Revista de Ştiinţe ale Sănătăţii din Moldova, nr 1, octombrie 2014

MJHS
Moldovan
Journal of
Health
Sciences
nr.
1/2014
Revista de Ştiinţe ale Sănătăţii din Moldova
Content highlights
Expression of ER, PR, Her2, CK5 and Ki67 surrogate markers in
invasive breast carcinoma not otherwise specified type and its
correspondent lymph node metastasis
Immunogenic aspects of stem cells therapy in regenerative
medicine
MJHS
Moldovan Journal of Health Sciences
Revista de Ştiinţe ale Sănătăţii din Moldova
1/2014
Sumar
CUVÂNT ÎNAINTE
Mesajul inaugural al rectorului Universităţii de Stat
de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu” din
Republica Moldova
EDITORIAL
Adresare către autorii şi cititorii Revistei de Ştiinţe ale
Sănătăţii din Moldova
ARTICOLE DE CERCETARE
Veaceslav Fulga
Expresia markerilor surogat ER, PR, Her2, CK5 şi Ki67
în carcinomul mamar invaziv de tip NOS
şi metastazele limfonodale corespondente
Gheorghe Ghidirim, Igor Mișin, Gheorghe
Rojnoveanu, Marin Vozian, Ana Mișina
Leziunile mucinoase ale apendicelui cu potențial malign
ARTICOL DE SINTEZĂ
Ramesh Mazhari, Ian Vasilovski Toma
Aspecte imunogene ale terapiei cu celule stem în
medicina regenerativă
ARTICOL DE EDUCARE MEDICALĂ CONTINUĂ
Grigore Tinica, Mihail Enache, Diana Anghel, Victor
Prisacari, Raluca Ozana Chistol
Tehnica recoltării arterei radiale în vederea folosirii
în bypass-ul aorto-coronarian
IMAGINI DIN PRACTICA CLINICĂ
Victor Botnaru, Oxana Munteanu
Leziuni pulmonare în asociere cu macule
melanocitice cutanate
3
4
5
15
22
32
40
Ghidul autorului
42
In memoriam
60
Scrisoare de însoţire
49
Content
FOREWORD
Inaugural message from the rector of State University
of Medicine and Pharmacy “Nicolae Testemitanu” of
Republic of Moldova
EDITORIAL
Message to authors and readers of Moldovan Journal of
Health Sciencess
RESEARCH ARTICLES
Veaceslav Fulga
Expression of ER, PR, Her2, CK5 and Ki67 surrogate
markers in invasive breast carcinoma not otherwise
specified type and its correspondent lymph
node metastasis
Gheorghe Ghidirim, Igor Misin, Gheorghe
Rojnoveanu, Marin Vozian, Ana Misina
Low grade and high grade appendiceal mucinous lesions
REVIEW ARTICLE
Ramesh Mazhari, Ian Vasilovski Toma
Immunogenic aspects of stem cells therapy in
regenerative medicine
CONTINUOUS MEDICAL EDUCATION ARTICLE
Grigore Tinica, Mihail Enache, Diana Anghel, Victor
Prisacari, Raluca Ozana Chistol
Radial artery harvesting technique for use in coronary
bypass surgery
IMAGES FROM CLINICAL PRACTICE
Victor Botnaru, Oxana Munteanu
Pulmonary changes associated with cutaneous melanin
pigmentation
Guidelines for authors
Cover letter
In memoriam
Revista de Ştiinţe ale Sănătăţii din Moldova
Ediţie bilingvă: română, engleză
Fondator:
Instituţia Publică Universitatea de
Stat de Medicină şi Farmacie
„Nicolae Testemiţanu”
din Republica Moldova
Redactor-şef:
Adrian Belîi, dr. hab. şt. med., conferenţiar universitar
Colectivul redacţiei:
Liviu Belîi, redactor stilist de limbă
română
Moldovan Journal of Health Sciences
Viorica Cazac, redactor stilist de
limbă engleză
Adresa redacţiei:
biroul 407, blocul Administrativ,
Universitatea de Stat de Medicină
şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”,
bd. Ştefan cel Mare şi Sfânt, 165,
Chişinău, Republica Moldova,
MD-2004
Founder:
Public Institution State University
of Medicine and Pharmacy „Nicolae
Testemitanu” from Republic of
Moldova
Redactor-in-chief:
Adrian Belîi, PhD, associate
professor
Editorial staff:
Liviu Belîi, Romanian redactor
Viorica Cazac, English redactor
Editorial board
Honorary members
Ababii Ion, PhD, university professor, academician of ASM (Republic of
Moldova)
Anestiadi Vasile, PhD, university professor, academician of ASM (Republic of
Moldova)
Ghidirim Gheorghe, PhD, university professor, academician of ASM (Republic
of Moldova)
Gudumac Eva, PhD, university professor, academician of ASM (Republic of
Moldova)
Members
Acalovschi Iurie, PhD, university professor (Cluj-Napoca, Romania)
Balica Ion, PhD, associate professor (Republic of Moldova)
Bendelic Eugen, PhD, university professor (Republic of Moldova)
Beţiu Mircea, PhD, associate professor (Republic of Moldova)
Beuran Mircea, PhD, university professor (Bucharest, Romania)
Botnaru Victor, PhD, university professor (Republic of Moldova)
Brull Sorin, PhD, university professor (Jacksonville, Florida, USA)
Catereniuc Ilia, PhD, university professor (Republic of Moldova)
Cebotari Sergiu, PhD, university professor (Hanover, Germany)
Cerneţchi Olga, PhD, university professor (Republic of Moldova)
Ciobanu Gheorghe, PhD, university professor (Republic of Moldova)
Ciocanu Mihai, PhD, university professor (Republic of Moldova)
Ciubotaru Anatol, PhD, university professor (Republic of Moldova)
Corcimaru Ion, PhD, university professor, academician of ASM (Republic of
Moldova)
Costin Sawa, PhD, university professor (Giessen, Germany)
Croitor Gheorghe, PhD, university professor (Republic of Moldova)
Curocichin Ghenadie, PhD, university professor (Republic of Moldova)
Gavriliuc Mihai, PhD, university professor (Republic of Moldova)
Ghicavâi Victor, PhD, university professor, correspondent member of ASM
(Republic of Moldova)
Gramma Rodica, PhD, MPH, associate professor (Republic of Moldova)
Grigoraş Ioana, PhD, university professor (Iasi, Romania)
Groppa Liliana, PhD, university professor (Republic of Moldova)
Groppa Stanislav, PhD, university professor, academician of ASM (Republic of
Moldova)
Gudumac Valentin, PhD, university professor (Republic of Moldova)
Gurman Gabriel, PhD, university professor (Beer Sheva, Israel)
Address of Editorial Office:
office 407; Administrative building,
State Medical and Pharmaceutical
University „Nicolae Testemitanu”,
bd. Stefan cel Mare si Sfant, 165,
Chisinau, Republic of Moldova,
MD-2004
Editat: ImprintStar
Tiraj: 500 ex.
Înregistrat la Ministerul Justiţiei
cu nr. 250 din 01 august 2014
Guţu Eugen, PhD, university professor (Republic of Moldova)
Holban Tiberiu, PhD, university professor (Republic of Moldova)
Hotineanu Vladimir, PhD, university professor, correspondent member of
ASM (Republic of Moldova)
Lebedinski Konstantin, PhD, university professor (Sankt Petersburg, Russia)
Matcovschi Sergiu, PhD, university professor (Republic of Moldova)
Mereuţă Ion, PhD, university professor (Republic of Moldova)
Nacu Anatolie, PhD, university professor (Republic of Moldova)
Opopol Nicolae, PhD, university professor, correspondent member of ASM
(Republic of Moldova)
Popa Florin, PhD, associate professor (Bucharest, Romania)
Popescu Irinel, PhD, university professor, (Bucharest, Romania)
Popovici Mihai, PhD, university professor, academician of ASM (Republic of
Moldova)
Prisacari Viorel, PhD, university professor, correspondent member of ASM
(Republic of Moldova)
Raica Marius, PhD, university professor (Timisoara, Romania)
Rojnoveanu Gheorghe, PhD, university professor (Republic of Moldova)
Rudic Valeriu, PhD, university professor, academician of ASM (Republic of
Moldova)
Safta Vladimir, PhD, university professor (Republic of Moldova)
Săndesc Dorel, PhD, university professor (Timisoara, Romania)
Ştiuca Svetlana, PhD, university professor (Republic of Moldova)
Ţâbârnă Gheorghe, PhD, university professor, academician of ASM (Republic
of Moldova)
Tagadiuc Olga, PhD, associate professor (Republic of Moldova)
Tănase Adrian, PhD, university professor (Republic of Moldova)
Târcoveanu Eugen, PhD, university professor (Iasi, Romania)
Tinică Grigore, PhD, university professor (Iasi, Romania)
Todiraş Mihai, PhD, university professor (Berlin, Germany)
Toma Vasilovski Ian, PhD, university professor (Washington, USA)
Topalo Valentin, PhD, university professor (Republic of Moldova)
Ţurcan Svetlana, PhD, associate professor (Republic of Moldova)
Valica Vladimir, PhD, university professor (Republic of Moldova)
Vorojbit Valentina, PhD, associate professor (Republic of Moldova)
Vovc Victor, PhD, university professor (Republic of Moldova)
Zaporojan Valeriu, PhD, university professor, academician (Odessa, Ukraine)
Zota Ieremia, PhD, university professor, correspondent member of ASM
(Republic of Moldova)
Cuvânt înainte / Foreword
Mesajul inaugural
al rectorului Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie
„Nicolae Testemiţanu” din Republica Moldova
Stimaţi Prieteni,
Prima filă întoarsă a acestei Reviste vă va introduce în miezul
unei noi publicaţii ştiinţifice a USMF “Nicolae Testemiţanu” – Revista
de Ştiinţe ale Sănătăţii din Moldova, care va fi, în acelaşi timp, şi
prima publicaţie periodică din cadrul instituţiei noastre, conformă
standardelor şi ghidurilor internaţionale actuale din domeniul editorial
al ştiinţelor medicale.
Pe paginile ei îşi vor găsi locul diferite articole şi lucrări din sfera
medicinii fundamentale (anatomie şi morfologie, fiziologie, imunologie,
microbiologie şi virusologie, farmacologie şi toxicologie, biochimie şi
biologie moleculară, farmacie), medicinii clinice (chirurgie, obstetrică
şi ginecologie, medicină internă, pediatrie, diagnostic medical),
stomatologiei, incluzând, totodată, şi multe alte domenii ale ştiinţelor
sănătăţii (sănătate publică, asistenţă medicală şi reabilitare, sănătate
ocupaţională şi biomedicină socială, biotehnologii medicale, medicină
interdisciplinară) – în total, circa 6o de specialităţi.
Cu acest irepetabil şi responsabil pas al debutului, aş dori întregului
colectiv al revistei, bineînţeles, asistat de numeroşii şi prestigioşii
săi autori, de azi şi de mâine, să devină din start, chiar din prima lui
primăvară editorială (deşi evenimentul are loc în miezul toamnei) un
mare succes.
În contextul dat, luând în consideraţie şi importanţa momentului,
am găsi de cuviinţă, să aducem la cunoştinţa tuturor celor implicaţi
în elaborarea, dar şi realizarea acestei publicaţii (în egală măsură, şi
celor care o vor răsfoi), afirmaţiile unui mare filosof şi pedagog francez
de origine bulgară, Omraam Micael Aivanhov (1900-1986) – cele mai
valoroase opere ale sale ţin de ştiinţele aplicative, implicit, cele din
domeniul medicinii. Dânsul precizează, între altele:
“Oricine dintre noi trebuie să muncească asupra autoperfecţionării
sale, cu o singură condiţie: să facă lucrul acesta nu doar pentru sine, dar
şi pentru binele întregii comunităţi. Atunci comunitatea devine frăţie.
Iar frăţia – este o colectivitate, în care domneşte adevărata consolidare
umană; deoarece fiecare, lucrând pentru sine, totodată, lucrează
conştient şi pentru binele comun”.
Profitând de acest frumos prilej şi eveniment neordinar din
viaţa universitară – inaugurarea uneia dintre cele mai prestigioase
publicaţii ştiinţifice medicale din ţară, adresez colectivului redacţional,
cât şi întregului contingent de autori, prezenţi şi care vor veni, veac
lung de existenţă şi rodnicie, precum şi tradiţionala urare de bine la
orice început de cale – “Într-un ceas bun!”. Şi, bineînţeles, un viitor pe
măsură: spre binele medicinii moldave, spre binele întregului nostru
popor; ori, luând în consideraţie faptul, că ştiinţa adevărată nu are nici
hotare şi nici “naţionalitate” – spre binele întregii umanităţi!
Încă o dată, vă doresc început de bun augur, iar primul pas să fie
făcut cu dreptul!
Academician al AŞM
Ion Ababii,
Rector al USMF “Nicolae Testemiţanu”
MJHS 1/2014
3
Inaugural message
from the rector of State University of Medicine and Pharmacy
U“Nicolae Testemitanu” of Republic of Moldova
Dear friends,
When you turn the first page of this Journal you will be introduced
to the heart of a new scientific publication of SUMPh “Nicolae
Testemitanu” – Moldovan Journal of Health Sciencess, which is also
the first periodical of our institution in accordance with the current
international standards and guidelines in the publishing field of
medical sciences.
Its pages will host different articles and works from the field
of fundamental medicine (anatomy and morphology, physiology,
immunology, microbiology and virology, pharmacology and
toxicology, biochemistry and molecular biology, pharmacy), clinical
medicine (surgely, OG, general medicine, pediatrics, medical
diagnosis), dentistry, but will also include other Health Sciencess
(public health, nursing and rehabilitation, occupational health
and social biomedicine, medical biotechnology, interdisciplinary
medicine) – over 60 specialities in total.
With this unrepeatable and responsible step of debut, I would
would like to wish the entire editorial staff, of course, assisted by
our numerous and prestigious authors of today and tomorrow, to
have great success from the start, from the very publishing spring
(although the event takes place in the middle of autumn).
In this context, taking into consideration the importance of the
moment, I find it necessary to communicate to all those involved in the
development and realization of this publication (also to those, who
will read it), the saying of a great French philosopher and pedagogue
of Bulgarian origin, Omraam Micael Aivanhov (1900-1986), whose
most valorous works refer to applied sciences and, implicitly, those
from the field of medicine. He says:
„Everyone of us needs to work on his self-improvement with
one condition: to do this not only for himself, but for the good of the
whole community. Then the community becomes brotherhood. And
brotherhood is a collectivity where true human consolidation reigns,
because while each one works for himself, he also consciously works for
the common good.”
Taking advantage of this beautiful occasion and extraordinary
event in the life of our university – the inauguration of one of the most
prestigious medical publications in the country, I wish the editorial
staff, but also all the authors who are present and who are yet to come,
many prosperous years of existence, as well as the traditional words
said at the beginning of a new journey – „Godspeed!” Also, of course,
an equally beautiful future: for the better of Moldavian medicine, for
the better of our nation and, because true science has no borders or
nationality, for the better of the whole humanity!
Once again, I wish you a good beginning and to get off with the
right foot!
Academician of ASM
Ion Ababii,
Rector of SUMPh “Nicolae Testemitanu”
Editorial / Editorial
4
Adresare către Autorii şi Cititorii
Revistei de Ştiinţe ale Sănătăţii din Moldova
Message to authors and readers
of Moldovan Journal of Health Sciencess
Stimaţi Autori şi Cititori,
Pagina editorială este considerată, pe drept cuvânt, coloana vertebrală şi esenţa unei publicaţii. Editorialul este un spaţiu de libertate,
unde se expun puncte de vedere, atitudini sau se accentuează valoarea unui articol, publicat pe paginile Revistei. Editorialul argumentează opinia, urmărind să-i convingă pe Cititori şi realizează legătura
dintre fapte cu un context mai larg…
După emiterea Ordinului Rectorului nr. 166 din 29.04.2013 „Cu
privire la fondarea revistei universitare”, a fost efectuat un volum considerabil de lucru pentru constituirea unei reviste ştiinţifice proprii a
Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”,
numită Revista de Ştiinţe ale Sănătăţii din Moldova (Moldovan Journal
of Health Sciencess).
Revista are ambiţia să fie conformă standardelor şi ghidurilor internaţionale din domeniul editorial al ştiinţelor sănătăţii (notamente, cu Ghidurile COPE – Comitetul de Etica a Publicaţiilor, Politicile
WAME – Asociaţia Mondială a Editorilor Medicali, Politicile ICMJE –
Comitetul Internaţional al Editorilor Revistelor Medicale, Declaraţia
WMA Helsinki – Etica Cercetării pe Subiecţi Umani). În acest scop, se
aplică aceeaşi modalitate de depunere şi verificare a manuscriselor,
de revizuire colegială şi de comunicare interpersonală, ca în revistele
ştiinţifice internaţionale.
Revista de Ştiinţe ale Sănătăţii din Moldova – publicaţie periodică trimestrială, de limbă engleză şi română, îşi propune să realizeze
următoarele sarcini:
1. Promovarea şi valorificarea activităţii ştiinţifice biomedicale,
fundamentale şi aplicative la nivel regional şi internaţional, prin
publicarea şi difuzarea celor mai bune articole ştiinţifice, cu respectarea politicilor editoriale şi a standardelor internaţionale de
raportare, de publicare, precum şi a principiilor etice în vigoare;
2. Contribuirea la instruirea autorilor cu principiile şi metodologia
publicării articolelor ştiinţifice în reviste de profil transnaţionale, cu factor de impact (devenind, astfel, o pistă de lansare în circuitul ştiinţific internaţional pentru autori);
3. Contribuirea la reformarea şi modernizarea cercetării biomedicale fundamentale şi aplicative din Republica Moldova, revista servind atât la realizarea reformării şi modernizării cercetării, cât şi
drept instrument de evaluare a rezultatelor acestui demers.
Dear Authors and Readers,
The Editorial, in good sooth, is considered the backbone and the core
of any periodical. Editorial page is an area of ​​freedom where points of
view and attitudes, that highlighted the value of a published article,
are presented. Editorial argues opinions, aiming to convince the
readers, and push the scientific paper in a wider context...
Subsequently to issuance of the SUMPh «Nicolae Testemitanu»
Rector’s order No. 166 from 29.04.2013 «On the foundation of the
university journal» a considerable work was conducted in order to
ensure the launch of an own scientific journals of SUMPh «Nicolae
Testemitanu» - Moldovan Journal of Health Sciencess.
The new periodical is intended to be in accordance with the
international standards and guidelines in the field of Health Sciencess
publications (such as, COPE guidelines - Committee on Publication
Ethics, WAME Policies - World Association of Medical Editors, ICMJE
Policies - International Committee of Medical Journals Editors, WMA
Helsinki Declaration - Ethics Research on Human Subjects). For
that purpose, submission and verification of manuscripts should
be performed in a peer review manner emphasizing interpersonal
communication, as it is used to be done in the best international
scientific journals.
Moldovan Journal of Health Sciencess will be issued quarterly in
English and Romanian languages and aims to achieve the following
tasks:
1. to promote and valorize the basic and applied biomedical scientific achievements at regional and international level by publishing and disseminating best scientific articles in compliance with
editorial policies and international reporting standards as well
as currently accepted ethical principles;
2. to contribute to the training of authors on principles and methodology of writing scientific articles eligible for impact factor
journals (thus becoming a launch pad for international scientific
circuit for eventual authors);
3. to contribute to the reform and modernization of basic and
applied biomedical research in the Republic of Moldova, journal
would serve for both modernization of the research field and as
a tool for evaluation of the achieved results.
