacional (valorado tras consultar los Indicadores de Impacto elaborados por
la Fundación Index). Así mismo, se realizarán otros artículos, derivados de
este proyecto, sobre incidencia, factores predisponentes y resultados de la
malposición fetal OP en el parto, y sobre eficacia, comodidad y aceptación
de la gestante con el uso de la pelota fit-ball durante el parto. Se solicitará
la publicación de los mismos en la revista Progresos de Obstetricia y
Ginecología de la SEGO, en las revistas Birth-issues in Perinatal Care
(F.I.:2.217) y Journal of Midwifery and womens health (F.I.: 0.815), de
ámbito internacional, así como en revistas de ámbito hispanoamericano
como Index y Evidentia.
EXPERIENCIA DEL EQUIPO INVESTIGADOR
Las matronas de las unidades de paritorio de los hospitales participantes, de
forma individual y empíricamente han ido trabajando con el uso de la posición
materna para corregir las malposiciones fetales (occipitoposterior y deflexión de
la cabeza fetal), usando la posición materna manos-rodillas y la de decúbito
lateral hacia el dorso del feto. Obteniendo buenos resultados con su uso. Se ha
ido introduciendo el parto de baja intervención, favoreciendo la movilidad de la
gestante y el uso de las distintas posiciones durante las fases de pródromos,
dilatación y expulsivo del parto, así como en el nacimiento del bebé. Ello ha
contribuido al incremento del uso de las dos posiciones maternas, objeto de
nuestro estudio, a una atención más humanizada del parto, así como a un
descenso de partos distócicos (partos instrumentales y cesáreas). También han
realizado comunicaciones sobre malposiciones fetales (“Prevención de la
malposición fetal durante el embarazo”, Congreso de la Asociación Andaluza
de Matronas, Almería, Marzo, 2007 y “Prevención de la malposición fetal
durante el trabajo de parto”, Congreso de la Asociación española de Matronas.
Lanzarote, Junio 2007).
Cristina Molina ha realizado distintos cursos sobre investigación, entre ellos el
de Investigación Aplicada a los Cuidados, del Programa Quid-Innova de la
Fundación INDEX en colaboración con la Consejería de Salud de la Junta de
Andalucía. Fruto del mismo es el presente proyecto de investigación. Además
ha presentado dos comunicaciones en el I Congreso Iberoamericano de
Humanización de los Cuidados de Enfermería. Dolor y Sufrimiento del Niño y
su Familia, celebrado en Octubre de 2008 en Granada: “Hacia una atención del
parto más humanizada: Posición materna”, publicado el artículo original a texto
completo en la revista Paraninfo Digital (de ámbito internacional), y “Hacia un
cambio de actitud en la asistencia al parto normal”, publicado en Paraninfo
Digital. Además, se ha publicado en la revista digital Evidentia, de ámbito
internacional, el artículo “Análisis de la Implantación de una política de
episiotomía selectiva en un Hospital Comarcal”, así como la publicación de una
Revisión Bibliográfica sobre la Malposición Occipitoposterior, realizada junto
con el investigador principal de Úbeda en la revista Metas de Enfermería.
En relación al estudio y posterior publicación de artículos sobre atención al
parto normal, uso rutinario de la episiotomía y del enema, realizado por Blanca
Herrera Cabrerizo del hospital de Baza y otros investigadores participantes en
el presente proyecto de investigación del hospital de Úbeda, se ha ido
implantando un uso más restrictivo de la episiotomía y del enema, así como el
replanteamiento en la atención al parto normal, menos intervencionista y más
humano:
- Blanca Herrera, Antonio Luis Muñoz y Dolores del Rey en 1999 en el hospital
de Ubeda realizaron un estudio sobre la termorregulación neonatal y el
contacto precoz madre e hijo. Esto supuso un cambio en la práctica asistencial,
pues niños que quedaban, hasta entonces, 2 horas tras el nacimiento en una
cuna térmica, separados de su madre, pasaron, gracias a este estudio, a iniciar
el contacto precoz piel con piel con su madre y la lactancia materna el la
primera media hora tras el parto.
- Asunción Berral y Juan Alberto Burgos han sido investigadores colaboradores
en el proyecto de investigación “Efecto de las lesiones perineales del primer
parto en la intensidad y severidad del trauma perineal en el segundo”
financiado por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía (P.I.
0205/2007).
- En 2003 Dolores del Rey y Blanca Herrera publicaron un estudio en el cual
demostraron un ahorro importante gracias al uso restrictivo del enema en el
parto, lo que reforzó su abandono.