Sperăm că în cel mai apropiat viitor, cu ajutorul Dvs. indispensabil, atât în calitate de Autori, cât şi în cea de Cititori fideli, Revista de
Ştiinţe ale Sănătăţii din Moldova (Moldovan Journal of Health Sciencess) să devină o publicaţie periodică competitivă şi recunoscută la
nivel naţional şi internaţional.
În acest demers, este indispensabilă o exigenţă sporită din partea
Colectivului Redacţiei, a Comitetului Editorial şi a Referenţilor (ultimii vor rămâne necunoscuţi pentru Autori) în „filtrarea” şi selectarea
celor mai bune şi mai competitive articole ştiinţifice. Ţin să menţionez, că o revistă ştiinţifică „bună” se caracterizează printr-o durată
medie de „primă depunere a manuscrisului - publicare” de peste 6
luni de zile, o rată de rejecţie a manuscriselor de peste 50%. De aceea,
vă îndemn, stimaţi Autori, să nu vă pierdeţi optimismul, dacă articolul
Dvs. nu a fost acceptat „din prima”.
Vă urăm succes!
Adrian Belîi,
dr. hab. şt. med., conf. univ.,
Redactor-şef
We hope that in the nearest future, with your implicit contribution
as authors or loyal readers, Moldovan Journal of Health Sciencess
will become a recognized nationally and regionally competitive
publication.
In doing so, increased requirements from publisher, editorial board
and reviewers (the last would remain unknown to the authors) in
“filtering” and selecting the best and most competitive scientific articles, are indispensable. We have to mention that a “good” scientific
journal is characterized by mean time, from “first submission” of the
manuscript to publication of less than 6 months and a rejection rate
of manuscripts of more than 50%. Therefore, dear authors, keep your
optimism if your article has not been accepted at “first intention”.
We wish you success!
Adrian Belii,
PhD, Associated Professor,
Editor-in-Chief
MJHS 1/2014
ARTICOLE DE CERCETARE
Expresia markerilor surogat
ER, PR, Her2, CK5 şi Ki67 în
carcinomul mamar invaziv de
tip NOS şi metastazele
limfonodale corespondente
Veaceslav Fulga
Catedra de Histologie, Citologie şi Embriologie, Universitatea de Stat de
Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”, Chişinău, Republica Moldova
Autor corespondent
Veaceslav Fulga, dr. şt. med., conf. univ.,
Catedra de Histologie, Citologie şi Embriologie,
Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”,
bd. Ştefan cel Mare 165, MD-2004, Chişinău, Republica Moldova,
e-mail: [email protected]
Rezumat
În pofida realizărilor contemporane în morfopatologie şi genetică, incidenţa carcinomului mamar rămâne a fi una înaltă. În
scopul depistării unui tratament eficace, cancerul de sân a fost
divizat în categorii, fiecare având la bază criterii specifice.
Un nou concept propune de a clasifica această maladie în
câteva clase moleculare. Tradiţional, morfologul descrie în
detalii tumora primară fără a menţiona profilul molecular al
metastazelor limfonodale (LNM). În literatura de specialitate
pot fi depistate doar câteva publicaţii cu date controversate
privitor la studiul comparativ, molecular al tumorii primare şi
metastazei la acelaşi pacient.
Prin aplicarea markerilor surogat pentru receptorii ER
(estrogen), PR (progesteron), Her2 (factorul uman de creştere epidermală 2 sau Her2/neu), CK5 (citokeratina bazală) şi
Ki67 (marker al proliferării) am comparat subtipul molecular
al tumorii primare şi metastazelor limfonodale corespondente
a 88 paciente diagnosticate cu carcinom mamar invaziv de tip
NOS (not otherwise specified). Am demonstrat că, la un prag
de peste 30% pentru celule ER şi PR positive, subtipul molecular al metastazei limfonodale în 21,59% nu corespunde celui
din tumora primară. Cea mai înaltă rată s-a înregistrat la comutarea subtipului Luminal A în triplu negativ (9.09%). Rata
cazurilor comutate rămâne a fi una înaltă (18,18%) chiar şi la
utilizarea recomandărilor ASCO (American Society of Clinical
5
RESEARCH ARTICLES
Expression of ER, PR, Her2, CK5
and Ki67 surrogate markers in
invasive breast carcinoma not
otherwise specifieid type and
its correspondent lymph node
metastasis
Veaceslav Fulga
Department of Histology, Cytology and Embryology, State University of Medicine and Pharmacy “Nicolae Testemitanu”, Chisinau, Republic of Moldova
Corresponding author
Veaceslav Fulga, MD, PhD,
Department of Histology, Cytology and Embriology,
State University of Medicine and Pharmacy “Nicolae Testemitanu”,
Stefan cel Mare str. 165, MD-2004, Chisinau, Republic of Moldova;
e-mail: [email protected]
Abstract
Despite advances in genetic and histopathology, the incidence of breast cancer remains very high. In order to find
the best treatment, breast cancer was divided into categories,
each based on different criteria. A new concept is purposing to
categorize this disease into several molecular classes.
Traditionally pathologists are describing in details the
primary tumor without mentioning molecular profile of metastases at the lymph nodes level. Nowadays, in the literature
could find only several publications with controversial data,
which are comparing these two sites from molecular position, primary tumor and its metastasis simultaneously at the
same patient.
By using ER (estrogen), PR (progesteron), Her2 (human
epidermal growth factor receptor 2 or Her2/neu), CK5 (basal cytokeratin) and Ki67 (marker of proliferation) surrogate
markers we’ve compared the molecular subtype of primary
tumor and its paired lymph node metastasis of 88 patients
with invasive breast cancer NOS type (not otherwise specified). We demonstrated that for a cut-off >30% of ER and PR
positive cells, in 21,59% the molecular subtype from LNM
doesn’t follow the same one from primary situs. The highest
rate was established for Luminal A-triple negative switch
(9.09%). The ratio of switched cases remained anyway high
(18,18%) by using ASCO (American Society of Clinical On-
6
V. Fulga. Profilul imunohistochimic al carcinomului mamar primar şi metastazele limfonodale corespondente
Oncology) privitor la pragul pozitivităţii >1% pentru markerii
ER şi PR [1].
Concluzii: Este important de a descrie profilul imunohistochimic (ER, PR, Her2, CK5, Ki67) la nivelul metastazelor limfonodale. Subtipurile moleculare determinate prin procedee
imunohistochimice nu sunt stabile de-a lungul progresiei tumorale. Rata cea mai înaltă de comutare a fost raportată de la
fenotipul luminal la triplu negativ.
cology) recommendations to a cut-off >1% for ER, PR markers [1].
Conclusions: It’s important to describe the immunohistochemical profile (ER, PR, Her2, CK5, Ki67) at the lymph nodes
metastasis level. The molecular subtypes determined by immunohistochemical assay are not stable during tumor progression. The highest rate of shifting has been reported from
luminal to triple negative phenotype.
Introducere
În baza datelor GLOBOCAN, circa 12.7 mln cazuri de cancer
şi 7.6 mln de decese cauzate de carcinom au fost determinate
în anul 2008 [2]. Cancerul de sân este cel mai frecvent tip de
cancer diagnosticat la femei. Acesta constituie 23% din numărul total de cancere şi 14% din decesele cauzate de tumori. În
pofida realizărilor în genetică şi morfologie, incidenţa acestui
tip de cancer rămâne una înaltă. Factori multipli îşi au contribuţia la menţinerea acestei înalte rate, precum stilul de viaţă,
factori de mediu, genetici, biologici [3]. Întru determinarea
unui tratament eficace, cancerul de sân a fost clasificat în categorii, fiecare bazat pe criterii morfologice specfice. Un nou
concept propune de a diviza această maladie în câteva clase
moleculare [4-6]. Aceasta ne sugerează că, carcinomul mamar
nu este o singură entitate nozologică, cuprinzând la moment
cel puţin 5 subclase, fiecare cu semnătura moleculară, caractere de creştere şi potenţial invaziv deosebit. Din păcate, dezvoltarea rezistenţei la terapie şi recurenţa sunt frecvente.
O particularitate comună a tumorilor maligne este capacitatea de a invada ţesuturile adiacente şi răspândi la distanţă
prin sistemul circulator sanguin şi limfatic. Tradiţional morfologii descriu în detalii tumora primară, fără a menţiona profilul
molecular al metastazelor limfonodale. În literatura de specialitate pot fi depistate doar câteva publicaţii cu date controversate privitor la studiul comparativ, molecular al tumorii primare şi metastazei sale la acelaş pacient [7-13]. Unii cercetători
consideră că, subtipul molecular este stabil în decursul dezvoltării tumorale, totodată unele date ne sugerează că, expresia
genică şi fenotipul molecular nu sunt stabili în timpul progresiei cancerului mamar. Aceasta ar putea explica rezistenţa la
tratament şi recurenţele ulterioare.
Scopul acestei lucrări este studiul comparativ al tumorii
primare şi metastazelor sale limfonodale, bazat pe procedee
imunohistochimice de evaluare a expresiei receptorilor ER,
PR, Her2/neu, CK5 şi Ki67, drept cei mai frecvenţi markeri utilizaţi în dianosticarea carcinomului mamar.
Introduction
Based on the GLOBOCAN 2008 results, about 12.7 million
cancer cases and 7.6 million cancer deaths are estimated to have
occurred in 2008 [2]. Breast cancer is the most frequently diagnosed cancer among females. It accounts for 23% of the total
cancer cases and 14% of the cancer deaths. Despite advances in
genetic and histopathology, the incidence of this cancer type remains very high. Many factors are believed to contribute to this
high rate of breast cancer, including lifestyle, environmental, genetic, and biological factors [3]. In order to find the best treatment, breast cancer was divided into categories, each based on
different criteria. A new concept is purposing to categorize this
disease into several molecular classes [4-6]. This one makes us
to think about breast cancer not just as a single disease, but as
several, at least 5 different subsets, with their proper molecular
signs, characteristics of growth and different invasive potential.
Unfortunately, development of resistance to therapy is frequent
and often leads to cancer recurrence.
A common feature of malignant tumors is capacity to invade the nearby tissues and spread to more distant parts of
the body through the bloodstream or lymphatic system. Traditionally pathologists are describing in details the primary
tumor without mentioning molecular profile of metastases at
the lymph nodes level. Nowadays, in the literature could find
only several publications with controversial data, which are
comparing these two sites from molecular position, primary
tumor and its metastasis simultaneously at the same patient
[7-13]. Some scientists consider that molecular subtype is stable during tumor development, in the same time some data let
us suppose, that genes expression and molecular phenotype
are not stable throughout tumor progression in breast cancer.
This could explain the drug resistance and distant recurrences.
The aim of this study is a differential approach of primary
tumor and its lymph node metastasis based on immunohistochemical assay of ER, PR, Her2/neu, CK5 and Ki67 receptors
expression, as the most used markers in breast cancer diagnose.
Cuvinte-cheie: carcinom mamar, metastaze, profil molecular, ER, PR, HER2/neu, CK5, Ki67.
Material şi Metode
Pacienţi
Au fost colectate 172 specimene (88 tumori primare şi 88
noduli limfatici axilari cu metastaze) de la 88 paciente diagnosticate cu carcinom mamar invaziv în stadii clinice avansate. Toate pacientele au fost supuse mastectomiei radicale în
asociere cu evidarea nodulilor limfatici axilari, fără chimio-/
Keywords: breast cancer, metastasis, molecular profile,
ER, PR, HER2/neu, CK5, Ki67.
Materials and Methods
Patients
The 172 specimens (88 primary tumors and paired 88 axillaries lymph nodes) were collected from 88 patients with invasive breast cancer in advanced clinical stages. No drug therapy
preceded and all of patients underwent radical mastectomy
and lymph nodes dissection. All biological material was col-
V. Fulga. Imunohistochemical profile of primary breast carcinoma and correspondent lymph node metastasis
radioterapie antecedentă. Tot materialul biologic a fost colectat pe parcursul anilor 2012-2013 de la IMSP, Institutul Oncologic din Republica Moldova. Diagnosticul histopatologic a fost
primar stabilit de morfologii acreditaţi ai instituţiei vizate şi
reconfirmat de 2 specialişti ai Centrului de Cercetări în Angiogeneză, Timişoara, România.
Procesarea tisulară
Specimenele, tumora primară şi metastaza limfonodală au
fost plasate într-o casetă şi ulterior procesate în condiţii identice: fixare în formalină tamponată 10% timp de 24-48 ore şi includere în parafină după un protocol tradiţional. Pentru investigaţiile histopatologice de rutină au fost colorate cu hematoxilină
şi eozină secţiuni de 4-6 μm grosime. Întru evitarea interpretărilor greşite privitor la procesarea tisulară, specimenele (tumora
primară şi nodul limfatic) aceluiaşi caz au fost incluse într-un
singur bloc de parafină, iar secţiunile ulterior colorate pe aceiaş lamă histologică (Fig. 1, pag. 51). Metastazele limfonodale au
fost confirmate imunohistochimic cu un cocktail de citokeratine
AE1/AE3. Suplimentar, secţiunile au fost colorate cu 5 anticorpi monoclonali utilizând tehnici imunohistochimice de rutină
(Tabelul 1). Toate etapele imunohistochimice au fost effectuate
automat prin utilizarea autostainer-ului Leica Bond-Max (Leica
Biosystems, Newcastle UponTyne, UK). Contracolorarea nucleilor s-a efectuat cu hematoxilină Lille modificată.
Tabelul 1
Anticorpii utilizaţi: sursa, diluţia, sistem de demascare, sistem de detecţie,
timp de incubare
1
2
Anticorp/
clona
ER/6F11
PR/16
3
Multicytokeratin/
(AE1/AE3)
4
Her2 /
policlonal
5
6
Ki67/K2
CK5/ XM26
Sursa/timp
de incubare /
diluţia
Leica
Biosystem
Newcastle
Ltd,
Newcastle
Upon Tyne,
UK/15 min/
RTU
Sistem de
demascare/
timp
Bond Epitope
Retrieval
Solution1,
(Leica
Biosystems,
Newcastle Upon
Tyne, UK)/20
min
Dako Target
Dako Glostrup
Retrieval
Denmark/30
Solution,
min/RTU
pH6/20 min
Leica
Biosystem
Newcastle
Ltd,
Newcastle
Bond Epitope
Upon Tyne,
Retrieval
UK/15 min/
Solution2,
RTU
(Leica
Biosystems,
Leica
Newcastle
Biosystem
Upon Tyne,
Newcastle
UK)/20 min
Ltd,
Newcastle
Upon Tyne,
UK/15 min/
RTU
Sistem de
detecţie/timp
Bond Polymer
Refine Detection
System (Leica
Biosystems,
Newcastle Upon
Tyne, UK), 15
min
EnVisionHER/30 min
7
lected during 2012-2013 from Oncological Institute, Republic
of Moldova. The histopathological diagnosis was firstly established by accredited pathologists from above mentioned institution and confirmed by two specialists from Angiogenesis
Research Center, Timisoara, Romania.
Tissue processing
The specimens, primary tumor and its lymph node, placed
in one cassette, were processed in an identical manner: fixed
in 10% phosphate buffered formalin for 24-48h and paraffin
embedded as traditionally. For routine histopathological assessment 4-6 μm sections were cut and stained with hematoxylin and eosin (HE). To avoid any misunderstandings about
tissue processing, the specimens (primary tumor and lymph
node) of the same patient have been embedded in a single paraffin block and sections were stained on the same slide (Fig. 1,
pag. 51 ). The lymph nodes metastases were confirmed by immunohistochemistry with AE1/AE3 cytokeratin cocktail. In
addition, sections were also stained with 5 monoclonal antibodies, using standard immunohistochemical techniques (Table 1). All stages of immunohistochemistry were performed
automatically by using Leica Bond- Max (Leica Biosystems,
Newcastle UponTyne, UK) autostainer. A modified Lille haematoxylin was used for counterstaining.
Table 1
Used antibodies: source, dilution, systems of detection and retrieval, time of
incubation
1
2
3
4
5
Bond Polymer
Refine Detection
System (Leica
Biosystems,
Newcastle Upon
Tyne, UK), 15
min
MJHS 1/2014
6
Antibody/
clone
ER/6F11
PR/16
Multicytokeratin/
(AE1/AE3)
Her2 /
policlonal
Ki67/K2
CK5/ XM26
Source/
incubation
time/ dilution
Leica
Biosystem
Newcastle
Ltd,
Newcastle
Upon Tyne,
UK/15 min/
RTU
Retrieval
system/time
Bond Epitope
Retrieval
Solution1,
(Leica
Biosystems,
Newcastle Upon
Tyne, UK)/20
min
Dako Target
Dako Glostrup
Retrieval
Denmark/30
Solution,
min/RTU
pH6/20 min
Leica
Biosystem
Newcastle
Ltd,
Newcastle
Bond Epitope
Upon Tyne,
Retrieval
UK/15 min/
Solution2,
RTU
(Leica
Leica
Biosystem
Newcastle
Ltd,
Newcastle
Upon Tyne,
UK/15 min/
RTU
Biosystems,
Newcastle
Upon Tyne,
UK)/20 min
Detection/time
Bond Polymer
Refine Detection
System (Leica
Biosystems,
Newcastle Upon
Tyne, UK), 15
min
EnVisionHER/30 min
Bond Polymer
Refine Detection
System (Leica
Biosystems,
Newcastle Upon
Tyne, UK), 15
min
8
V. Fulga. Profilul imunohistochimic al carcinomului mamar primar şi metastazele limfonodale corespondente
Evaluarea microscopică
Tumora a fost evaluată drept ER, PR pozitivă dacă cel puţin
30% din celulele tumorale în secţiune prezentau un pattern
nuclear specific (Fig. 2, pag. 52). Media aritmetică a fiecărui
marker din metastaza limfonodală a fost comparată cu media
markerului dat în tumora primară.
Colorarea cu Her2 a fost interpretată în corespundere cu
recomandările ASCO [14]: Her2/neu-0 – în lipsa colorării sau
colorarea membranară slabă, abia perceptibilă până la 10%
din celule; Her2/neu+1 – la colorare membranară a >10% celule; Her2/neu+2 – în cazul colorării membranare incomplete,
slab/moderată, circumferenţială a >10% din celulele tumorale sau la colorarea circumferenţială completă a <10% celule;
Her2/neu+3 – la colorare circumferenţială intensă a >10% celule tumorale. Cazurile interpretate Her2/neu +2 şi +3 au fost
considerate pozitive (Fig. 3, pag. 52).
Expresia CK5 a fost interpretată după Azoulay et al. [15]:
0 – în lipsa colorării; +1 – la colorarea a mai puţin de 10% din
celulele tumorale; +2 – 10-50% din celule tumorale colorate;
+3 – mai mult de 50% din celule tumorale colorate. Cazurile >0
au fost considerate pozitive (Fig. 4 pag. 53).
Pentru markerul Ki67 (Fig. 5, pag. 53) s-a utilizat un prag
de 14% pentru delimitarea cazurilor pozitive/negative [16].
Celulele colorate a ducturilor normale au servit drept control intern. Rezultatele au fost grupate în 4 subgrupe:
1. ER+ şi/sau PR+, Her2-, CK5-, Ki67<14 drept Luminal A;
2. ER+ şi/sau PR+, Her2+, CK5-, Ki67<14 sau ER+ şi/sau PR+,
Her2-, CK5-, Ki67>14 drept Luminal B;
3. ER-, PR-, Her2+, CK5-, orice valoare a Ki67 drept Her2-supraexpresat;
4. ER-, PR-, Her2-, CK5+, orice valoare a Ki67 drept triplu
negativ/basal like.
Achiziţia imaginilor şi procesarea datelor
Numărarea a fost efectuată semi-automat [17] cu microscop Nikon Eclipse 80i cu cameră încorporată Nikon DS-Fi1,
utilizând soft Nis-elements 2.30. Zece câmpuri microscopice
(x400) a secţiunii imunocolorate cu cel mai înalt număr de celule positive au fost cuantificate. Pentru stocarea şi gruparea
datelor a fost utilizată baza de date MS Access 2003.
Analiza statistică
Soft-ul WINSTAT 2012.1 a fost utilizat pentru analiza descriptivă, cu determinarea valorilor medii, erorilor standard a
mediei. Cazurile cu p≤0.05 au fost considerate statistic semnificative.
Etică
Studiul a fost aprobat de Comitetul de Etică a Cercetării
a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”, Chişinău, Republica Moldova, bazat pe consimţământul informat al pacientului.
Rezultate
Rezultatele primite (Tabelul 2) prezintă prevalenţa în tumorile primare a cazurilor ER+ (84.09%) faţă de cele PR+
(76.14%). În metastazele limfonodale distribuţia a fost evalu-
Microscopic evaluation
The tumor was considered ER, PR positive if at least 30%
of tumor cells in a section exhibited nuclear staining (Fig. 2,
pag. 52). The mean levels of each marker from lymph node
metastasis were compared with the primary tumor.
The Her2 status was interpreted in accordance with ASCO
recommendations [14]: Her2/neu-0 if no staining observed or
weak, barely perceptible membrane staining until 10% of cells;
Her2/neu+1-in case of a weak membrane staining of >10%;
Her2/neu+2- in case of incomplete, weak/moderate circumferential membrane staining >10% of tumor cells or complete
circumferential intense staining <10% of cells; Her2/neu+3in case of intense, circumferential staining of >10% of tumor
cells. Cases with Her2/neu of +2 and +3 were considered as
positive (Fig. 3, pag. 52).
The CK5 expression was interpreted as Azoulay et al. previously defined [15]: 0- no tumor cells stained; +1 – less of
10% of tumor cells stained; +2 – 10-50% of positive tumor
cells; +3 – more than 50% of tumor cells stained. Expression
was scored positive (>0) if any cytoplasmic and/or membranous staining tumor cells were observed (Fig. 4, pag. 53).
For Ki67 marker (Fig. 5, pag. 53) we used a 14% threshold
as a limit to define positive/negative cases [16].
The positive cells of normal ducts served as internal control. The results were grouped in 4 subgroups:
1. ER+ and/or PR+, Her2-, CK5-, Ki67<14 as Luminal A;
2. ER+ and/or PR+, Her2+, CK5-, Ki67<14 or ER+ and/or
PR+, Her2-, CK5-, Ki67>14 as Luminal B;
3. ER-, PR-, Her2+, CK5-, any Ki67 as Her2 over-expressed;
4. ER-, PR-, Her2-, CK5+, any Ki67 as triple negative/basal like.
Image acquisition and data processing
The counting was proceeded in a semi-automated way [17]
on Nikon Eclipse 80i microscope with Nikon DS-Fi1 installed
camera by using Nis-elements 2.30 imaging software. Ten
microscope fields (x400) of immunostained section with the
greatest number of positive cells were counted and summated
to give a single figure. A MS Access 2003 database was used to
store and group the data.
Statistical analysis
The WINSTAT 2012.1 software was used for a descriptive
statistics, the mean value and standard error of mean determined and for all the tests a P0.05 was considered significant.
Ethics
The study has been approved by the Ethics Committee of
the “Nicolae Testemitanu” University of Medicine and Pharmacy from Chisinau, Republic of Moldova, based on patients’
informed consent.
Results
In case of primary tumors our results show (Table 2)
the prevalence of ER+ cases (84.09%) to PR+ (76.14%). In
lymph node metastasis the distribution was ER+ -67.05%, PR+
-60.23% respectively. The same amount, of 12.5% Her2/neu+
(>1+) was established at both sites.
V. Fulga. Imunohistochemical profile of primary breast carcinoma and correspondent lymph node metastasis
ată cu cotă de 67.05% pentru cazurile ER+ şi 60.23% respectiv,
pentru PR+. Aceaşi rată de 12.5% au prezentat cazurile Her2/
neu+ de ambele localizări.
Tabelul 2
Distribuţia cazurilor pozitive după receptorii hormonali
Tumora primară
ER>30
PR>30
Her2/neu>1+
Nr cazuri
%
Nr cazuri
76.14
53
74
84.09
11
12.5
67
Metastaze limfonodale
%
59
67.05
11
12.5
60.23
S-a determinat că, valorile medii ale celulelor ER+ şi PR+
din tumora primară (ER+75.64%; PR+68.12%) prevalează faţă
de valorile markerilor omonimi din metastazele limfonodale
(ER+63.58% şi PR+53.18%) (Tabelul 3).
Tabelul 3
Analiza statistică descriptivă pentru markerii ER şi PR: valorile medii, eroarea standard a mediei
Tumora primară
Numar cazuri
Media (%)
Eroarea standard a
mediei
ER
PR
75.64
68.12
88
3.74
88
4.20
Metastaze limfonodale
ER
PR
63.58
53.18
88
4.73
88
4.57
În 72.73% cazuri carcinomul mamar a fost înregistrat drept
ER+ şi PR+ (Tabelul 4). În metastazele limfonodale (LNM) o aşa
combinaţie a fost depistată în 47.73%. Această combinare
(ER>30 şi PR>30) a fost unica combinaţie prevalentă la nivelul tumorii primare. O discrepanţă înaltă a fost determinată la
combinaţia ER<30, PR>30: 3.41% în tumora primară şi 12.5%
în LNM. O diferenţă dublă a fost înregistrată pentru cazurile
ER<30, PR<30: 12.5% în tumora primară şi 20.45% în LNM.
Combinaţia ER>30, PR<30 a fost mai frecvent întâlnită în LNM
(19.32%) comparativ cu situs-ul primar (11.36%). Distribuţia
markerului Her2/neu a înregistrat aceleaşi valori în tumora
primară şi LNM (Tabelul 5).
Tabelul 4
Distribuţia cazurilor după markerii ER, PR
ER>30, PR>30
ER>30, PR<30
ER<30, PR>30
ER<30, PR<30
Tumora primară
Nr cazuri
%
Nr cazuri
11.36
17
64
72.73
3
3.41
10
11
Metastaze limfonodale
12.5
%
42
47.73
11
12.5
18
19.32
20.45
După gruparea cazurilor în subtipuri moleculare am realizat că, cel mai frecvent profil în ambele situs-uri este Luminal
MJHS 1/2014
Table 2
Cases distribuition by hormon receptors immunopositivity
Primary tumor
ER>30
PR>30
Her2/neu>1+
Nr of cases
Nr of cases
76.14
53
84.09
11
12.5
67
Lymph node metastasis
%
74
9
%
59
67.05
11
12.5
60.23
It was determined that the mean values of ER+ and PR+ cells
are much higher in the primary tumor (ER+75.64%; PR+68.12%)
than in LNM – ER+63.58% and PR+53.18% (Table 3).
Table 3
Descriptive statistics for ER and PR markers: the mean values, standard error
of mean
Primary tumor
Valid cases
Mean (%)
Std. Error of mean
ER
PR
75.64
68.12
88
3.74
88
4.20
Lymph node metastasis
ER
PR
63.58
53.18
88
4.73
88
4.57
The 72,73% of ER+ breast cancers were also PR+ (Table 4).
In the lymph node metastasis (LNM) a such combination was
valid in 47,73%. The ER>30, PR>30 combination was a single one which prevailed at the level of primary situs (72.73%
and 47.73% in LNM). A high discrepancy was determined for
ER<30, PR>30 combination, as 3.41% in primary tumor and
12.5% in LNM. Almost a double difference was established
for ER<30, PR<30 combination: 12.5% in primary tumor and
20.45% in LNM. The combination ER>30, PR<30 was higher
in LNM (19.32%) in comparison with primary situs (11.36%).
The distribution of Her2/neu by the grade was the same, in
the primary tumor and lymph node metastasis (Table 5).
Table 4
Cases’ distribution according to ER, PR positivity
Primary tumor
number of
cases
ER>30, PR<30
10
ER>30, PR>30
ER<30, PR>30
ER<30, PR<30
64
3
11
Lymph node metastasis
%
number of
cases
11.36
17
72.73
3.41
12.5
42
11
18
%
47.73
19.32
12.5
20.45
After grouping HR results in molecular subtypes, we realized that the most common profile in both sites is Luminal
A (77.27% in primary tumor and 71.59% in LNM) (Table 6).
The Luminal B subtype was slightly higher in primary tumor
–10.23% and 7.95% in LNM, respectively.
An increased incidence of Basal Like subtype was deter-
V. Fulga. Profilul imunohistochimic al carcinomului mamar primar şi metastazele limfonodale corespondente
10
A (77.27% în tumora primară şi 71.59% în LNM) (Tabelul 6).
Rata subtipului Luminal B a fost uşor superioară în tumora primară – 10.23% faţă de 7.95% în LNM.
Tabelul 5
Distribuţia markerului Her2/neu: numărul de cazuri, procentaj în dependenţă
de grad
Gradul
0
1
2
3
Tumora primară
Nr cazuri
%
69
78.41
87.50%
8
9.09
5
5.68
12.50%
6
6.82
Metastaze limfonodale
Nr cazuri
%
74
84.09
87.50%
3
3.41
6
6.82
12.50%
5
5.68
O incidenţă sporită a subtipului Basal Like a fost determinat
în LNM –15.91% (şi 10.23% în tumora primară). Distribuţie similară, superior în LNM s-au determinat cazurile Her2/neu-supraexpresate – 4.55% (respectiv, 2.27% în situs-ul primar).
Tabelul 6
Subtipuri moleculare: numărul de cazuri în tumora primară şi metastazele
limfonodale (LNM)
Subtipul
Luminal A
Basal Like
Tumora primară
Nr cazuri
Luminal B
Her2+
%
Nr cazuri
10.23
7
68
77.27
2
2.27
9
9
88
63
10.23
LNM
14
15.91
7.95
4
100
%
71.59
4.55
88
100
Apoi, am comparat subtipul molecular din tumora primară
şi LNM (Tabelul 7). Astfel, în 78.41% cazuri metastazele au păstrat acelaş fenotip ca şi tumora primară, iar în 21.59% subtipul
molecular a fost unul diferit. În lotul de 21.59%, rata cea mai
înaltă a înregistrat tranziţia Luminal A – Basal Like – 9.09%. Şi
viceversa, am determinat 3 cazuri (3.41%) unde tumora Basal
Like a continuat în metastază cu fenotip Luminal A.
Tabelul 7
Evoluţia profilurilor moleculare: din tumora primară spre metastazele limfonodale (LNM)
1
2
Tumora primară
Luminal A
Luminal B
LNM
Luminal A
Luminal B
3
Basal Like
Basal Like
6
Luminal A
Luminal B
4
5
7
8
9
10
11
Her2+
Luminal A
Luminal B
Luminal B
Her2+
Basal Like
Basal Like
Her2+
Basal Like
Her2+
Luminal A
Basal Like
Luminal A
Her2+
Nr cazuri
58
65.91
1
1.14
5
5
8
2
2
2
1
3
1
88
5.68
5.68
%
78.41
2.27
2.27
1.14
3.41
1.14
100
Table 5
Her2/neu distribution: number of cases, percentage in accordance with Her2/
neu grading
Grade
0
1
2
21.59
Primary tumor
number of
%
cases
69
78.41
87.50%
8
9.09
5
5.68
12.50%
Lymph node metastasis
number
%
of cases
74
84.09
87.50%
3
3.41
6
6.82
12.50%
Table 6
Molecular subtypes: number of cases and percentage in primary tumor and
lymph node metastasis (LNM)
Subtype
Luminal A
Primary tumor
number of cases
Basal Like
Luminal B
Her2+
LNM
%
68
77.27
2
2.27
9
number of
cases
10.23
9
88
63
71.59
4
4.55
14
10.23
7
100
%
15.91
7.95
88
100
After, we cross-linked and compared the molecular subtype
evolution from primary tumor to LNM (Table 7).
So, in 78.41% the metastasis preserve the same phenotype
as the primary tumor and in 21.59% the molecular subtype
was another one. In the group of 21.59%, the highest rate had
transition from Luminal A to Basal like-9.09%. And vice versa,
we had 3 cases (3.41%) where Basal Like tumor was followed
by Luminal A phenotype metastasis.
Table 7
The molecular profiles evolution: from primary tumor to lymph node metastasis (LNM)
Primary tumor
LNM
1
Luminal A
Luminal A
4
Her2+
Her2+
2
3
5
6
7
8
9.09
2.27
mined in LNM – 15.91% (and 10.23% in primary tumor). The
same, increased in LNM were the Her2/neu-overexpressed
cases – 4.55% (2.27% respectively in primary situs).
9
10
11
Luminal B
Basal Like
Luminal A
Luminal A
Luminal B
Luminal B
Her2+
Basal Like
Basal Like
Luminal B
Basal Like
Basal Like
Luminal B
Her2+
Luminal A
Basal Like
Luminal A
Her2+
Number of
cases
58
65.91
1
1.14
5
5
8
2
2
2
1
3
1
88
5.68
5.68
%
78.41
9.09
2.27
2.27
2.27
1.14
3.41
1.14
100
21.59
V. Fulga. Imunohistochemical profile of primary breast carcinoma and correspondent lymph node metastasis
Discuţii
Weigelt et al. (2003) studiind profilul genic afirmă că, tumorile mamare primare sunt similare metastazelor la distanţă
la acelaş pacient (plămân, ovar, piele, nod limfatic) [18]. Autorii consideră că, capacitatea de metastazare a carcinomului
mamar este o proprietate inerentă, stabilă şi nu are la bază
selecţia clonală. Această afirmaţie susţine rezultatele lui van
der Vijver et al., (2002) care consideră capacitatea metastatică
a tumorii drept pre-programată de la bun început [19]. Date
similare au fost publicate de Bernards et al. (2002), care afirmă că proprietăţile metastatice sunt determinate de procese
înfăptuite în dezvoltarea incipientă a tumorii şi nu sunt influienţate de evenimentele petrecute ani, decade mai târziu la
punctul culminant al progresiei tumorale [20]. Mai mult, s-a
demonstrat că profilurile moleculare expresate au un rol predictoriu în ceea ce priveşte riscul de dezvoltare a metastazelor
la distanţă, chiar şi la tumori primare de dimensiuni mici [19,
30].
Date contradictorii însă au fost prezentate de Montel et al.
(2005, 2006) care a demonstrat câteva diferenţe în profilurile
genice expresate de tumori derivate din linii celulare umane
clonate, cu potenţial metastatic slab/absent şi sursele izogene, metastatice, a acestor clone colectate de la acelaş pacient
[21, 22]. Studiile recente prezintă dovezi precum că, celulele
tumorale individuale coexistă într-o anumită tumoră, dar diferă enorm după capacitatea metastatică şi mai mult, unele din
ele nu au proprietăţi metastatice [23]. Astfel se pare că, cancerele primare conţin multe tipuri de celule tumorale, care diferă după receptorii expresaţi şi activitatea metastatică. În plus,
cu cât creşte abilitatea metastatică a populaţiei celulare se
schimbă concomitent şi expresia receptorilor [21, 22]. Aceasta
în concluzie demonstrează că, fenotipul malign şi semnătura
moleculară nu sunt predeterminate şi statice, dar continuă să
evolueze în tumoră pe parcursul vieţii sale [7].
După răspândire din situs-ul primar, metastazele se prezintă drept tumori solide în organe îndepărtate [24, 25, 29]. Dar
micromediul tisular în care au ancorat este diferit de cel de origine şi posibil acţionează asupra acestor celule inducând dezvoltarea răspunsurilor adaptive, ce stimulează creşterea sub
formă de tumoră. În plus, s-a demonstrat rolul componentelor
matricei extracelulare în progresarea şi metastazarea cancerului de sân [25].
La moment sunt puţine date privind compararea profilului
molecular al tumorii primare şi metastazelor acesteia. Falck et
al. (2010) nu au determinat o asimetrie statistic semnificativă
prin compararea fracţiilor celulare ER, PR, Her2 [10] şi Ki67
pozitive, deşi au prezentat discordanţe între tumora primară şi
metastază în 7% pentru ER, 16% pentru PR şi 3% pentru Her2.
Aceaşi autori, un an mai târziu (2011) au prezentat diferenţe
semnificative dintre tumora primară şi LNM la paciente cu carcinom mamar, utilizând multipli fenotipuri moleculare. Cele 16%
de cazuri discordante prezentau tranziţia subtipului Luminal A
la un subtip cu prognostic mai rezervat. Similare sunt şi rezultatele noastre. În 9.09% cazuri (Tabelul 7) subtipul Luminal A din
tumorile primare a fost succedat cu Basal Like în LNM. Recent,
Falck et al. (2013) au determinat că, atunci când are loc transfer
de subtip dintre tumora primară şi metastaza limfonodală,
MJHS 1/2014
11
Discussion
Weigelt et al. (2003) using gene expression profiling, affirm
that human primary breast tumors are strikingly similar to the
distant metastases (lung, ovary, skin, lymph node) of the same
patient [18]. They consider that metastatic capability in breast
cancer is an inherent feature and is not based on clonal selection. Such affirmation is in line with the results of van der Vijver et al. (2002), which consider that the metastatic proficiency of a tumor is pre-programmed from its beginning and sustain Bernards et al. (2002) results, that metastatic outcome is
partly governed by events occurring early in the development
of a tumor, rather than being dictated exclusively by events
that occur many years or decades later at the culmination of
tumor progression [20]. Furthermore, has been shown that expression profiles can predict the risk of development of distant
metastases even for small primary tumors [19, 30].
By the other side Montel et al. (2005, 2006) demonstrated several differences in the expression signatures of tumors
derived from cloned weakly/non-metastatic human cell lines
and from their isogenic metastatic counterparts of the the
same patient [21, 22]. Recent studies [23] have provided direct
proof that individual cancer cells, co-existing within a given tumor, differ greatly in metastatic capability, moreover some of
them are non-metastatic. It seems that primary cancers, contain many types of tumor cells, which can differ by expression
profiles and their metastatic activity. Plus, as the metastatic
ability of the cell population increases, the receptors profiles
changes concomitantly [21, 22]. These are demonstrating
conclusively that the malignant phenotype and its molecular
signature are not pre-determined and static, but continue to
evolve in a tumor throughout its life history [7].
After spreading from its primary situs, metastases arise as
solid tumors in distant organs [24, 25, 29]. But the microenvironment of the tissue in which they have landed it’s quite different from which they have originated and possibly creates a
pressure on these cells requiring them to develop an adaptive
responses which allow them to grow as a tumor in these nodes.
Plus, it’s demonstrated the role of extracellular matrix components in breast cancer progression and metastasis [25].
By the moment, are few data, which compared the molecular profiles of primary tumor and its metastasis. Falck et al.
(2010) have not determined a statistically significant skewness by comparing the fraction of ER, PR, Her2 and Ki67 positive cells, but a fraction of 7% (ER), 16% (PR), 3% (Her2) discordant pairs were present [10]. The same authors, one year
later (2011) showed discordance between primary tumors
and lymph node metastasis in breast cancer patients according to a multiple molecular phenotype. The discordant 16% of
cases were shifted from Luminal A to a subtype where survival
analysis showed an impaired prognosis compared to this subgroup. Our results are of the same similarity. In 9.09% (Table 7)
Luminal A from primary tumors was succeeded by a Basal Like
subtype in lymph node metastasis. Recently Falck et al. (2013)
determined that when a shift in subtype between primary tumour and metastatic lymph node is happened, the prognosis
(for 10 years) seemed to follow the subtype of the lymph node.
So, the prognostic information for individual patients appears
V. Fulga. Profilul imunohistochimic al carcinomului mamar primar şi metastazele limfonodale corespondente
12
pronosticul pentru o perioadă de 10 ani corelează cu fenotipul
molecular al metastazei [12]. Altfel spus, informaţia prognostică
pentru fiecare pacient individual poate fi disponibilă prin analiza expresiei biomarkerilor în metastazele limfonodale sincrone.