- En 2004 Blanca Herrera realizó dos estudios en el hospital de Ubeda
mediante los cuales demostró que la episiotomía restrictiva no aumenta el
numero de desgarros importantes y el ahorro de dinero que esto supone, por lo
que reforzó el uso selectivo de la episiotomía en Ubeda.
Estos estudios y otros apoyaron la elaboración de la Guia de Asistencia al
Parto de Baja Intervención el Hospital de Ubeda cuya difusión ha servido para
facilitar el cambio para la asistencia al parto normal de una forma más
humanizada en otros centros sanitarios, entre ellos el hospital de Baza y el de
Guadix.
UTILIDAD PRÁCTICA DE LOS RESULTADOS
•
•
•
•
La realización de este estudio permitirá confirmar la utilidad práctica del
uso de la postura materna en el tratamiento o corrección de la
malposición fetal OP, así como ver qué posición materna (decúbito
lateral hacia el dorso del feto o manos-rodillas) es la más adecuada, por
su eficacia, comodidad y aceptación por la gestante.
Ayudará a aumentar el conocimiento de las matronas y ginecólogos en
el manejo de la posición materna para el tratamiento de las
malposiciones fetales mediante la publicación de los resultados
obtenidos en revistas científicas, así como su difusión en congresos y
foros especializados.
Y como utilidad final y principal, reducirá los partos distócicos y cesáreas
derivados de esta malposición fetal, mejorando los resultados maternosfetales y la satisfacción materna.
El conocimiento y manejo por parte de las matronas y ginecólogos de las
distintas posturas maternas durante el parto es un factor muy importante
para favorecer el parto humanizado y, especialmente, el parto de baja
intervención (si con ello reducimos al mínimo intervenciones agresivas
como partos instrumentales, episiotomías y cesáreas), ayudando a
incrementar los partos normales con recién nacidos sanos y madres
sanas y satisfechas de su vivencia personal del parto.
MEDIOS DISPONIBLES PARA LA REALIZACIÓN DEL PROYECTO
MATERIAL INVENTARIABLE
Instalaciones de la unidad de paritorio (dilataciones).
Salas de sesiones clínicas de las Unidades de Obstetricia-Ginecología.
Conexión a Internet para la actualización de la revisión bibliográfica y
acceso a la Biblioteca Virtual del Sistema Sanitario Público de Andalucía
(SSPA), por medio del ordenador de la unidad de paritorio del Hospital
de Baza.
Impresora de las unidades de Obstetricia-Ginecología.
Ordenadores personales e impresoras de los investigadores principales.
RECURSOS HUMANOS
- El equipo investigador: El hecho de que haya 28 investigadores
implicados en el proyecto, se debe a que consideramos esencial que
participen todas las matronas pertenecientes a la unidad de paritorio,
para reducir al mínimo la pérdida de sujetos de estudio, ya que se
requiere por parte de la matrona una buena exploración vaginal para
hacer un correcto diagnóstico de la malposición y ayudar a la mujer a
adoptar la posición correcta objeto de nuestro estudio.
JUSTIFICACIÓN DETALLADA DE LA AYUDA SOLICITADA
MATERIAL INVENTARIABLE:
Material de oficina (carpetas, CD, DVD, bolígrafos, tinta para impresora,
folios....).
Fotocopias de documentos de recogida de datos y consentimiento
informado.
Pen-drive para cada uno de los investigadores principales de cada
centro.
3 Pelotas tipo fit-ball de 55, 65 y 75 cm. de diámetro respectivamente,
para que se adapten al tamaño de la gestante, para cada centro
hospitalario.
Elaboración de pósters para comunicaciones científicas.
MATERIAL BIBLIOGRÁFICO: Artículos de la revisión bibliográfica a texto
completo, libros para la elaboración de artículos científicos y pósters...).
VIAJES Y DIETAS
Inscripción en congresos y reuniones científicas para la difusión de
resultados.
Presupuesto para desplazamiento y dietas en la asistencia a congresos
y en las reuniones entre los integrantes de los equipos de investigación y
entre los investigadores principales de cada equipo.
SERVICIOS EXTERNOS: Traductor bilingüe ingles-español, para publicación
en revista internacional y abstracts para publicaciones nacionales.
PRESUPUESTO SOLICITADO
PRESUPUESTO SOLICITADO
CONCEPTOS
AÑO 1
Equipamiento Inventariable:
3 pen-drives
3 pelotas fit-ball de 55, 65 y 75 cm de diámetro (3
para cada centro).
Material Fungible:
Material de oficina (carpetas, CD, bolígrafos, tinta
para impresora, folios...).