Autorii au concluzionat că, profilurile moleculare nu sunt stabile
de-a lungul progresiei tumorale în carcinomul mamar.
Rezultate similare privind migrarea la un subtip cu pronostic mai rezervat, agresivitate înaltă a subtipurilor luminale şi
triplu negative de-a lungul progresiei tumorale au fost raportate de Castaneda et al. [26]. În plus, autorii au remarcat că tumorile cu subtip Her2 au un comportament agresiv, indiferent
de localizare şi dimensiunile primare.
Discordanţe semnificative privind statusul Her2, cu aplicaţie terapeutică a fost raportată de Santinelly A et al. [27]. În
particular, s-au demonstrat diferenţe dintre tumora primară şi
LNM sincrone în 6.7%, tumora primară şi recurenţele locale în
13.3%, tumora primară şi metastazele metacrone îndepărtate
în 28.6%. Conform rezultatelor noastre (Tabelul 7), subtipul
Her2-supraexpresat s-a schimbat odată în Basal Like (1.14%).
Rezultate similare a raportat Niikura N et al, unde din 40 cazuri
Her2 pozitive (netratate) 4 metastaze au avut statut Her2 negativ [28]. Noi am înregistrat şi transfer de fenotip spre Her2,
precum: de la Luminal B în 2.27% (2 cazuri) şi un caz (1.14%)
din Basal Like. În 2 cazuri (2.27%) supraexpresia markerului
Her2/neu a transferat subtipul Luminal A în Luminal B.
Similar nouă după structura experimentului este lucrarea
publicată de Adamczyk et al., cu excepția faptului că, pacientele au fost supuse anterior chimioterapiei [13]. Autorii descriu
doar divergențe în expresia markerului Her2 (4.5% cazuri) şi
valori similare a receptorilor ER, PR în tumora primară şi LNM.
Dat fiind faptul că, laboratoarele folosesc un prag diferit
de pozitivitate pentru markerii ER, PR am decis să micşorăm
acest barem de la >30% la >1% celule pozitive, având la bază
recomandările ASCO [1] (Tabelul 8). Rata cazurilor cu transfer
de subtip a rămas oricum înaltă – 18.18%. Tabelul 8
Evoluţia profilurilor moleculare: din tumora primară spre metastazele limfonodale (LNM). Baremul de >1% pentru definirea cazurilor ER+, PR+ în baza
recomandărilor ASCO.
Tumora primară
1
Luminal A
2
Luminal B
LNM
Luminal A
Luminal B
3
Basal Like
Basal Like
6
Basal Like
Luminal A
4
Her2+
5
Luminal A
7
Luminal A
8
9
10
11
Luminal B
Luminal B
Basal Like
Luminal B
Her2+
Basal Like
Luminal B
Her2+
Luminal A
Her2+
Basal Like
Nr cazuri
64
72.73
1
1.14
5
2
5
3
2
2
2
1
1
88
5.68
2.27
%
81.82
5.68
3.41
2.27
2.27
2.27
1.14
Table 8
The molecular profiles evolution from primary tumor to lymph node metastasis (LNM). The cut-off >1% used for ER+, PR+ cases, in accordance with ASCO
recommendations
18.18
Concluzii
Este important de a descrie profilul imunohistochimic (ER,
Primary tumor
LNM
1
Luminal A
Luminal A
4
Her2+
Her2+
2
3
5
6
7
8
1.14
100
to be available from the analysis of biomarker expression in
synchronous metastatic lymph nodes [12]. Authors concluded that molecular profiles are not stable throughout tumor
progression in breast cancer. Similar results about migration
to a poor prognosis subtype and increasing aggressiveness of
luminal and triple-negative subtypes throughout tumor progression reported [26]. Plus, the authors remark that tumors
belonging to the HER2 subtype behave aggressively regardless
to the primary size.
A therapeutically significant Her2 status discordance was
demonstrated and by Santinelly A et al. [27] between primary
carcinoma and synchronous lymph node metastases (6.7%),
local recurrence (13.3%) and metachronous distant metastases (28.6%). In our results (Table 7) Her2/neu shifted once
(1.14%) to the Basal Like. Similar results received Niikura N
et al. where from 40 Her2 positive cases (not treated) four metastasis convert to Her2 negative status [28]. We encountered
and shifting from other phenotypes to Her2+ as follows: from
Luminal B in 2.27% (2 cases) and in 1 case (1.14%) from Basal
Like. In 2 cases (2.27%) over expression of Her2/neu shifted
Luminal A to Luminal B.
Except the fact, that cases were drug treated, a similar by
the experiment structure was reported an article in 2012 [13],
in which authors reported a discrepancy only in Her2 expression in 4.5% cases and a high concordance in ER, PR receptors
status between primary tumor and LNM.
Due to fact, that laboratories are using a different cut-off
for ER, PR markers we decided to decrease it from >30% to
>1% positive cells, followed the ASCO recommendations [1]
(Table 8). The rate of shifted cases remained anyway high –
18.18%.
9
10
11
Luminal B
Basal Like
Luminal A
Basal Like
Luminal A
Luminal B
Luminal B
Basal Like
Luminal B
Luminal B
Basal Like
Basal Like
Luminal A
Luminal B
Her2+
Luminal A
Her2+
Basal Like
Number of
cases
64
72.73
1
1.14
5
2
5
3
2
2
2
1
1
88
5.68
2.27
%
81.82
5.68
3.41
2.27
2.27
2.27
1.14
18.18
1.14
100
Conclusions
It’s important to describe the immunohystochemical profile (ER, PR, Her2, CK5, Ki67) at the lymph nodes metastasis
level. The molecular subtypes determined by immunohistochemical assay are not stable during tumor progression. The
V. Fulga. Imunohistochemical profile of primary breast carcinoma and correspondent lymph node metastasis
PR, Her2, CK5, Ki67) la nivelul metastazelor limfonodale. Subtipurile moleculare determinate prin procedee imunohistochimice nu sunt stabile de-a lungul progresiei tumorale. Rata cea
mai înaltă de transfer a fost înregistrată de la fenotip luminal
la triplu negativ.
Conflict de interese
Autorul nu a raportat nici un conflict de interese.
Mulţumiri
Autorul este recunoscător domnului Profesor Marius
Raica şi întregii echipe de la Departamentul de Morfologie/
Histologie microscopică, Centrul de Cercetări în Angiogeneză,
Universitatea de Medicină şi Farmacie “Victor Babeş”, Timişoara, România, cu suportul enorm al cărora această lucrare
a fost efectuată. Această cercetare a fost susţinută de grantul
13.820.09.08/RoF de Cooperare bilaterală Romania-Moldova
a Academiei de Științe a Moldovei.
Bibliografie/ References
1. G
oldhirsch A, Winer EP, Coates AS, Gelber RD, Piccart-Gebhart M, Thürlimann B, Senn HJ; Panel members. Personalizing the treatment of women
with early breast cancer: highlights of the St Gallen International Expert
Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2013. Ann Oncol, 2013;24(9):2206-23.
2. Jemal A, Bray F, Center MM, Ferlay J, Ward E, Forman D. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin, 2011; 61(2):69-90.
3. Cummings SR, Tice JA, Bauer S, Browner WS, Cuzick J, Ziv E, Vogel V,
Shepherd J, Vachon C, Smith-Bindman R, Kerlikowske K. Prevention of
breast cancer in postmenopausal women: Approaches to estimating and
reducing risk. J Natl Cancer Inst, 2009;101:384–98.
4. Perou CM, Sørlie T, Eisen MB, van de Rijn M, Jeffrey SS, Rees CA, Pollack JR,
Ross DT, Johnsen H, Akslen LA, Fluge O, Pergamenschikov A, Williams C,
Zhu SX, Lønning PE, Børresen-Dale AL, Brown PO, Botstein D. Molecular
portraits of human breast tumors. Nature, 2000; 406: 747–752.
5. Prat A, Perou CM. Deconstructing the molecular portraits of breast cancer. Mol Oncol, 2011; 5 (1): 5–23. 6. Curtis C, Shah SP, Chin SF, Turashvili G, Rueda OM, Dunning MJ, Speed D,
Lynch AG, Samarajiwa S, Yuan Y, Gräf S, Ha G, Haffari G, Bashashati A, Russell R, McKinney S; METABRIC Group, Langerød A, Green A, Provenzano
E, Wishart G, Pinder S, Watson P, Markowetz F, Murphy L, Ellis I, Purushotham A, Børresen-Dale AL, Brenton JD, Tavaré S, Caldas C, Aparicio S.The
genomic and transcriptomic architecture of 2,000 breast tumours reveals
novel subgroups. Nature, 2012; 486(7403):346-52.
7. Suzuki M, and Tarin D. Gene expression profiling of human lymph node
metastases and matched primary breast carcinomas: Clinical implications. Molecular Oncology, 2007; 1, 172-180.
8. Hao X, Sun B, Hu L, Lähdesmäki H, Dunmire V, Feng Y, Zhang SW, Wang H,
Wu C, Wang H, Fuller GN, Symmans WF, Shmulevich I, Zhang W. Differential gene and protein expression in primary breast malignancies and their
lymph node metastases as revealed by combined cDNA microarray and
tissue microarray analysis. Cancer, 2004; 100 (6), 1110–1122.
9. Feng Y, Sun B, Li X, Zhang L, Niu Y, Xiao C, Ning L, Fang Z, Wang Y, Zhang
L, Cheng J, Zhang W, Hao X. Differentially expressed genes between primary cancer and paired lymph node metastases predict clinical outcome
of node-positive breast cancer patients. Breast Cancer Res. Treat, 2007;
103(3):319-29.
10. Falck AK, Fernö M, Bendahl PO, Ryden L. Does Analysis of Biomarkers in
Tumor Cells in Lymph Node Metastases Give Additional Prognostic Information in Primary Breast Cancer? World J Surg, 2010; 34:1434–1441.
11. Falck AK, Fernö M, Bendahl PO, Ryden L Molecular Classification in Primary Breast Cancer and Corresponding Lymph Node Metastasis Show
Impaired Prognostic Profile in the Metastatic Node. Cancer Res, 2011;
71(24), 566s-67s.
MJHS 1/2014
13
highest rate of shifting has been reported from luminal to triple negative phenotype.
Authors’ disclosures of potential conflicts of interest
The author indicated no potential conflicts of interest.
Acknowledgements
The author is thankful to Professor Marius Raica and entire
team from the Department of Microscopic Morphology/Histology, Angiogenesis Research Center, “Victor Babes” University of Medicine and Pharmacy Timisoara, Romania, by whose
enormous support this work could be done. This work was
sustained by Bilateral Cooperation Romania-Moldova grant
13.820.09.08/RoF of Academy of Sciences of Moldova.
12. Falck AK, Bendahl PO, Chebil G, Olsson H, Fernö M, Ryden L. Biomarker
expression and St Gallen molecular subtype classification in primary tumours, synchronous lymph node metastases and asynchronous relapses
in primary breast cancer patients with 10 years’ follow-up. Breast cancer
Res Treat, 2013;140(1):93-104.
13. Adamczyk A, Niemiec J, Ambicka A, Małecki K, Wysocki WH, Mituś J, Ryś
J. Expression of ER/PR/HER2, basal markers and adhesion molecules in
primary breast cancer and in lymph nodes metastases: a comparative immunohistochemical analysis. Pol J Pathol, 2012; 63: 228-234.
14. Wolff AC, Hammond ME, Hicks DG, Dowsett M, McShane LM, Allison KH, Allred
DC, Bartlett JM, Bilous M, Fitzgibbons P, Hanna W, Jenkins RB, Mangu PB, Paik
S, Perez EA, Press MF, Spears PA, Vance GH, Viale G, Hayes DF; American Society of Clinical Oncology; College of American Pathologists. Recommendations
for Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 Testing in Breast Cancer:
American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol, 2013; 31(31):3997-4013.
15. Azoulay S, Laé M, Fréneaux P, Merle S, Al Ghuzlan A, Chnecker C, Rosty C,
Klijanienko J, Sigal-Zafrani B, Salmon R, Fourquet A, Sastre-Garau X, Vincent-Salomon A. KIT is highly expressed in adenoid cystic carcinoma of the
breast, a basal-like carcinoma associated with a favorable outcome. Mod
Pathol, 2005; 18:1623-31.
16. Goldhirsch A, Wood WC, Coates AS, Gelber RD, Thürlimann B, Senn HJ; Panel members. Strategies for subtypes—dealing with the diversity of breast
cancer: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the
Primary Therapy of Early Breast Cancer. Ann Oncol, 2011; 22(8):1736-47.
17. Suciu C, Muresan AM, Cornea R, Suciu O, Dema A, Raica M. Semi automated
evaluation of Ki 67 index in invasive ductal carcinoma of the breast. Oncol
Lett, 2014; 7: 107-114.
18. Weigelt B., Glas AM, Wessels LF, Witteveen AT, Peterse JL, van’t Veer LJ.
Gene expression profiles of primary breast tumors maintained in distant
metastases. Proc Natl Acad Sci USA, 2003;100(26):15901–15905.
19. van der Vijver MJ, He YD, van’t Veer LJ, Dai H, Hart AA, Voskuil DW, Schreiber GJ, Peterse JL, Roberts C, Marton MJ, Parrish M, Atsma D, Witteveen
A, Glas A, Delahaye L, van der Velde T, Bartelink H, Rodenhuis S, Rutgers
ET, Friend SH, Bernards R.A gene-expression signature as a predictor of
survival in breast cancer. N Engl J Med, 2002; 347, 1999–2009.
20. Bernards R, Weinberg R. A progression puzzle. Nature, 2002;
418(6900):823.
21. Montel V, Huang TY, Mose E, Pestonjamasp K, Tarin D. Expression profiling
of primary tumors and matched lymphatic and lung metastases in a xenogeneic breast cancer model. Am Pathol, 2005; 166 (5), 1565–1579.
22. Montel V, Mose ES, Tarin D. Tumor–stromal interactions reciprocally modulate gene expression patterns during carcinogenesis and metastasis. Int
J Cancer, 2006; 119(2):251-63.
14
V. Fulga. Profilul imunohistochimic al carcinomului mamar primar şi metastazele limfonodale corespondente
23. U
rquidi V, Sloan D, Kawai K, Agarwal D, Woodman AC, Tarin D, Goodison S.
Contrasting expression of thrombospondin-1 and osteopontin correlates with
absence or presence of metastatic phenotype in an isogenic model of spontaneous human breast cancer metastasis. Clin Cancer Res, 2002; 8 (1), 61–74.
24. Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Osborne CK. in Diseases of the Breast, ed.
Freeman, S. (Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia), 2000, 749–751.
25. Oskarsson T. Extracellular matrix components in breast cancer progression and metastasis. Breast, 2013;22 Suppl 2:S66-72.
26. Castaneda C, Andrés E, Barcena C, Gómez HL, Cortés-Funés H, Ciruelos E.
Behaviour of breast cancer molecular subtypes through tumour progression. Clin Transl Oncol, 2012; 14(6):481-5.
27. Santinelli A, Pisa E, Stramazzotti D, Fabris G. HER-2 status discrepancy between primary breast cancer and metastatic sites. Impact on target therapy. Int J Cancer, 2008; 122: 999-1004.
28. Niikura N, Liu J, Hayashi N, Mittendorf EA, Gong Y, Palla SL, Tokuda Y, Gonzalez-Angulo AM, Hortobagyi GN, Ueno NT. Loss of human epidermal growth
factor receptor 2 (HER2) expression in metastatic sites of HER2-overexpressing primary breast tumors. J Clin Oncol, 2012; 30: 593-599.
29. Chambers AF, Groom AC, MacDonald IC. Dissemination and growth of cancer cells in metastatic sites. Nat Rev Cancer, 2002; 2(8), 563–572.
30. van ‘t Veer LJ, Dai H, van de Vijver MJ, He YD, Hart AA, Mao M, Peterse HL,
van der Kooy K, Marton MJ, Witteveen AT, Schreiber GJ, Kerkhoven RM, Roberts C, Linsley PS, Bernards R, Friend SH. Gene expression profiling predicts clinical outcome of breast cancer. Nature, 2002; 415(6871):530-6.
MJHS 1/2014
ARTICOLE DE CERCETARE
15
RESEARCH ARTICLES
Leziunile mucinoase ale
apendicelui cu potențial malign
Low grade and high grade
appendiceal mucinous lesions
Gheorghe Ghidirim†1, Igor Misin†12, Gheorghe Rojnoveanu†1, Marin Vozian*†1, Ana Misina†3
Gheorghe Ghidirim†1, Igor Misin†12, Gheorghe Rojnoveanu†1, Marin Vozian*†1, Ana Misina†3
Autor corespondent:
Marin Vozian,
Catedra de chirurgie nr.1 „Nicolae Anestiadi”
Institutul de Medicină Urgentă
1, str. Toma Ciorbă, Chişinău, MD 2004
Republica Moldova
e-mail: marin.[email protected]
Corresponding author:
Marin Vozian, MD
Chair of Surgery nr.1”Nicolae Anestiadi”
Institute of Emergency Medicine,
1, Toma Ciorna street, Chisinau,
Republic of Moldova, MD 2004
e-mail: [email protected]
Rezumat
Introducere. Mucocelul apendicular reprezintă o patologie rară, care se poate prezenta printr-o varietate de semne
clinice sau poate fi depistat incidental intraoperator. Mucocelul apendicular reprezintă o dilatare a apendicelui care se
datorează acumulării intraluminale a substanței mucinoase și
poate fi un proces atât benign, cât și malign. Incidența mucocelului apendicular este de 0.2-0.4% din apendicele vermiculare
înlăturate și constituie 8% din toate tumorile apendicelui. Mucocelul apendicular în 10-15% din cazuri poate progresa spre
pseudomixom peritoneal, care are un impact major asupra rezultatelor tratamentului și supraviețuire. Pseudomixomul peritoneal are o incidență estimată de un caz la un milion pe an.
Nu există, totuși, o statistică relevantă privind frecvența evoluării leziunilor mucinoase ale apendicelui spre pseudomixom.
Scopul acestui studiu este de a analiza rezultatele proprii ale
tratamentului mucocelului apendicular.
Abstract
Introduction. Appendiceal mucocele is a rare entity that
can present with a variety of clinical symptoms or occur as
an incidental surgical finding. Appendiceal mucocele is a dilatation of the appendix as a result of intraluminal accumulation of the mucoid substance. It may be a benign or malignant
process. The incidence is 0.2%-0.4% of all appendectomied
specimens and 8% of appendiceal tumors. Around 10%–15%
of mucoceles progress to pseudomyxoma peritonei, changing
completely the outcome. Pseudomyxoma peritonei is a rare
disease with an estimated incidence of 1 per million per year,
and is thought to originate usually from an appendiceal mucinous epithelial neoplasm. However it is not known exactly
how often these neoplasms lead to pseudomyxoma peritonei.
The aim of this study was to analyze the own treatment results of these pathologies.
Catedra Chirurgie nr.1 „Nicolae Anestiadi” și Laboratorul de Chirurgie
Hepato-Pancreato-Biliară, Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie
„Nicolae Testemițanu”, Chișinău, Moldova
2
Institutul de Medicină Urgentă,
3
Secția de Ginecologie Chirurgicală, Institutul Mamei şi Copilului
1
Materiale și metode. În studiu au fost incluși 22 de pacienți din trei instituții. Din grupul total 10 pacienți (45,45%) au
fost diagnosticați primar sau au dezvoltat pe parcurs pseudomixom peritoneal, dintre care nouă cu neoplasme mucinoase
cu potențial malign sporit.
Chair of Surgery nr.1 “Nicolae Anestiadi” and Laboratory of Hepato-Pancreato-Biliary Surgery, State Medical and Pharmaceutical University “Nicolae
Testemiţanu”
2
Institute of Emergency Medicine,
3
Surgical Ginecology Unit, Institute of Mother and Child;
1
Materials and methods. Twenty two patients from three
institutions were included in the study. Ten patients (45,45%)
were primarily diagnosed or subsequently developed pseudomyxoma peritonei, nine of them had high grade appendiceal
mucinous neoplasms.
Results. The median time between diagnosis of the prima-
16
Rezultate. Durata medie dintre diagnosticarea leziunii mucinoase primare și dezvoltarea pseudomixomului peritoneal a
constituit 75±24.77 luni. Au decedat 4 pacienți din lotul cu neoplasme mucinoase cu potențial malign sporit.
Concluzii. Datele obținute arată o diferență statistic semnificativă a duratei supraviețuirii și a apariției pseudomixomului
peritoneal în funcție de tipul histologic al neoplasmelor apendiculare mucinoase, fiind mai frecvente în cazul leziunilor mucinoase cu potențial malign sporit.
Cuvinte cheie: mucocel apendicular, pseudomixom peritoneal, rezultatele tratamentului, supraviețuire.
Introducere
Karl Rokitansky primul a descris un mucocel apendicular
(MA) cu degenerare mucinoasă [1]. Câteva decenii mai târziu,
în 1884, Werth a introdus termenul de pseudomixom peritoneal (PMP), ceea ce înseamnă tumoră mucinoasă falsă a peritoneului [2]. La momentul actual se consideră că PMP este
asociat neoplasmelor mucinoase epiteliale ale apendicelui
[3-12]. Termenul ”mucocel apendicular” include diagnosticul
histologic de mucocel simplu sau chist de retenție, hiperplazie
a mucoasei, chistadenom mucinos și chistadenocarcinom mucinos, cu excepția cazurilor care au fost inițial depistate cu pseudomixom peritoneal [13]. Totuși, unii autori pun la îndoială
această clasificare și propun ca în baza particularităţilor arhitectonice și citologice MA să fie clasificate drept neoplasme
apendiculare mucinoase cu potențial malign redus („low-grade”) (LGAMN) și cu potențial malign înalt sau adenocarcinomul mucinos („high-grade”) (HGAMN) [14].
Dezvoltarea PMP din leziunile mucinoase apendiculare se
explică prin faptul că acestea tind să producă un volum progresiv de mucus, care eventual poate duce la perforația apendicelui
cu distribuirea ulterioară a celulelor tumorale producătoare de
mucus prin cavitatea peritoneală. Aceste celule se răspândesc
prin cavitatea peritoneală conform fenomenului de distribuție
asociat curenților de lichid peritoneal și gravitației [15]. În final,
distribuția acestor celule tumorale mucinoase rezultă în dezvoltarea implantelor peritoneale și a ascitei mucinoase. Din acest
motiv pacienții cu PMP se prezintă frecvent cu distensie abdominală progresivă supranumită ”jelly belly’’ (abdomen de jeleu).
Deoarece celulele tumorale nu manifestă proprietăți invazive, nu există diseminare hematologică, iar metastazele limfatice sunt extrem de rare, pseudomixomul peritoneal deseori
este descris drept o afecțiune peritoneală benignă. Analiza
histopatologică a arătat, totuși, existența tranziției de la caracteristici benigne spre maligne. Cu scop de a oferi o clasificare
morfologică utilă, Ronnett și coautorii (1995) a categorizat
PMP în trei subtipuri morfologice [16]. În pofida utilității acesteia, în special în evaluarea pronosticului, această clasificare
nu este unanim acceptată. Unii autori clasifică PMP în funcție
de potențialul malign: cu potențial malign redus (”low grade”)
și potențial malign sporit (”high grade”) [10,17-19]. Deoarece la ora actuală apendicele este considerat originea primară
dominantă a PMP, rămâne actuală întrebarea estimării riscului de dezvoltare a pseudomixomului la pacienții cu mucocel
apendicular.
Gh. Ghidirim ş.a. Leziunile mucinoase ale apendicelui
ry neoplasm and pseudomyxoma peritonei development was
75 months. Four patients died from the high grade appendiceal mucinous neoplasms group.
Conclusions. The obtained data show a statistically significant difference of the survival time and of the development of
pseudomyxoma peritonei depending on the histological type
of the appendiceal mucinous lesions, and the latter is more frequent in case of high grade appendiceal mucinous neoplasms.
Key words: appendiceal mucocele, pseudomyxoma peritonei, treatment results, survival.
Introduction
Karl Rokitansky was the first to describe an appendiceal
mucocele (AM) with mucinous degeneration [1]. Several decades later, in 1884, Werth introduced the term pseudomyxoma peritonei (PMP), which means a false mucinous tumour
of the peritoneum [2]. Nowadays, it is considered, that PMP is
associated with epithelial mucinous appendiceal neoplasms
[3-12]. The term ‘‘mucocele of the appendix’’ includes the
histological diagnosis of simple mucocele or retention cyst,
mucosal hyperplasia, mucinous cystadenoma, and mucinous
cystadenocarcinoma, excluding all cases that were initially
discovered as pseudomyxoma peritonei [13]. Notwithstanding, some authors have recently questioned this classification
and terminology due to uncertain behavior and proposed to
classify the AM based on the cytological and architectural
features into “low-grade” appendiceal mucinous neoplasms
(LGAMN) and “high-grade” appendiceal mucinous neoplasms or mucinous adenocarcinoma (HGAMN) [14].
PMP develop from mucinous appendiceal lesions due to
the fact that the latter tend to produce a progressive volume of mucinous content, which may lead eventually to a
perforation of the appendix with subsequent distribution of
the mucin producing cells throughout the peritoneal cavity.
These cells spread through the peritoneal cavity according
to the distribution phenomenon associated to the peritoneal
fluid currents and gravitation [15]. Finally, the distribution
of these cells results in the development of peritoneal implants and mucinous ascites. Thus, patients with PMP present frequently with a progressive girth increase named ”jelly
belly’’.
Pseudomyxoma peritonei is frequently described as a benign peritoneal lesion, because the tumour cells do not show
invasive properties, there is no hematogenous dissemination,
and lymphatic metastases are extremely rare. Histopathological analysis showed, though, a transition from benign
to malignant features. In order to offer an useful morphological classification Ronnett et al (1995) categorized PMP
into three morphological subtypes [16]. But regardless of its
utility, especially for prognosis assessment, this classification
is not unanimously accepted. Some authors classify PMP depending on the malignant potential: ”low grade” and ”high
grade” [10,17-19]. Because the appendix is considered the
primary dominant origin of PMP, the issue of risk assessment
of PMP development in patients with AM is still actual.
Gh. Ghidirim et. al. Appendiceal mucinous lesions
Materiale și metode
Au fost analizați prospectiv și retrospectiv 22 de pacienți cu
mucocel apendicular și complicații ale acestuia. Șase pacienți
au fost referiți și 16 pacienți au beneficiat de tratament primar
în clinica noastră. Pacienții au fost divizați în două loturi conform tipului histologic: în primul lot au fost incluși pacienții
cu mucocel simplu și neoplasme mucinoase ale apendicelui cu
potențial malign redus (n=12) și în al doilea lot au fost incluși
pacienții cu neoplasme mucinoase ale apendicelui cu potențial malign înalt (n=10). Analiza statistică a fost efectuată cu
utilizarea unpaired t test și Fisher exact test (GraphPad Prism
5.0) și testul Kaplan-Meier pentru supraviețuire și dezvoltarea
complicațiilor (SPSS Statistics 17.0).
În lotul general au fost 14 femei și 8 bărbați; vârsta medie
55.05±3.39 ani (95% CI:47.99-62.10). În primul lot au fost 9
femei cu vârsta medie 52.67±5.55 ani (95% CI:39.87-65.47) vs
3 bărbați cu vârsta medie 39.3±5.2 ani (95% CI:16.93-61.74)
(p=0.22). Intervențiile chirurgicale de care au beneficiat pacienții din primul lot sunt reflectate în Tabelul 1. Examenul histologic a confirmat mucocel simplu sau neoplasme mucinoase
ale apendicelui cu potențial malign redus în toate cazurile.
Tabelul 1
Structura intervențiilor chirurgicale din lotul LGAMN
Intervenția chirurgicală
Apendicectomie (Fig.1, pag. 58)
Apendicectomie combinată cu histerectomie subtotală și
anexectomie bilaterală în prima etapă și două intervenții
citoreductive ulterioare pentru pseudomixom
Apendicectomie cu rezecție de intestin subțire (MA găsit
incidental în cadrul operației pentru ischemie mezenterică acută)
Total
n
10
1
1
12
În al doilea lot au fost 5 femei cu vârsta medie 63.2±6.71 ani
(95% CI:44.57-81.83) vs 5 bărbați cu vârsta medie 60.6±6.16
ani (95% CI:43.47-77.73) (p=0,78). Trei pacienți au avut intervenții primare (apendicectomie) și ulterior în rezultatul
dezvoltării complicațiilor – pseudomixom peritoneal (n=2) și
metastazare în cicatricea postoperatorie cu fistulă mucinoasă
externă (n=1) – au fost efectuate intervenții repetate. Ceilalți
pacienți (n=6) s-au prezentat primar cu complicații ale MA:
pseudomixom peritoneal (n=5), pseudomixom extraperitoneal (n=1) și fistulă cutanată mucinoasă (n=1). Operațiile suportate de pacienții din al doilea lot sunt reflectate în Tabelulul 2.
Examenul histologic a confirmat neoplasme mucinoase apendiculare cu potențial malign înalt în toate cazurile.
Rezultate
Durata supravegherii postoperatorii a bolnavilor a constituit
41.25±7.23 (95% CI:24.15-58.35) luni pentru pacienții din lotul LGAMN și 32.33±9.71 (95% CI:9.93-54.73) luni pentru lotul
HGAMN. În grupul LGAMN la un pacient s-a dezvoltat pseudomixomul peritoneal vs 9 pacienți din grupul HGAMN (8.33% vs
90.0%; p=0.0003) (Fig. 3, pag. 58). În grupul LGAMN nu s-au
înregistrat decese imediate și la distanță vs 4 pacienți care au
decedat din grupul HGAMN (0% vs 40.0%; p=0.035) (Fig. 4,
MJHS 1/2014
17
Material and methods
Twenty two patients with AM and its complications were
analyzed retro- and prospectively. Six patients were referred
and 16 were primarily treated in our unit. According to the histological type the patients were divided in two groups: the first
group included cases with simple mucocele and low grade appendiceal mucinous neoplasms (n=12) and the second group
included patients with high grade appendiceal mucinous neoplasms (n=10). The statistical analysis was performed with
unpaired t test and Fisher exact test (GraphPad Prism 5.0) and
Kaplan-Meier test for survival and complication development
prognosis (SPSS Statistics 17.0).
The general group included 14 female and 8 male patients; mean age 55.05±3.39 years (95% CI:47.99-62.10).
In the first group there were 9 female patients with median
age 52.67±5.55 years (95% CI:39.87-65.47) vs 3 male patients with median age 39.3±5.2 years (95% CI:16.93-61.74)
(p=0.22). The surgical procedures from the LGAMN group are
shown in table 1. Histology showed simple mucocele or low
grade appendiceal mucinous neoplasms in all cases.
Table 1
Surgical procedures within the LGAMN group
Surgical procedure
Appendectomy (Fig. 1, pag. 58)
Appendectomy + subtotal hysterectomy and bilateral
adnexectomy as the first procedure and two subsequent
cytoreductive interventions for pseudomyxoma
Appendectomy + small bowel resection (AM found incidentally
during surgery for acute mesenteric ischemia)
Total
n
10
1
1
12
In the second group there were 5 female patients with median age 63.2±6.71 years (95% CI:44.57-81.83) vs 5 male patients with median age 60.6±6.16 years (95% CI:43.47-77.73)
(p=0,78). Three patients underwent primary surgery (appendectomy) and subsequently were operated for complications
– PMP (n=2) and postoperative scar metastases with external
mucinous fistula (n=1). Other patients (n=6) presented initially with complications of the AM: pseudomyxoma peritonei
(n=5), pseudomyxoma extraperitonei (n=1) and mucinous
skin fistula (n=1). The surgical procedures from the HGAMN
group are shown in table 2. Histology showed high grade appendiceal mucinous neoplasms in all cases.
Results
Median postoperative survival was 41.25±7.23 (95%
CI:24.15-58.35) months for LGAMN patients and 32.33±9.71
(95% CI:9.93-54.73) months for HGAMN patients. In the
LGAMN group one patient developed PMP vs 9 patients from
HGAMN group (8.33% vs 90.0%; p=0.0003) (Fig. 3, pag. 58). In
the LGAMN group no immediate or late deaths were recorded
versus 4 patients died from the HGAMN group (0% vs 40.0%;
p=0.035) (Fig. 4, pag. 58). The death occurred after 14.5±5.04
(95% CI:-1.54-30.54) months postoperatively due to PMP progression and intestinal obstruction (n=2), pleural spread of
Gh. Ghidirim ş.a. Leziunile mucinoase ale apendicelui
18
pag. 58). Decesul a survenit la 14.5±5.04 (95% CI:-1.54-30.54)
luni postoperator din cauza progresării PMP și ocluzie intestinală (n=2), extinderea pleurală a PMP (n=1) și episod coronarian
acut (n=1). Durata medie dintre diagnosticarea neoplasmului
primar și dezvoltarea PMP a constituit 75±24.77 (95% CI:11.31138.7) luni (au fost excluși pacienții cu prezentare primară cu
pseudomixom peritoneal).
Tabelul 2
Structura intervențiilor chirurgicale din lotul HGAMN
Intervenția chirurgicală
primară
n
Apendicectomie
3
Hemicolonectomie cu
excizia fistulei
Hemicolonectomie cu
HIPEC și EPIC
Intervenție citoreductivă cu
HIPEC și EPIC (Fig. 2, pag. 58)
Laparocenteză cu EPIC
Excizia pseudomixomului
extraperitoneal cu HIPEC și EPIC
Total
1
Intervenția chirurgicală
repetată pentru complicații
(PMP, fistulă mucinoasă)
Intervenții citoreductive +
HIPEC* + EPIC**
Hemicolonectomie cu
excizia metastazei cicatricii
postoperatorii + HIPEC + EPIC
n
2
1
1
3
1
1
10
Notă: *HIPEC - chimioterapie hipertermică intraoperatorie; **EPIC - chimioterapie hipertermică postoperatorie.
Discuții
Mucocelul apendicular (MA) este o nozologie rar întâlnită,
care se poate prezenta printr-o varietate de simptome clinice sau poate fi depistat incidental intraoperator. Incidența MA
este de 0.2-0.4% din apendicele viermiculare înlăturate și constituie 8% din toate tumorile apendicelui [20-24]. MA reprezintă o dilatare progresivă a apendicelui în rezultatul acumulării intraluminale a substanței mucinoase [24, 25] și poate fi
un proces atât benign, cât și malign.
Datele din literatură privind distribuția pe sexe sunt controversate. Unele studii descriu predominanță feminină
[21,26], pe când altele raportează o incidență similară la femei
și bărbați [27,28], iar alți cercetători comunică o rată mai mare
la bărbați [20]. În studiul de față au predominat pacienții de
sex feminin. Distribuția conform vârstei arată o incidență predominantă în decadele a V-a și a VI-a de viață, deși MA poate
fi diagnosticat la orice vârstă [27]. În studiul prezent au fost
obținute date similare în ceea ce ține de vârsta medie, pe lângă
aceasta s-a observat o tendință spre vârsta medie mai mare
în lotul de neoplasme mucinoase ale apendicelui cu potențial malign sporit, comparativ cu lotul de neoplasme mucinoase ale apendicelui cu potențial malign redus: 61.9±4.31 (95%
CI:52.13-71.67) vs 49.33±4.59 (95% CI:39.23-59.44) (p˃0.1).
Complicațiile spontane și induse de intervenție al MA includ
ocluzia intestinală, invaginarea [29,30], hemoragie intestinală
[31-33], fistule [34-37], volvulus [38-40], sindrom de compartiment [41]. Cea mai severă complicație este pseudomixomul pe-
the PMP (n=1) and acute cardiac event (n=1). The median time
elapsed from the diagnose of the primary neoplasm and PMP
development was 75±24.77 (95% CI:11.31-138.7) months
(presented presented initially with PMP were excluded).
Table 2
Surgical procedures within the HGAMN group
Primary surgical procedure
Appendectomy
Hemicolectomy with fistula
excision
Hemicolectomy with HIPEC
and EPIC
Cytoreductive surgery with
HIPEC and EPIC (Fig. 2, pag. 58)
Laparocenteză cu EPIC
Pseudomyxoma
extraperitonei excision with
HIPEC and EPIC
Total
n
3
1
1
Consequent surgical procedure
for complications (PMP,
mucinous fistula)
Cytoreductive surgery + HIPEC*
+ EPIC**
Hemicolectomy with
postoperative scar implant
excision + HIPEC + EPIC
n
2
1
3
1
1
10
Note: *HIPEC – hyperthermic intraoperative chemotherapy; **EPIC – early
postoperative hyperthermic chemotherapy.
Discussion
Appendiceal mucocele (AM) is a rare entity that can present with a variety of clinical symptoms or occur as an incidental surgical finding. The incidence is 0.2%-0.4% of all appendectomied specimens and 8% of appendiceal tumors [20-24].
AM is a progressive dilatation of the appendix as a result of
intraluminal accumulation of the mucoid substance [24, 25]
and may be a benign or malignant process.
Referring to gender distribution, there are discrepancies
between different reports. Some studies describe female predominance [21, 26], others show a similar incidence in men
and women [27, 28], and still others, show a higher frequency in men [20]. In present study a female preponderance was
noted. In age distribution the incidence is predominating in
the 5th and 6th decades of life, although mucocele may be
diagnosed at any age [27]. In present study similar results
were obtained regarding the median age, besides a tendency
to a higher median age in the HGAMN vs LGAMN group was
evident: 61.9±4.31 (95% CI:52.13-71.67) vs 49.33±4.59 (95%
CI:39.23-59.44) (p˃0.1).
The spontaneous and surgery induced complications of AM
include intestinal obstruction, intussusceptions [29,30], intestinal bleeding [31-33], fistula formation [34-37], volvulus [3840], compartment syndrome [41]. The worst complication is
pseudomyxoma peritonei, characterized by peritoneal dissemination caused by iatrogenic or spontaneous rupture of the
mucocele [42]. Classically it has been thought that only cystadenocarcinomas might progress to pseudomyxoma peritonei,
whereas the other histological types of mucocele were benign.
Recently it has been observed some cases of pseudomyxoma
peritonei originated from the other types of mucocele. Misdra-
Gh. Ghidirim et. al. Appendiceal mucinous lesions
ritoneal, caracterizat prin diseminare peritoneală în rezultatul
rupturii spontane sau iatrogene a mucocelului [42]. Tradițional
se considera, că doar chistadenocarcinoamele pot progresa spre
pseudomixom peritoneal, pe când alte tipuri histologice ale MA
sunt benigne. Recent au fost observate cazuri de pseudomixom
peritoneal dezvoltat din alte tipuri ale mucocelului. Misdraji și
coautorii (2003) a prezentat 3 cazuri de pseudomixom peritoneal care au progresat din neoplasme mucinoase apendiculare
cu potențial malign redus. Acestea erau caracterizate de celuraritate înaltă a mucusului și atipie celulară moderată, fără a
atinge criteriile de diagnostic pentru chistadenocarcinom [14].