Fotocopias de documentos de recogida de datos y
consentimiento informado.
Material Bibliográfico:
(Justificación y detalle)
Artículos de la revisión bibliográfica a texto
completo, libros para la elaboración de artículos
científicos y posters.
AÑO 2
AÑO 3
60 euros
450 euros
200 euros
200 euros
200 euros
50 euros
50 euros
100 euros
100 euros
Viajes y Dietas:
(Justificación y detalle)
- Congresos nacionales y autonómicos
- Congresos internacionales
- Reuniones de grupo de cada centro y de
investigadores principales de cada grupo
Formación y difusión de resultados:
(Justificación y detalle)
200 euros
1000 euros
1000 euros
1800 euros
200 euros
400 euros
justificado en plan de difusión
800 euros
Inscripciones
a
congresos
nacionales
e
internacionales Elaboración de pósters para
comunicaciones científicas.
2200 euros
100 euros
150 euros
Traducciones español-ingles
200 euros
600euros
TOTAL
1.060 euros
2.650 euros
6.350 euros
AGRADECIMIENTOS
Nuestro agradecimiento a César Hueso, profesor y tutor del programa QUIDINNOVA, por su apoyo y guía en la realización de este proyecto de
investigación, así como a Alberto Gálvez Toro por su revisión crítica del mismo.
También quisiéramos agradecer a la fundación FIBAO, en especial a los
integrantes de departamento OTRI (Sara, Carmen, Verónica y Pablo) su ayuda
en la presentación del proyecto a las Convocatorias de Financiación nacional y
autonómica. Así mismo, agradecer a los organismos financiadores del proyecto
(Ministerio de Innovación y Ciencia y Consejería de Salud de la Junta de
Andalucía) el poder llevar a cabo el presente proyecto de investigación y
especialmente la difusión de sus resultados.
Anexo 1. Tabla de clasificación y definición de las variables de estudio.
VARIABLE
TIPO
DE
VARIABLE
VARIABLE DEPENDIENTE PRINCIPAL
Rotación
de
la V. cualitativa.
cabeza
fetal
de
presentación
occipito-posterior a
occipito-anterior.
CONCEPTO
RECOGIDA
DATOS
DE
Se diagnostica, mediante Directa
o
tacto
vaginal,
que
el partograma.
occipucio fetal ha cambiado
su orientación de posterior
a anterior.
del
VARIABLE INDEPENDIENTE PRINCIPAL
Postura materna
materna-manos Directa
V.
cualitativa, Postura
o
(dos modalidades)
rodillas:
dicotómica
partograma.
La gestante se sitúa en
decúbito
prono,
“boca
abajo”, apoyada sobre sus
rodillas y manos (o codos).
Postura materna decúbito
lateral hacia el dorso del
feto:
La gestante se sitúa
apoyándose en el costado y
cadera del lado hacia
donde
se
encuentra
orientado el occipucio del
feto.
VARIABLES DEPENDIENTES SECUNDARIAS
Duración de la fase V.cuantitativa
Periodo de tiempo, medido
de dilatación
discreta
en minutos, desde el inicio
del parto activo hasta
alcanzar
la
dilatación
completa del cérvix.
Duración de la fase V.cuantitativa
Periodo de tiempo, medido
de expulsivo
discreta
en
minutos,
desde
alcanzada
la
dilatación
completa hasta la expulsión
de la cabeza fetal.
Tiempo transcurrido V.cuantitativa
Periodo de tiempo, medido
desde
inicio
de discreta
en minutos, desde inicio de
intervención hasta la
intervención
hasta
la
salida fetal.
expulsión de la cabeza
fetal.
Fase del parto en la V. cualitativa
Dos posibilidades: primera
que se produce la
fase del parto o dilatación y
rotación.
segunda fase del parto o
expulsivo.
Terminación
del V., cualitativa
Modo en que ha salido el
parto
feto del útero materno en el
parto actual: espontáneo,
fórceps, vacuo, cesárea.
Uso de episiotomía
V. cualitativa
Ampliación
del
periné
mediante incisión en el
momento de la expulsión de
la
cabeza
fetal.
Se
expresará con los items
dicotómicos si-no.
del
Partograma.
Partograma.
Recogida directa o del
partograma.
Recogida
directamente
partograma.
o
del
Recogida directa o del
partograma.
Recogida directa o del
partograma.
Lesiones del canal V. cualitativa
del parto
Recogida directa o del
partograma.
Grado de comodidad
de la gestante en la
posición asignada
Recogida directa en
escala tipo Lickert de
5 puntos.