Incidența mai mare a perforației în caz de chistadenocarcinoame ar putea justifica faptul, că majoritatea pseudomixoamelor
au aceste elemente histologice. Similar rezultatelor raportate în
literatura de specialitate în studiul dat pseudomixomul peritoneal s-a dezvoltat în 9 cazuri din lotul cu HGAMN și într-un caz
cu LGAMN (peste 120 de luni de la intervenția primară), fapt ce
confirmă că deși există o probabilitate mai mare de dezvoltare
a PMP din chistadenocarcinoame mucinoase, în caz de mucocel cu potențial malign redus, totuși persistă riscul de asemenea
complicații. Din acest motiv este argumentată supravegherea la
distanță a acestor pacienți.
Rezultatele apendicectomiei în mucocel simplu, hiperplazie de mucoasă, și chistadenom mucinos sunt excelente, atingând rata de supraviețuire de 91% la 10 ani. Chistadenocarcinoamele fără implicare peritoneală sau a organelor adiacente
sunt însoțite de rezultate satisfăcătoare după rezecția chirurgicală, însă există riscul de progresare a procesului patologic
spre pseudomixom peritoneal, rata de supraviețuire la 5 ani în
acest caz constituind 25%, cauzele decesului fiind mai frecvent
ocluzia intestinală sau insuficiența renală [26].
În pofida rezultatelor bune imediate după operația pentru
mucocel, o monitorizare la distanță este recomandată, deoarece există cazuri de recidive sub formă de pseudomixom
peritoneal și de neoplasme colonice metacrone [27,43]. Urmărirea pacienților la distanță este recomandată în toate cazurile, chiar și în formele histologice benigne (mucocel simplu,
hiperplazie de mucoasă, chistadenom mucinos), deoarece sunt
descrise cazuri de dezvoltare a pseudomixomului peritoneal,
deși, evident, mai puțin frecvente [44].
În concluzie, datele apărute recent atestă faptul că nu doar
formele maligne de mucocel pot progresa spre pseudomixom,
fapt confirmat și în studiul prezent. Din acest motiv se impune o monitorizare la distanță a tuturor pacienților cu leziuni
mucinoase ale apendicelui. Datele obținute arată o diferență
statistic semnificativă a duratei supraviețuirii și a apariției
pseudomixomului peritoneal în funcție de tipul histologic al
neoplasmelor apendiculare mucinoase, fiind mai frecvente în
cazul leziunilor mucinoase cu potențial malign sporit.
Contribuţia autorilor:
Gheorghe Ghidirim, Igor Mişin, Gheorghe Rojnoveanu,
Marin Vozian şi Ana Mişina au conceput studiul şi au participat
la elaborarea design-ului cercetării, colectarea materialului
clinic şi au contribuit la redactarea manuscrisului. Marin Vozian a efectuat analiza statistică a datelor. Manuscrisul final a
fost citit şi aprobat de către toţi autorii.
MJHS 1/2014
19
ji et al. (2003) presented 3 cases of pseudomyxoma peritonei
appearing as progression of low-grade mucinous appendiceal neoplasms. Their only differential features were higher
cellularity of the mucus and more cytological atypia, without
reaching criteria to establish the diagnosis of mucinous cystadenocarcinoma [14]. The higher incidence of perforation in
cystadenocarcinomas would justify that most pseudomyxoma
peritonei had this histological pattern. Similar to other studies reported in the literature, in present study pseudomyxoma peritonei developed in 9 cases from the HGAMN group and
just in one case with LGAMN (after over 120 months from the
primary surgery), this confirming the fact that although there
is a higher probability for PMP development from mucinous
cystadenocarcinomas, in case of LGAMN still exists a risk of
such complications. Thus a close follow up of these patients is
mandatory.
The outcome of simple mucocele, mucosal hyperplasia,
and mucinous cystadenoma after appendectomy is excellent,
reaching 91% 10-year survival. Cystadenocarcinomas without
peritoneal or adjacent organ involvement also show good outcome after surgical resection, but when they are at risk of progressing to pseudomyxoma peritonei, 5-year survival is 25%,
with most deaths attributed to intestinal obstruction or renal
failure [26].
In spite of an immediate good outcome of operation for
mucocele, follow-up is recommended, because there are cases
of recurrences as pseudomyxoma peritonei and instances of
metachronic colonic neoplasms [27,43]. Follow-up is recommended in all cases, even those with benign histology (simple
mucocele, mucosal hyperplasia, and mucinous cystadenoma),
because there are cases reported of development of pseudomyxoma peritonei with these histological types, although, obviously, less frequent [44].
In conclusion, the recent data show that not only the high
grade appendiceal mucinous neoplasms may lead to pseudomyxoma, which was confirmed by the present study. Thus, a
close follow up is mandatory for all patients with appendiceal
mucinous lesions, regardless of its histological type. The obtained data show a statistically significant difference of the
survival time and of the development of pseudomyxoma peritonei depending on the histological type of the appendiceal
mucinous lesions, and the latter is more frequent in case of
high grade appendiceal mucinous neoplasms.
Authors contribution:
George Ghidirim, Igor Mishin, Rojnoveanu Gheorghe, Marin
Vozian and Ana Mişina conceived the study and participated
in drafting of research design, clinical data collection and contributed to writing the manuscript. Marin Vozian performed
statistical analysis. Final manuscript was read and approved
by all authors.
Conflict of interest:
Authors declare no financial or nonfinancial conflict of interest.
20
Gh. Ghidirim ş.a. Leziunile mucinoase ale apendicelui
Conflict de interese
Autorii declară că nu se află în conflict de interese financiare sau nonfinanciare pentru datele şi informaţiile prezentate
în manuscris.
Bibliografie/ References
1. Weaver CH. Mucocele of the appendix with pseudomucinous degeneration. Am J Surg, 1937;36:523.
2. Werth R. Klinische und Anatomische Untersuchungen zur
Lehre von den Bauchgeschwuelsten und der Laparotomie.
Arch Gynaecol Obstet, 1884;24:100–18.
3. Lamps LW, Gray Jr GF, Dilday BR, Washington MK. The
coexistence of low-grade mucinous neoplasms of the appendix and appendiceal diverticula: a possible role in the
pathogenesis of pseudomyxoma peritonei. Mod Pathol,
2000;13(5):495–501.
4. Prayson RA, Hart WR, Petras RE. Pseudomyxoma peritonei: a clinicopathologic study of 19 cases with emphasis on
site of origin and nature of associated ovarian tumors. Am J
Surg Pathol, 1994;18(6):591–603.
5. Szych C, Staebler A, Connolly DC, Wu R, Cho KR, Ronnett
BM. Molecular genetic evidence supporting the clonality
and appendiceal origin of pseudomyxoma peritonei in women. Am J Pathol, 1999;154(6):1849–55.
6. Guerrieri C, Franlund B, Fristedt S, Gillooley JF, Boeryd B. Mucinous tumors of the vermiform appendix and ovary, and pseudomyxoma peritonei: histogenetic implications of cytokeratin
7 expression. Hum Pathol, 1997;28(9):1039–45.
7. Ronnett BM, Shmookler BM, Diener-West M, Sugarbaker
PH, Kurman RJ. Immunohistochemical evidence supporting
the appendiceal origin of pseudomyxoma peritonei in women. Int J Gynecol Pathol, 1997;16(1):1–9.
8. Young RH, Gilks CB, Scully RE. Mucinous tumors of the appendix associated with mucinous tumors of the ovary and
pseudomyxoma peritonei. a clinicopathological analysis of
22 cases supporting an origin in the appendix. Am J Surg
Pathol, 1991;15(5):415–29.
9. Carr NJ, Emory TS, Sobin LH. Epithelial neoplasms of the
appendix and colorectum: an analysis of cell proliferation,
apoptosis, and expression of P53, CD44, Bcl-2. Arch Pathol
Lab Med, 2002;126(7):837–41.
10.Bradley RF, Stewart JH, Russell GB, Levine EA, Geisinger KR.
Pseudomyxoma peritonei of appendiceal origin: a clinicopathologic analysis of 101 patients uniformly treated at a
single institution (with literature review). Am J Surg Pathol,
2006;30(5):551–9.
11.Young RH. Pseudomyxoma peritonei and selected other aspects of the spread of appendiceal neoplasms. Semin Diagn
Pathol, 2004;21(2):134–50.
12.Byron Jr RL, Yonemoto RH, King RM, et al. The management of pseudomyxoma peritonei secondary to ruptured mucocele of the appendix. Surg Gynecol Obstet,
1966;122(3):509–12.
13.Ruiz-Tovar J, Teruel DG, Castiñeiras VM, Dehesa AS, Quindós PL, Molina EM. Mucocele of the appendix. World J
Surg, 2007;31(3):542-8.
14.Misdraji J, Yantiss RK, Graeme-Cook FM, et al. Appendiceal
mucinous neoplasms: a clinicopathological analysis of 107
cases. Am J Surg Pathol, 2003;27:1089–1103.
15.Sugarbaker PH. Pseudomyxoma peritonei. A cancer whose
biology is characterized by a redistribution phenomenon.
Ann Surg, 1994;219(2):109–11.
16.Ronnett BM, Zahn CM, Kurman RJ, Kass ME, Sugarbaker PH,
Shmookler BM. Disseminated peritoneal adenomucinosis
and peritoneal mucinous carcinomatosis. a clinicopathologic analysis of 109 cases with emphasis on distinguishing
pathologic features, site of origin, prognosis, and relationship to ‘‘pseudomyxoma peritonei’’. Am J Surg Pathol,
1995;19(12):1390–408.
17.Loungnarath R, Causeret S, Bossard N, et al. Cytoreductive
surgery with intraperitoneal chemohyperthermia for the
treatment of pseudomyxoma peritonei: a prospective study. Dis Colon Rectum, 2005;48(7):1372–9.
18.Murphy EM, Sexton R, Moran BJ. Early results of surgery in 123 patients with pseudomyxoma peritonei from
a perforated appendiceal neoplasm. Dis Colon Rectum,
2007;50(1):37–42.
19.Elias D, Laurent S, Antoun S, et al. Pseudomyxoma peritonei treated with complete resection and immediate
intraperitoneal chemotherapy. Gastroenterol Clin Biol,
2003;27(4):407–12.
20.Pastor FA, Gomez S, Ortuno G. Sobre el llamado mucocele
apendicular versus cistoadenoma mucinoso. Rev Esp Enf
Dig, 1989;75:481–483.
21.Higa E, Rosai J, Pizzimbono CA, et al. Mucosal hyperplasia,
mucinous cystoadenoma and mucinous cystoadenocarcinoma of the appendix: a re-evaluation of appendiceal ‘‘mucocele.’’. Cancer, 1973;32:1525–1541.
22.Pitiakoudis M, Tsaroucha AK, Mimidis K, Polychronidis A,
Minopoulos G, Simopoulos C. Mucocele of the appendix: a
report of five cases. Tech Coloproctol, 2004;8:109-112.
23.Zanati SA, Martin JA, Baker JP, Streutker CJ, Marcon NE.
Colonoscopic diagnosis of mucocele of the appendix. Gastrointest Endosc, 2005;62:452-456.
24.Lien WC, Huang SP, Chi CL, Liu KL, Lin MT, Lai TI, Liu YP,
Wang HP. Appendiceal outer diameter as an indicator for
differentiating appendiceal mucocele from appendicitis.
Am J Emerg Med, 2006;24:801-805.
25.Jaffe BM, Berger DH. The appendix. In: Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Pollock RE.
Schwartz’s Principles of Surgery. International edition: McGraw Hill Companies Inc, 2005:1119-1137.
26.Isaacs KL, Warshauer DM. Mucocele of the appendix: computed tomographic, endoscopic and pathologic correlation.
Am J Gastroenterol, 1992;87:787–789.
Gh. Ghidirim et. al. Appendiceal mucinous lesions
27.Serrano Sanchez PA, Perez-Bedmar JA, Larranaga Barrera
E. Mucocele apendicular. Revision de la literatura y aportacion de 8 casos. Rev Esp Enferm Dig, 1989;76:35–41.
28.Morson BC, Dawson IMP. Gastrointestinal Pathology.
Oxford, Blackwell Scientific, 1979:455–479.
29.Takehara Y, Takahashi M, Isoda H, Kaneko M, Mochizuki K,
Yuasa H, Aiba K, Kawaguchi K. Adult intussusception with
an appendiceal mucocele diagnosed by CT and ultrasonography. Radiat Med, 1989;7:139-142.
30.Cois A, Pisanu A, Pilloni L, Uccheddu A. Intussusception of the appendix by mucinous cystadenoma. Report
of a case with an unusual clinical presentation. Chir Ital,
2006;58:101-104.
31.Soweid AM, Clarkston WK, Andrus CH, et al. Diagnosis and management of appendiceal mucoceles. Dig Dis,
1998;16:183–186.
32.Qualia CM, Drugas GT, Jones LT, Rossi TM. Colonoscopic diagnosis of an appendiceal mucocele. J Pediatr Gastroenterol
Nutr, 2007;45:145-146.
33.Lakatos PL, Gyori G, Halasz J, Fuszek P, Papp J, Jaray B, Lukovich P, Lakatos L. Mucocele of the appendix: an unusual
cause of lower abdominal pain in a patient with ulcerative
colitis. A case report and review of literature. World J Gastroenterol, 2005;11:457-459.
34.Nakao A, Sato S, Nakashima A, Nabeyama A, Tanaka N. Appendiceal mucocele of mucinous cystadenocarcinoma with
a cutaneous fistula. J Int Med Res, 2002;30:452-456.
35.Andersson A, Bergdahl L, Boquist L. Primary carcinoma of
the appendix. Ann Surg, 1976;183:53-57.
36.Mishin I, Ghidirim G, Vozian M. Appendiceal mucinous
cystadenocarcinoma with implantation metastasis to the
incision scar and cutaneous fistula. J Gastrointest Cancer, 2012;43(2):349-53.
MJHS 1/2014
21
37.Ghidirim G, Gagauz I, Mişin I, Canariov M, Ionesii P, Zastavnitchi G. Mucinous cystadenocarcinoma of the appendix
complicated with spontaneous cutaneous fistula. Chirurgia
(Bucur), 2007;102(2):231-5.
38.Rudloff U, Malhotra S. Volvulus of an appendiceal mucocele:
report of a case. Surg Today, 2007;37:514-517.
39.Haritopoulos KN, Brown DC, Lewis P, Mansour F, Eltayar AR,
Labruzzo C, Hakim NS. Appendiceal mucocoele: a case report and review of the literature. Int Surg, 2001;86:259-262.
40.Mishin I, Ghidirim G, Zastavnitsky G, Popa C. Torsion of an
appendiceal mucinous cystadenoma. Report of a case and
review of literature. Ann Ital Chir, 2012;83(1):75-8.
41.Mishin I, Ghidirim G, Zastavnitsky G, Vozian M. Pseudomyxoma peritonei of appendiceal origin – an unusual
cause of abdominal compartment syndrome: case report.
Jurnalul de chirurgie, 2011;7(1):86-92.
42.Gonzalez Moreno S, Shmookler BM, Sugarbaker PH. Appendiceal mucocele. Contraindication to laparoscopic appendectomy. Surg Endosc, 1998;12:1177-1179.
43.Wolff M, Ahmed N. Epithelial neoplasms of the vermiform
appendix (exclusive of carcinoid). II. Cystoadenomas, papillary adenomas and adenomatous polyps of appendix. Cancer, 1976;37:2511–2522.
44.Smith JW, Kemeny N, Caldwell C, et al. Pseudomyxoma peritonei of appendiceal origin. The Memorial-Sloan Kettering
Cancer Center experience. Cancer, 1992;70:396–401.
22
ARTICOL DE SINTEZĂ
REVIEW ARTICLE
Aspecte imunogene ale terapiei
cu celule stem în medicina
regenerativă
Immunogenic aspects of stem
cell therapy in regenerative
medicine
Ramesh Mazhari†1 și Ian Vasilovski Toma*,2,3
Ramesh Mazhari†1, Ian Vasilovski Toma*,2,3
Departamentul de Medicină,
1
Diviziunea de Cardiologie,
2
Diviziunea de Medicină Genomică,
3
Departmentul de Fizioterapie și Științe ale Sănătății
Centrul Medical „George Washington”, Washington, DC
Department of Medicine,
1
Division of Cardiology,
2
Division of Genomic Medicine,
3
Department of Physical Therapy and Health Care Sciences
The George Washington Medical Center, Washington, DC
Autor corespondent:
Ian Toma, MD, PhD, MSHS
Division of Genomic Medicine
The George Washington Medical Center
2300 I Street NW, Ross 443
Washington, DC 20037
Telefon: +1 (202) 994-8923
e-mail: [email protected]
Corresponding author
Ian Toma, MD, PhD, MSHS
Division of Genomic Medicine
The George Washington Medical Center
2300 I Street NW, Ross 443
Washington, DC 20037
Phone: +1 (202) 994-8923
e-mail: [email protected]
Rezumat
Utilizarea celulelor stem pentru regenerarea și repararea
țesuturilor deteriorate a fost de interes pentru comunități
științifice și profesioniști timp de câteva decenii. Studiile de
translație în cercetările de medicină regenerativă au scopul
de a facilita transferul cunoștințelor științifice de bază ce țin
de biologia celulelor stem în opțiuni terapeutice posibile. Celulele stem au un potențial promițător pentru aplicarea acestora în repararea sau regenerarea organelor și țesuturilor.
Totuși, rata de supraviețuire a celulelor stem transplantate
nu a fost una optimă și varia în funcţie de metodele de livrare
și tipul celulelor. Unul dintre mecanismele de transplantare
care au eșuat este reacția imună a gazdei împotriva celulelor
stem livrate. În cadrul acestei analize se vor discuta datele
disponibile în literatura despre sursele de celule stem, imunogenitatea diferitor tipuri de celule stem și liniile lor descendente, precum și potențialele strategii de îmbunătățire a
supraviețuirii și eficacitatea transplantării celulelor stem în
medicina regenerativă.
Abstract
Using stem cells to regenerate and repair damaged tissue
has been a focus of the scientific communities and medical
professionals for the last couple of decades. Translational
studies in regenerative medicine research are intended to facilitate the transfer of the basic science knowledge of stem cell
biology into potential therapeutic options. Stem cells have a
promising potential for application in repair or regeneration
of organs and tissues. However, the survival rate of the transplanted stem cells has not been optimal and varies depending
on the delivery methods and type of cells. One of the mechanisms of the failed transplantations is the host’s immune reaction against the delivered stem cells. In this review, we will
discuss the available data in the literature on sources of stem
cells, the immunogenicity of different types of stem cells and
their progeny lineages, and the potential strategies to improve
the survival and the efficacy of the stem cells transplantation
in regenerative medicine.
Cuvinte-cheie: regenerare, regenerare, celule stem, CSM,
hESC, CMH-I, HLA, reacție imună.
Key words: regeneration, stem cell, MSC, ESC, MHC-I, HLA, immune reaction.
R. Mazhari et al. Immunogenicity of stem cells
Introducere
Grefarea celulelor stem (CS) în țesutul gazdă este de importanță majoră pentru medicina regenerativă. Importanța transplantării efective este sporită pentru organele și țesuturile cu
potențial de regenerare limitat, așa ca neuronii sau muşchii
cardiaci. În cazuri de transplantare autologă când sursa de
CS este pacientul, sau geamănul genetic monozigot (identic)
al pacientului, procesul este singenic și, cu excepția cazurilor
când gemenii sunt discordanți din cauza unor factori ai sistemului imun [1], reacția imună practic nu are loc [2]. Totuși, colectarea și introducerea celulelor stem autologe este un proces
îndelungat, limitat în timp și complicat [3, 4], iar prevalența
gemenilor printre populația generală este mică (1/30 în SUA)
[5] și mult mai mică în cazul gemenilor monozigoți. Transplantarea CS de la o sursă genetic non-identică este numită alogenă
și efectul terapeutic al acesteia adesea rezultă în respingerea
imună a celulelor transplantate de către țesuturile gazdă.
Respingerea imună alogenă după terapia cu celule stem
este mediată de către răspunsurile imune dependente de celulele T [6] activate de complexul major de histocompatibilitate de gradul I (CMH-I) într-o serie de evenimente moleculare.
Administrarea imunosupresoarelor poate elimina răspunsul
imun după terapia cu celule stem, dar nu este o opțiune sigură
și realizabilă în cazul pacienților cu boli cronice din cauza riscului înalt de efecte adverse [7], inclusiv proliferarea și supraviețuirea celulelor stem transplantate [8]. Unele celule stem
terapeutice, așa ca celulele stem hematopoietice (CSH) sau
celulele stem mezenchimale (CSM), sunt mai favorabile datorită răspunsului imun redus al gazdelor, deși efectele de lungă
durată nu sunt confirmate pentru bolile cronice și diferite căi
de administrare și micromedii pot duce la imunogenitate variabilă în funcţie de CSM în particularitate [9].
Se dezvoltă noi strategii de a induce toleranță imună pe diferite linii de CS și în această analiză se va prezenta un sumar
al răspunsurilor imune în terapia cu celule stem (TCS) și datele
de imunogenitate a trei cele mai studiate linii de celule stem
pentru transplantare regenerativă: celule stem embrionare
umane (hESC), CSM și celule stem pluripotente induse (CSPi).
Complexul Major de Histocompatibilitate
Toate celulele mamifere manifestă agenți MHC de suprafață
care le permite să discrimineze între particule străine în circulare și propriile produse ale metabolismului celular. La oameni
MHC este codificat pentru genele locate pe locusul antigenului
leucocitar uman (HLA) și este format din molecule de clasa 1
(MHC-I) și clasa 2 (MHC-II). Întregul locus HLA conține cca 4Mb
pe brațul scurt al cromozomului 6 (6p21.3), care este divizat în
regiune ce corespund genotipurilor specifice HLA. Fiecare regiune conține un număr mare de gene combinând șase gene care
codează pentru MHC-I, 12 pentru MHC-II, 45 gene tip HLA și
peste 200 de gene care codează proteine sau nu [10]. Cele 21
gene HLA de bază în aceste locusuri sunt extrem de polimorfe
și diversitatea lor alelică este catalogată în baza de date a Institutului European de Bioinformatică și curatoriată de proiectul
internațional ImMunoGeneTics (IMGT - http://www.ebi.ac.uk/
ipd/imgt/hla/) [11]. Către luna iunie 2014 au fost înregistrate peste 11000 alele HLA (8976 pentru clasa I și 2870 pentru
MJHS 1/2014
23
Introduction
The engraftment of transplanted stem cells (SCs) into the
host tissue, even if only transiently, is likely to be an important
factor for regenerative medicine. The importance of effective
transplantation is increased for organs and tissues with limited regenerative potential, such as neurons and cardiac muscle. In cases of autologous transplantation in which the source
of SCs is the patient, or the patient’s genetically monozygotic
(identical) twin, the process is called syngeneic and, unless
the twins are discordant for some immune system factors
[1], the immune reaction virtually never occurs [2]. However,
collection and induction of autologous stem cells is a lengthy,
time-constrained, and complicated process [3, 4], and the
prevalence of twins among general population is in the single
digit range (1/30 in the US) [5], much less of genetically monozygotic twins, which is only 4 per thousand births. Transplantation of SCs from a genetically non-identical source is termed
allogeneic, and the therapeutic effect oftentimes results in immune rejection of the transplanted cells by the host tissues,
and potentially attack of the host by the transplanted cells, a
pathology known as graft-versus-host disease.
Allogeneic immune rejection after cell therapy is mediated by T cell-dependent immune responses [6] activated by
the major histocompatibility complex I (MHC-I) in a chain of
molecular events. Administration of immunosuppressants can
eliminate the immune response after stem cell therapy, but it is
not a safe and feasible option in patients with chronic disease
because of high risk of side effects [7], including the proliferation and survival of transplanted cells [8]. Some of the therapeutic stem cells, such as hematopoietic stem cells (HSC) or
mesenchymal stem cells (MSCs) are more favorable due to the
reduced immune response in hosts, although their long-term
effects are not confirmed in chronic diseases, and different
routes of administration and microenvironments can lead to
varying immunogenicity, particularly, of MSCs [9].
New strategies are developing to induce the immune tolerance to different stem cell lines and, in this review, we will
present a summary on the immune response in stem cell therapy (SCT) and the data on immunogenicity of three most studied stem cell lines for regenerative transplantation: human
embryonic stem cells (hESCs), MSCs, and inducible pluripotent
stem cells (iPSCs).
Major Histocompatibility Complex
All mammalian cells express surface MHC antigens that
allow them to discriminate between the foreign circulating
particles and their own products of cell metabolism. In humans, the MHC is coded for by genes located on the human
leukocyte antigen (HLA) locus, and consists of class I (MHC-I)
and class 2 (MHC-II) molecules. The entire HLA locus covers
about ~4 million bases (Mb) on the short arm of chromosome
6 (6p21.3), which is subdivided into regions corresponding
to specific HLA genotypes. Each region contains a large number of genes combining six genes coding for MHC-I, 12 for
MHC-II, 45 HLA-like genes, and over 200 protein-coding and
noncoding genes [10]. The 21 core HLA genes in these loci are
highly polymorphic and their allelic diversity is catalogued
24
clasa II), fiecare cu un ID unic dintr-o nomenclatură actualizată
în 2010. Genele HLA-A, HLA-B și HLA-C codifică pentru proteinele MHC-I, iar genele HLA-DR, HLA-DQ, HLA-DP codifică pentru antigenele de legare a peptidelor de clasa MHC-II (Fig. 1,
pag. 57). Genele care codifică pentru MHC de clasa III sunt clasate în aceeași regiune genomică. Totuși, această clasă nu participă la prezentarea peptidelor către receptorii celulelor T (RCT),
dar mai curând codifică pentru câțiva factori de semnalizare și
regulatori de transcriere, componenți ai complimentului și citokine implicate in răspunsul imun adaptativ [12]. Pe lângă moleculele MHC clasice, un număr de complexe diverse îndeplinesc
funcții specifice ale țesuturilor. Spre exemplu, izoforma alelică
HLA-G este exprimată în celulele placentare și protejează fătul,
care conține antigeni parentali, de celulele materne citotoxice
[13, 14] pe lângă toleranța maternă care se dezvoltă în perioada
de preimplantare [15, 16].
Precum se vede în prezentarea schematică din Fig. 1, pag. 57
MHC-I constă dintr-un trimer transmembranar kDa de lanțuri
grele α și un lanț ușor non-transmembranar 12 kDa β2-microglobulin (β2M). MHC-II constă dintr-un dimer din două lanțuri α & β
transmembranar de clasa II. Celulele T care formează grupul de
diferențiere 8 (CD8+) co-receptor pe suprafață recunoaște peptidele legate de complexul MHC clasa I și îl prezintă la TCR pe celulele nucleate, în timp ce cele cu co-receptor CD4+ legat de complexul
MHC de clasa II activează RCT pe celulele prezentatoare de antigen (APC), ambele activări declanșează cascade de semnalizare ce
duc spre activarea celulelor T citotoxice (Tc) sau celulelor T ajutătoare de către MHC de clasa I și clasa II, respectiv (Fig. 2, pag. 56).
Celulele Tc activate proliferează și se diferențiază în limfocite T citotoxice efectoare (LTC), care sunt capabile să lizeze orice celule care au peptide inițial prezentate de molecula
MHC-I. O secvență de evenimente similară are loc cu activarea
Th, cu excepția faptului că moleculele MHC-II sunt inițial prezente doar pe APC specializate, inclusiv celulele B și macrofagele activate. Acapararea unei peptide străine de către APC-uri
duce la recunoașterea peptidei prin TCR și eliberarea de citokine care activează exponențial în continuare celulele Tc și B,
în cele din urmă inițiind mecanismul de răspuns adaptativ și
umoral mediat celular.
Compatibilitatea imună a celulelor donatorului și ale gazdei este evaluată de reacția limfocitară mixtă (MLR), în cadrul
căreia subseturi de limfocite de la donator și de la gazdă sunt
amestecate in vitro [17]. Supraviețuirea, proliferarea și secreția de citokine poate fi măsurată calitativ și cantitativ pentru a
estima magnitudinea răspunsului imun. MLR este de asemenea o metodă preferată pentru testarea celulelor modulate ale
sistemului imunitar (MSC modificate genetic), caz în care celulele modificate servesc drept donator și adăugarea suspensiei
de limfocite va dezvălui un posibil răspuns imun in vivo.
Pe lângă imunosupresie, care blochează complet răspunsul
imun față de un antigen străin, metodele mai avansate de evitare a respingerii post-transplantare includ modificarea genomică funcțională a lanțului greu α sau a genelor β2M în celulele
stem. Câteva grupuri au raportat schimbări pozitive în studii
pe animale în cadrul cărora doborârea antigenilor HLA în hESC
a dus la ignoranța celulelor T și lipsa răspunsului imun de la
șoarecii gazdă [18].
R. Mazhari ș.a. Imunogenitatea celulelor stem
within the European Bioinformatics Institute database and
curated by an international project ImMunoGeneTics (IMGT http://www.ebi.ac.uk/ipd/imgt/hla/) [11]. As of June 2014,
there were recorded more than 11,000 HLA alleles (8976 for
class I, and 2870 for class II), each with unique ID under a
new nomenclature updated in 2010. The human leucocyte
antigens (HLA), HLA-A, HLA-B, and HLA-C genes code for the
MHC-I proteins, and HLA-DR, HLA-DQ, HLA-DP genes code
for peptide-binding proteins of the MHC-II class, which collectively present the bound peptides to the T-cell receptor
(TCR) (Fig. 1, pag. 57). The genes coding for MHC class III are
mapped to the same genomic region, however, this class does
not participate in peptide presentation to the TCR, but rather
encode for several signaling factors and transcription regulators, components of the complement system, and cytokines
involved in the adaptive immune response [12]. In addition
to the classical MHC molecules, a number of diverse complexes perform tissue specific functions. For example, the HLA-G
allelic isoform is expressed in placental cells and protect the
fetus containing paternal antigens from maternal circulating
cytotoxic cells [13, 14], in addition to the maternal tolerance
that is developed during the pre-implantation period [15,
16].
As schematically presented in Fig. 1 (pag. 57), the MHC-I
consists of a transmembrane 40 kDa trimer of heavy class I
α-chains and a non-transmembrane 12 kDa β2-microglobulin
(β2M) light chain. The MHC-II consists of a dimer of two transmembrane class II α & β chains. T-cells that express the cluster
of differentiation 8 (CD8+) co-receptor on their surface, recognize the peptides bound to MHC class I complex and present
it to TCR on the nucleated cells, while those with CD4+ co-receptor bound to the MHC class II complex activate the TCR on
the antigen-presenting cells (APCs), both activations trigger
signaling cascades leading to the cytotoxic T-cell (Tc) or helper
T-cell (Th) activation by MHC class I and II respectively (Fig. 2,
pag. 56).
Activated Tc cells proliferate and differentiate into effector cytotoxic T lymphocytes (CTL), which are capable of lysing any cells that have the peptide initially presented by the
MHC-I molecule. A similar sequence of events occurs with Th
activation, except that the MHC-II molecules are present only
on specialized APCs, including activated B-cells and macrophages. Engulfment of a foreign peptide by APCs leads to the
recognition of the peptide by the TCR and the release of cytokines that further exponentially activate the Tc and B cells,
ultimately, initiating the cell-mediated adaptive and humoral
defense response mechanism.
The immune compatibility of the donor and host cells is assessed by the mixed lymphocyte reaction (MLR), in which the
subsets of lymphocytes from both donor and host are mixed
in vitro [17]. The survival, proliferation, and secretion of cytokines can be measured qualitatively and quantitatively in order to estimate the magnitude of the immune response. MLR
is also a method of choice for testing the immune-modulated
cells (i.e. genetically modified MSCs), in which case the modified cells serve as donor, and addition of lymphocytes suspension will reveal a potential immune response in vivo.
R. Mazhari et al. Immunogenicity of stem cells
Celulele stem embrionare umane
Din punctul de vedere a toleranței imune, pentru pacient
a doua cea mai bună variantă, după transplantarea autologă,
ar fi hESC, considerată ”privilegiată imun”. hESC au o stare
pluripotentă, imortală și nediferențiată și pot fi ghidate spre
angajamente către filiații de celule specifice. Totuși, aplicarea
practică a hESC este complicată din motive științifice, legale și
etice ce țin de sursa și aplicarea acestor celule [19]. Abilitatea
de a se auto-renova și a se diferenția în toate tipurile de celule
din corp îi conferă hESC un potențial terapeutic enorm și un
oarecare progres în aplicarea acestora în practica medicală a
fost recent raportat odată ce US Food and Drug Administration
(FDA) a aprobat studiile clinice [20, 21].
Principalele surse de hESC sunt embrioanele, placenta și
sângele din cordonul ombilical (UCB), prima fiind limitată legal pentru studii în SUA cu excepția rezervelor de linii de celule
existente, colectate anterior, iar utilizarea placentei și a UCB
încă mai provoacă discuții de ordin etic în rândurile a cca 40%
din respondenții din SUA [22]. Menținerea acestor celule în
stare nediferențiată și diferențiere predestinată ghidată spre
filiație specifică este o problemă atât tehnică, cât și științifică
[23]. În pofida controverselor etice existente și a regulamentelor strânse ale multor țări, UCB poate fi ”depozitat” în peste 130 de repertorii de sânge ombelical în peste 30 de țări în
întreaga lume, permițând pacienților să-și păstreze UCB-ul
nou-născuților lor sau să-l doneze pentru uz public [24]. Misperceperea și lipsa de cunoștințe despre scopul și posibilitățile
UCB în mase ar trebui abordată pentru a evita așteptările neinformate față de mostrele depozitate [25].
Din punct de vedere clinic UCB este o sursă bună pentru
unele celule descendente derivate, așa ca HSC, care sunt deja
folosite cu succes în practica clinică pentru transplantarea
alogenă, în mod primar în rândul copiilor și în absența unui
donator compatibil de măduvă osoasă [26]. Pe lângă aceasta,
țesutul cordonului ombilical este considerat o sursă bună de
MSC mai primitivă sau mai puțin diferențiată, ceea ce demonstrează un bun potențial pentru dezvoltare spre un tratament
clinic acceptabil. Totuși, o singură doză colectată de la un donator este, de obicei, insuficientă pentru aplicarea terapeutică
în cazul unui pacient [27].
Imunogenitatea hESC și Celulele Pluripotente
Derivative
Literatura existentă despre imunogenitatea celulelor stem
și celulele pluripotente derivative ale acestora este controversată. Consensul este că hESC nediferențiate exprimă un nivel
scăzut de MHC-I de suprafață, un nivel minim sau neglijabil de
MHC-II și câțiva antigeni specifici etapelor (SSEA3, SSEA4) pe
lângă careva glicoproteine (TRA-1-60, TRA-1-81) și factor de
transcriere OCT4 [28]. Totuși contradicțiile apar în cazul hESC
stimulate și diferențiate. Li et al. [29] raportează că atât hESC
nediferențiate cât și diferențiate nu ilicită un răspuns imun la
șoarecii imunocompetenți. Mai mult decât atât, pe lângă toleranța imunogenă, hESC au inhibat local activitatea celulelor T
fără a afecta abilitatea acestora de a răspunde la antigeni străini. În același timp, Grinemmo et al. [30] au depistat o creștere
la nivelul MHC-I în răspuns la interferonul γ (IFN-γ) fără a afec-
MJHS 1/2014
25
Aside from immunosuppression, which completely blunts
the immune response to a foreign antigen, the more advanced
approaches in avoiding rejection of transplanted cells include
the genomic functional modification of either heavy α-chain or
β2M genes in the transplanted stem cells. Several groups have
reported positive effects in animal studies in which knockdown of HLA antigens in hESCs resulted in an attenuated immune response by the host mice [18].
Human embryonic stem cells
From the immune tolerance point of view, for a patient, the
next best choice after autologous transplantation would be the
hESCs, which are believed to be “immune-privileged”. hESCs
are pluripotent, immortal in the undifferentiated state, and
can be guided into specific lineage-cell commitments. However, the practical application of hESCs is complicated due to
scientific, legal, and ethical issues in sourcing and application
of these cells [19]. With their ability to undergo self-renewal
and to differentiate into all cell types in the body, hESCs have
a great therapeutic potential and some progress in bringing
them into medical practice have been recently reported as
first-in-human US Food and Drug Administration (FDA) approved clinical trials [20, 21].
The main sources of hESC are embryos, placenta, and the
umbilical cord blood (UCB), the first being legally restricted
for research in the US, with the exception of existing, previously collected cell lines. The use of placenta and UCB are still
raising ethical concerns in about 40% of the US respondents
[22]. Maintenance and expansion of these cells in an undifferentiated state, and directed fate-restricted differentiation into
specific lineages is both a technical and scientific challenge
[23]. Despite the existing ethical controversies and tight regulation by the governments of many countries, the UCB can
be “banked” in over 130 private and public cord blood repositories in more than 30 countries around the world, allowing
parents to store their newborn’s UCB or to donate it for public
use [24]. The existing misperception and lack of knowledge
about the purpose and possibilities of UCB among the public
may need to be addressed in order to avoid uninformed expectations from the deposited sample [25].
From the clinical point of view, UCB is also a good source for
some important derivative progeny cells such as HSCs, which
are already successfully used in clinical practice for allogeneic transplantation, primarily to children and in the absence of
compatible bone marrow donor [26]. In addition, the umbilical
cord tissue is considered a good source for more “primitive” or
less differentiated MSCs, which show a good potential of being
developed into clinically acceptable treatment. However, a single dose collected from one donor is usually insufficient for a
therapeutic application in a patient [27].
Immunogenicity of hESCs and Derivative Pluripotent
Cells
The existing literature on immunogenicity of stem cells
and their derivative pluripotent cells is somewhat controversial. The consensus is that the undifferentiated hESCs express
a low level of cell surface MHC-I, a minimal or negligible level
26
ta nivelul scăzut al HC-II în hESC. Nivelul inducției MCH-I a fost
comparabil cu cel al fibroblastelor umane alogene, dar mult
mai scăzut decât cel indus de celulele dendritice alogene, ceea
ce poate fi explicat prin faptul că atât hESC, cât și fibroblastele
au un nivel constitutiv de MCH-I scăzut, dar le lipsește antigenul MHC-II. Totuși, un al treilea grup [31] a raportat că nivelul
MHC-I crește în corpurile embrionare la prima etapă de diferențiere și aceasta se exprimă mult mai mult în teratome. Pe
lângă discuțiile despre nivelul de inducere a MHC-I, Robertson
et al. [32] a atribuit toleranța hESC nivelului înalt al expresiei
factorului de creștere transformator beta (TGF-β), care are un
efect potent antiinflamator.
Activarea MHC-I poate avea loc drept rezultat al diferențierii spontane sau în anumite condiții specifice mediului de creștere care includ factori de creștere [33]. Expunerea hESC diferențiate și nediferențiate la IFN-γ declanșează inducerea înzecită a expresiei MHC-I in vitro fără a afecta nivelul de MHC-II
semnificativ [31]. În final, complexul MHC-I activat poate duce
spre respingerea imună în urma transplantării spre gazdă. Mai
mult decât atât, celulele într-o populație cu aspecte fiziologice
aproape niciodată nu funcționează în unison, ceea ce înseamnă
că în orice hESC nediferențiată poate exista un anumit număr
de celule la diferite etape de diferențiere, ceea ce poate declanșa un răspuns imun dacă a avut loc activarea MHC-I. Identificarea citokinelor inflamatorii și a căilor de chemokine în faza
inflamatorie timpurie a furnizat ținte care pot fi modificate
pentru a diminua imunogenitatea țesutului transplantat. Spre
exemplu, direcționarea imunogenitatea mediată de complement în țesuturile derivate din ESC poate ameliora răspunsul
imun inițial față de transplantul de țesut și îmbunătăți supraviețuirea țesutului transplantat [34].