Nivel
de
dolor
durante la adopción
de la posición en
relación con el dolor
experimentado antes
de adoptarla
Localización
del
dolor
durante
la
adopción
de
la
posición asignada
Valoración del Test
de Apgar al minuto y
a los 5 minutos
PH sanguíneo de
arteria
y
vena
umbilical
Producción de lesiones o
laceraciones a nivel del
canal del parto, relacionado
con la expulsión del feto y
el
uso
de
partos
instrumentales,
de
localización y profundidad
diversos: perineal, vaginal,
labial, clítoris, cervical, y
grados I, II, III, IV.
V. cualitativa
Nivel
de
bienestar
experimentado
por
la
gestante
durante
la
adopción de la posición
asignada,
valorado
mediante escala tipo Lickert
de 5 puntos.
V. cualitativa
Sensación
dolorosa
experimentada
por
la
gestante, en relación con la
contracción uterina, durante
la adopción de la posición
asignada y comparada con
la experimentada antes de
adoptarla. Expresada con
los items menor, igual o
mayor.
V. cualitativa
La gestante indica la
localización de la sensación
dolorosa en relación con la
contracción uterina, durante
la adopción de la posición
asignada.
V.
cuantitativa Indicador del estado del RN
discreta
al minuto y a los 5 minutos
del nacimiento. Se realiza
con una escala del 0 al 10
de la suma de la valoración
de los siguientes signos:
frecuencia
cardiaca,
respiración, tono muscular,
respuesta refleja y color.
V.
cuantitativa Indicador del estado del RN
continua
al nacimiento. Se considera
normal pH> ó igual a 7.20
Recogida directa.
Recogida directa.
Recogida directa
partograma
o
Recogida directa de
los resultados de la
gasometría de sangre
de una de las arterias
y vena umbilicales.
Ingreso del RN en V.
cualitativa Traslado al RN a la Unidad Recogida directa o de
unidad neonatal
dicotómica
neonatal por factor de la Hª Clínica.
riesgo o estado de salud del
RN al nacimiento
Satisfacción
V. cualitativa
Nivel de consecución de Recogida directa en
materna.
expectativas de la gestante escala tipo Lickert de
en relación los resultados 5 puntos.
materno-fetales del parto y
de la vivencia personal,
valorado mediante escalas
tipo Lickert de 5 puntos.
VARIABLES INDEPENDIENTES SECUNDARIAS
Edad materna
V.
cuantitativa Tiempo que ha vivido hasta Historia Clínica.
discreta
Nacionalidad-etnia
Paridad
Semana de gestación
Terminación
de
partos anteriores
Antecedentes
de
presentación
occipito-posterior en
partos anteriores
Diagnóstico
previo
por
ecografía
en
últimas semanas de
gestación
Implantación
placenta
de V. cualitativa
Comprobación de la
OP por otro medio
durante el parto.
Deflexión
de
cabeza fetal
la
Inicio del parto
Momento
de
amniorrexis
la
Administración
de
analgesia
epidural
durante el parto
Administración
oxitocina
el momento. Se expresará
en números naturales.
V. cualitativa
Origen de nacimiento de la Preguntando
gestante.
directamente
a la
gestante.
V.
cuantitativa Número de partos que ha Historia Clínica.
discreta
tenido hasta el embarazo
actual. Se expresará en
números naturales.
V.
cuantitativa Número
de
semanas Historia Clínica.
discreta
completas cumplidas desde
la fecha de la última regla, o
en su defecto, por cálculo
ecográfico. Se expresará en
números naturales.
V. cualitativa
Modo en que ha salido el Historia Clínica o, en
feto del útero materno en su
defecto,
por
partos
anteriores: consulta directa a la
espontáneo,
fórceps, gestante.
vacuo, espátulas, cesárea.
V. cualitativa
Constancia en partogramas Historia Clínica.
(documento perteneciente a
la Historia Clínica, donde se
recoge la evolución del
parto) de partos anteriores
de la gestante, la presencia
de la malposición fetal de
presentación
occipitoposterior. Se expresará con
los items dicotómicos si-no
V. cualitativa
Anotación en hoja de Recogida de Historia
ecografías de posición fetal Clínica
a partir de 35 semana de
gestación.
Anotación en hoja de
ecografías de zona uterina
de implantación placentaria.
V. cualitativa
Confirmación de la posición
fetal OP, tres opciones: no,
por otro explorador y por
ecografía.
V. cualitativa
Alteración del eje fetal
(tronco-cabeza) en una
orientación antero-posterior
V. cualitativa
Dos
modalidades:
espontáneo o inducido con
medicación.
V.
cualitativa Momento de la rotura de
interviniente.
membranas amnióticas en
relación con la fase del
parto y con la realización de
la intervención.
V.
cualitativa Administración de fármacos
interviniente
analgésicos-anestésicos a
dicotómica
nivel epidural para alivio del
dolor en el parto.
Recogida de Historia
Clínica
Recogida directa.
Recogida directa.
Recogida directa o del
partograma.
Recogida directa o del
partograma.
Recogida directa o del
partograma.
de V.
cualitativa Administración
de
la Recogida directa o del
interviniente
oxitocina sintética para partograma.
dicotómica
Dilatación del cérvix
en el momento del
diagnóstico de la
malposición
Plano de Hodge de la
presentación en el
momento
del
diagnóstico de la
malposición
incrementar la actividad
contráctil del útero durante
el parto.
V.
cuantitativa Apertura del cuello uterino,
discreta
valorado mediante tacto
digital a través de la vagina,
en
el
momento
del
diagnóstico de presentación
occipito-posterior del feto.
Se
expresará
en
centímetros.
V. cualitativa
Determinación de la altura
de la presentación en la
pelvis materna: SES (sobre
estrecho superior), I plano
(coincide con el estrecho
superior, trazado entre el
promontorio y el borde
superior del pubis), II plano
(paralelo
al
anterior,
pasando por el borde
inferior
de
la
sínfisis
púbica), III plano (paralelo
al anterior a la altura de las
espinas isquiáticas) y IV
plano (paralelo al anterior, a
la altura de la punta del
cóccix).
Recogida directa o del
partograma.
Recogida directa o del
partograma.
Dilatación del cérvix V. cuantitativa
al
inicio
de
la
intervención
Recogida directa o del
partograma.
Plano de Hodge de la
presentación al inicio
de la intervención
Recogida directa o del
partograma.
Lado materno hacia
el que se orienta la
presentación fetal
Uso de pelota tipo fitball
Tiempo de duración
de la intervención
Localización
dolor
durante
contracción
del
la
Apertura del cuello uterino,
valorado mediante tacto
digital a través de la vagina,
en el momento del inicio de
la
intervención.
Se
expresará en centímetros.
V.
cualitativa Determinación de la altura
discreta
de la presentación fetal en
la pelvis materna al inicio
de la intervención
V. cualitativa
Lado materno hacia el que
se orienta la espalda o
dorso
fetal
(detectado
mediante
la
segunda
maniobra de Leopold)l, o el
occipucio fetal ( detectado
mediante tacto vaginal).
V.
cualitativa La gestante incluida en el
dicotómica
grupo
manos-rodillas,
adopta
dicha
postura
arrodillada
sobre
una
almohada y abrazando una
pelota tipo fit-ball.
V.
cuantitativa Periodo de tiempo, medido
discreta
en minutos, durante el cual
la gestante ha mantenido la
posición asignada.
V. cualitativa
La gestante indica la
localización de la sensación
dolorosa
durante
la
contracción uterina.
Recogida directa o del
partograma.
Recogida directa o del
partograma.
Recogida directa o del
partograma.
Recogida directa.
Momento de la rotura V. cualitativa
de las membranas
amnióticas
Recogida directa, de
la Historia clínica o del
partograma.
Otra
intervención
realizada
Recogida directa
del partograma.
Sensación de pujo
antes de inico de
fase de expulsivo
Posición materna en
el expulsivo
Peso del RN
Momento de la rotura de las
membranas amnióticas en
relación con la intervención
(antes del diagnóstico OP,
durante el diagnóstico de
OP
sin
intervención,
durante la intervención, tras
la rotación a OA).
V. cualitativa
Otras
intervenciones
realizadas
tras
la
intervención asignada, por
fracaso de ésta para
conseguir la rotación a OA,
o
no
realización
de
intervención de estudio.
V. cualitativa
Sensación de ganas de
empujar
antes
de
la
dilatación completa del
cérvix.
V. cualitativa
Posición materna en la que
se produce la expulsión
fetal.
V.
cuantitativa Medida de peso, expresada
continua
en gramos, del recién
nacido tras el parto. Se
realizará con la báscula que
existe
ubicada
en
el
paritorio nº 1 del Área de
Partos, e instalada para tal
finalidad.
o
Consulta directa a la
gestante.
Recogida directa o del
partograma.
Recogida directa
partograma.
o
Anexo 2. Documento de recogida de datos.
Anexo
3.Cuestionario
de
Satisfación
Materna.
Anexo 4. Consentimiento informado.