Imunogenitatea hESC și filiația lor derivativă în terapia cu
celule stem umane (SCT) rămâne a fi investigată, considerând
faptul că studiile pe animale in vitro și in vivo la șoareci sau
mamifere nu întotdeauna se transferă perfect [35, 36].
Celule Stem Mezenchimale
Descoperite în anii 1960 și inițial recoltate din populația de
celule ale măduvei osoase [37] (de aici al doilea nume ”celule
stromale ale măduvei osoase”), MSC au devenit una dintre cele
mai accesibile și practice surse pentru celulele stem multipotente care ar putea genera un număr mare de țesuturi [38].
Datorită interpretărilor diverse ale profilurilor MSC în ultimii
ani, Societatea Internațională pentru Terapie celulară a stabilit criteriile minimale pentru definirea MSC, specificând lista
marcherilor de suprafață care trebuie să fie prezenți (CD105,
CD73, CD90) sau absenți (CD45, CD34, CD14, CD11b, CD79α,
CD19, și HLA-DR) pe lângă cerințele de aderare în condițiile
de cultură celulară și de a fi capabile de a se diferenția în osteoblaste, adipocite și condroblaste in vitro [39].
MSC sunt de obicei recoltate din măduva osoasă. Pe lângă
aceasta, MSC are putea fi recoltate din lichidul amniotic, sânge
și UCB, pulpa dentară și alte țesuturi și compartimente biologice [40], dar abundența lor și cantitatea totală se consideră de
a descrește dramatic cu vârsta [41]. Pentru aplicarea în SCT și
cercetare, MSC pot fi extinse in vitro utilizând medii îmbogățite cu factori de creștere sau este nevoie de plasmă derivată
R. Mazhari ș.a. Imunogenitatea celulelor stem
of MHC-II, and several differentiation stage-specific antigens
(SSEA3, SSEA4) along with some glycoproteins (TRA-1-60,
TRA-1-81) and OCT4 transcription factor [28]. However the
disagreement arises in cases of stimulated and differentiated
hESCs. Li et al. [29] reported that both undifferentiated and
differentiated hESCs do not elicit immune response in immunocompetent mice. Moreover, in addition to the immunogenic
tolerance, hESCs locally inhibited the T-cell activity, without
affecting their ability to respond to foreign antigens. At the
same time, Grinemmo et al. [30] detected an increase in MHC-I
level in response to interferon γ (IFN-γ) without affecting the
low level of MHC-II in hESCs. The level of MHC-I induction
was comparable to that of the allogeneic human fibroblast,
but much lower than the one induced by allogeneic dendritic cells, which may be explained by the fact that both hESCs
and fibroblast have a very low constitutive level of MHC-I, but
lack MHC-II antigen. And yet a third group [31] reported that
the MHC-I level increases in embryonic bodies as a first stage
of differentiation, and it is expressed much higher in teratomas. In addition to the discussions on MHC-I level of induction,
Robertson et al. [32] attributed the hESCs tolerance to the high
level of transforming growth factor beta (TGF-β) expression,
which has a potent immunosuppressive effect.
Activation of MHC-I may occur as a result of spontaneous
differentiation or under specific growth media conditions
that include growth factors [33]. Exposure of both differentiated and undifferentiated hESCs to IFN-γ triggers at least a
10-fold induction of MHC-I expression in vitro without affecting significantly the level of MHC-II [31]. Ultimately, the activated MHC-I complex may lead to an immune rejection upon
transplantation into the host. Moreover, cells in a population
under physiological conditions almost never function in unison, meaning that in any undifferentiated hESCs there may
be certain number of cells at different stages of spontaneous
differentiation, which may trigger an immune response if the
MHC-I activation occurred. Identification of the inflammatory
cytokines and chemokine pathways in the early immune phase
have provided targets that can be modified to diminish the immunogenicity of the transplanted tissue. For example, targeting the complement-mediated immunogenicity in ESC-derived
tissue can ameliorate the early immune response to ESC-derived tissue transplantation and improve the survival of the
transplanted tissue [34].
The immunogenicity of hESCs and their derivative lineages
in human stem cell therapy (SCT) remains to be investigated,
considering that in vitro and in vivo animal studies in mice or
in mammals do not always translate seamlessly [35, 36].
Mesenchymal Stem Cells
Discovered in 1960s and initially harvested from bone
marrow cell population [37] (hence, a second name “marrow
stromal cells”), MSCs became one of the most accessible and
practical sources for multipotent stem cells that could give rise
to a large number of tissues [38]. Due to diverse interpretations of the MSC profiles in the recent years, the International
Society for Cellular Therapy established the minimal criteria
for definition of MSCs specifying the list of surface markers
R. Mazhari et al. Immunogenicity of stem cells
din sânge bogată în plachete [42]. În ultimii ani securitatea și
eficacitatea MSC au fost puse la dezbatere în baza rezultatelor
discutabile ale aplicării MSC în fazele inițiale ale testărilor clinice [43].
MSC sunt prezente în măduva osoasă, dar populația acestora reprezintă aproximativ 0.01% din totalul celulelor nucleate
ale măduvei [44], deși din punct de vedere practic, la moment
MSC din măduva osoasă sunt cea mai bună sursă pentru transplantarea autoloagă singenică după expansiunea lor ex vivo
[45]. Pentru o aplicare imediată MSC imunotolerante, ”de pe
raft”, ar fi o sursă ideală pentru medicina regenerativă și modificarea MSC în celule non-imunogene sau imunotolerante este
scopul principal al domeniului SCT.
Asemănător cu hESC, MSC umane exprimă MHC-I și nu exprimă MHC-II și moleculele cosimulatoare B7 și ligand CD40
[40]. MSC au o afinitate înaltă de a lega limfocite T activate care
sunt CD4+ și CD8+ și inhibă activ proliferarea celulelor T prin
eliminarea citokinelor, așa ca factorul de creștere al hepatocitelor umane recombinante (rhHGF) și rhTGF-β1 [46]. Secreția
factorilor de creștere, a citokinelor și a moleculelor bioactive
de către MSC prestează adaptarea celulelor transplantate la
micromediu (plasticitate terapeutică) prin semnalizare paracrină și autocrină [47].
În pofida similarității cu hESC și presupusul privilegiu imun
al MSC, experimentele in vitro au demonstrat că MSC diferențiate într-un fenotip cardiac sau vascular vor exprima atât MHC
I cât și II și vor deveni imunogene [48]. Studiile pe animale
au demonstrat rezultate mixte. În unele studii, supraviețuirea
MSC injectate este neglijabilă și se consideră că celulele sunt
eliminate ca rezultat al răspunsului imun al recipientului [48],
în timp ce studii pe animale mai extinse sugerează că MSC alogene pot supraviețui, engrafa și diferenția în țesuturile gazdei
[49]. Imunogenitatea MSC în regenerarea cardiacă este acum
studiată într-un studiu clinic randomizat al tratamentelor MSC
alogene vs. autologe la pacienții cu insuficiență cardiacă [50].
Luând în considerare abundența surselor pentru MSC și abilitatea lor de a se extinde in vitro, modularea imunogenității lor
poate avansa imens domeniul medicinii regenerative.
Celule Stem Pluripotente Induse
Descoperite mai puțin de un deceniu în urmă, celulele stem
pluripotente induse (iPSC) sunt celule adulte genetic reprogramate (de-diferențiate) într-o stare embrionară, manifestate în exprimarea unui șir de markeri. Reprogramarea constă
în transducția retrovirală a unui grup de gene care codifică
pentru factori de pluripotență (OCT4, SOX2, C-Myc, KLF4) [51]
şi sursa de iPSC sunt de obicei celule somatic autologe adulte
recoltate din măduva osoasă sau sângele pacientului. Aceste
celule demonstrează un fenotip pluripotent, similar cu сel din
ESC, dar nu au problemele şi controversele legale și etice asociate cu celulele embrionare [52]. Succesul tehnic în reprogramarea celulelor somatice singenice specifice pacientului a sporit speranța că nu mai trebuie să ne îngrijorăm despre răspunsul imun așa cum o făceam în cazul celulelor stem embrionare
[53]. Drept dezavantaj, studiile recente au demonstrat că unele
din celulele diferențiate din iPSC sunt foarte imunogene [54],
iar tipul celulelor diferențiate, calea de administrare a celule-
MJHS 1/2014
27
that need to be present (CD105, CD73, CD90) or absent (CD45,
CD34, CD14, CD11b, CD79α, CD19, and HLA-DR), in addition
to the requirements to adhere to cell culture surfaces, and to
be capable of differentiating into osteoblasts, adipocytes, and
chondroblasts in vitro [39].
MSCs are mainly harvested from the bone marrow. In addition, MSCs could be harvested from amniotic fluid, blood
and UCB, dental pulp, and other tissues and biological compartments [40], but their abundance and replicative capacity
is believed to decrease with increasing age of the donor [41].
For application in SCT and research, MSCs can be expanded in
vitro using media enriched with growth factors or blood-derived platelet rich plasma is required [42]. In recent years, the
safety and efficacy of MSCs has been debated based on contentious results of application of MSCs in early phases of clinical
trials [43].
MSCs are present in bone marrow, but their population represents approximately 0.01% of the total nucleated marrow
cells [44], although from a practical point of view, so far the
bone marrow derived MSCs are the best source for autologous
syngeneic transplantation after their expansion ex vivo [45].
For an immediate application, the “off-shelf”, immunotolerant
MSCs would be an ideal source for regenerative medicine, and
the modification of MSCs into non-immunogenic or immunotolerant cells is a significant priority in the field of SCT.
Similar to hESC, human MSCs express MHC-I, and don’t express MHC-II or co-stimulatory molecules B7 and CD40 ligand
[40]. MSCs have a high affinity to bind activated T lymphocytes that are CD4+ and CD8+, and actively inhibit T-cell proliferation by releasing cytokines, such as recombinant human
hepatocyte growth factor (hHGF) and hTGF-β1 [46]. Secretion
by MSCs of growth factors, cytokines, and bioactive molecules
renders the adaptation of transplanted cells to the microenvironment (therapeutic plasticity) via autocrine and paracrine
signaling[47].
Despite the similarity to hESCs and presumed immune-privilege of MSCs, in vitro experiments have demonstrated that
MSCs differentiated into a cardiac or vascular phenotype will
express both MHC I and II and become immunogenic [48]. Animal studies have shown mixed results so far. In some studies,
the survival of the injected MSCs are negligible and it is thought
that the cells are eliminated as a result of the recipient’s immune response [48], while larger animal studies suggest that
allogeneic MSCs can survive, engraft and differentiate in the
host’s tissue [49]. The immunogenicity of MSCs in cardiac regeneration is currently being studied in a randomized clinical
trial of allogeneic vs. autologous MSCs treatment in patients
with heart failure [50]. Considering the abundance of sources
for MSCs and their ability to be expanded in vitro, modulation
of their immunogenicity may advance immensely the field of
regenerative medicine.
Induced Pluripotent Stem Cells
Discovered less than a decade ago, the induced pluripotent
stem cells (iPSCs) are genetically reprogrammed (de-differentiated) adult cells into an “embryonic-like” state, manifested in expression of a number of primitive stem cell markers.
28
lor și chimerismul în gazdă joacă un rol important în imunogenitatea celulelor provenite din iPSC. Indiferent de problemele
tehnice și efectele adverse posibile, utilizarea iPSC devine mai
atractivă deoarece aceste celule au demonstrat potențialul de
a fi diferențiate în cardiomiocite [55] și utilizate la repararea
țesutului cardiac. Mai mult decât atât, o nouă aplicare interesantă a cardiomiocitelor din iPSC este sub forma țesutului cardiac artificial (EHT) [56], ca parte a manșetelor EHT venoase
(VEHTCs) în care cardiomiocitele formează un syncytium cardiac și dezvoltă un ritm de bătăi intrinsec [57].
Problemele curente și promisiunile de viitor
Imunogenitatea și supraviețuirea celulelor stem transplantate: Pe cât mai bine înțelegem cascadele inflamatorii implicate în reacțiile imune față de celula stem livrată, cu atât mai
eficient putem utiliza invențiile vizate pentru a ameliora răspunsul imun la celulele implantate și pentru a îmbunătăți supraviețuirea acestora. Spre exemplu, expresia predominantă
de repetiție a glicoproteinei A (GARP) pe MSC le permite să
inhibe răspunsurile celulelor T in vitro și este o nouă țintă potențială pentru îmbunătățirea supraviețuirii MSC și eficacității
terapeutice [58].
Afecțiuni maligne ca rezultat al complicațiilor terapiei cu celule stem: Printre efecte adverse și complicații, formarea teratomelor și leucemia sunt pericole reale ale SCT și mai cu seamă
aplicabile în cazul filiațiilor de celule cu caracteristici pluripotente, așa ca ESC și iPSC [59]. Îmbunătățirea metodelor de izolare și manipulare a celulelor stem, inclusiv o alternativă mai
sigură a transformării genetice virale, poate reduce riscurile și
este un domeniu de interes în lumea celulelor stem.
Supraviețuirea celulelor: Pe lângă aspectele imune, reținerea celulelor injectate în miocard este de asemenea un lucru
dificil. Unele metode noi demonstrează un potențial de depășire a acestui obstacol la animalele cercetate prin aplicarea
adaptoarelor de scară nanometrică pentru livrarea celulelor
stem în țesutul cardiac [60]. Spre exemplu, raportată recent,
aplicarea ESC a șoarecilor sub formă de ”gel nanomatrix incapsulat și injectabil” compus din peptide amfofile cu ligand
adeziv de celule Arg-Gly-Asp-Ser a demonstrat retenție și engrafare satisfăcătoare 14 săptămâni post-transplantare [61].
Utilizarea nanotehnologiilor a deschis un nou capitol în înțelegerea biologiei celulelor stem și poate spori posibilitățile de
supraviețuire și diferențiere ghidată in vivo [62].
Aplicări noi: Diferențierea ESC în cardiomiocite ”ritmice”
este printre cele mai impresionante succese ale medicinii
regenerative, luând în considerare povara clinică și socială a
bolilor cardiovasculare care au fost cauza principală a mortalității în ultimele decenii [63]. Aplicarea acestor cardiomiocite
în repararea țesutului cardiac este testată activ [61], împreună
cu încercările de a utiliza cardiomiocitele ”în afara inimii”, în
biosintezarea ex vivo a VEHTC, pompa contracțiilor vasculare
prin venele profunde [57]. Aplicarea practică a acestor pompe
venoase încă trebuie dezvoltată, dar drept scop potențial, astfel de pompe venoase pot deveni o alegere salvatoare pentru
pacienții cu insuficiență cronică a valvelor venelor profunde
(CDVI), când majoritatea patologiilor reprezintă lipsa de capacitate de a propulsa sângele înapoi spre inimă.
R. Mazhari ș.a. Imunogenitatea celulelor stem
The reprogramming consists of retroviral transduction of a
group of genes coding for pluripotency factors (OCT4, SOX2,
C-Myc, KLF4) [51] and the source of iPSCs are usually adult
autologous somatic cells harvested from patient’s bone marrow or blood. iPSCs show a pluripotent phenotype, similar to
that of ESCs, but don’t have the legal and ethical controversies
associated with embryonic cells [52]. Technical advancement
in reprogramming of patient-specific syngeneic somatic cells
has reduced concerns about the immunogenic responses that
are likely to limit the use of hESCs [53]. As a downside, recent
studies have demonstrated that some of the differentiated
cells from iPSCs are highly immunogenic [54], and the type of
differentiated cells, the route of administration of the cells, and
the chimerism in the host plays an important role in the immunogenicity of the iPSC-derived cells. Regardless of the technical challenges and potential adverse effects, the use of iPSCs
becomes more attractive as these cells showed the potential to
be differentiated into cardiomyocytes [55] and used in cardiac
tissue repair. Moreover, an interesting novel application of the
iPSC-derived cardiomyocytes in the form of engineered heart
tissue (EHT) [56] as a part of venous EHT cuffs in which the
cardiomyocytes form a cardiac syncytium and develop an intrinsic beating rhythm [57].
Current challenges and future promises
Immunogenicity and survival of the transplanted stem cells:
As we further understand the immune responses to transplanted stem cells, we can use targeted interventions to ameliorate the immune response to implanted cells, and improve
their survival. For example, glycoprotein A repetitions predominant (GARP) expression on MSCs enables them to inhibit
T cell responses in vitro, and is potentially a new target for improving the MSCs survival and therapeutic efficacy [58].
Malignancies as a complication of stem cell therapy: Among
the adverse events and complications, teratoma formation and
leukemia are a real threat of SCT and most applicable to the
cell lines with pluripotent characteristics such as ESCs and iPSCs [59]. Improvements in methods of isolation and manipulation of stem cells, including a safer alternative to the viral
genomic transformation, can reduce these risks and is an area
of active interest in the stem cell world.
Cell survival: Aside from immunological aspects, the retention of injected cells into myocardium is also a difficult
endeavor, particularly because of its highly contractile nature. Some novel methods show a potential for overcoming
this hurdle in animal models by applying nanoscale adapters for delivering the stem cells into cardiac tissue [60]. For
example, a recently reported application of mouse ESC “encapsulated in injectable nanomatrix gel” composed of peptide amphophiles with Arg-Gly-Asp-Ser (RGDS) cell adhesive
ligand showed an improved retention and engraftment 14
weeks post-transplantation [61]. The use of nanotechnology has opened a new chapter in understanding the biology
of stem cells and can enhance the possibilities of directed in
vivo differentiation and survival [62].
Novel applications: Differentiation of ESC into “beating”
cardiomyocytes is among the most impressive achievements
R. Mazhari et al. Immunogenicity of stem cells
Perspectivele pentru medicina regenerativă și aplicarea
SC par foarte promițătoare, dar aplicarea sigură și efectivă a
tehnologiilor sale va necesita o înțelegere mai profundă a proceselor imune și a regulilor acestora în celulele stem, precum
și selectarea corectă și direcționată a donatorilor și a recipienților.
Acronime și abrevieri:
CS –celule stem
MHC – major histocompatibility complex (complex major de
histocompatibilitate)
HLA – human leukocyte antigen (antigen leucocitar uman)
HSCs – hematopoietic stem cells (celule stem hematopoietice)
MSCs – mesenchymal stem cells (Celule stem mezenchimale)
hESCs – human embryonic stem cells (Celule stem embrionare
umane)
iPSCs – induced pluripotent stem cells (celule stem pluripotente induse)
IMGT – ImMunoGeneTics (numele proiectului internațional
din cadrul Institutului European de Bioninformatică)
TCR – T-cell receptor (receptorii celulelor T)
β2M – beta-2 microglobulin
APC – antigen presenting cells (celule prezentatoare de antigen)
CD8 (other CDs) – cluster of differentiation (grup de diferențiere)
Tc and Th – Celule T citotoxice și ajutătoare (helper)
CTL – cytotoxic T lymphocytes (limfocitele T citotoxice)
MLR – mixed lymphocytes reaction (reacție de limfocite mixtă)
FDA – Food and Drug Administration (agenție de reglementare SUA)
UCB – umbilical cord blood (sangele din cordonul ombilical)
IFN-γ - interferon gamma
TGF-β - transforming growth factor beta (factor de creștere
transformator beta)
rhHGF – recombinant human hepatocyte growth factor (factorul de creștere a hepatocitelor umane recombinante)
SCT – stem cell therapy (terapia cu celule stem)
OCT4 – octamer-binding transcription factor 4 (factor de transcriere octamer de legare 4)
SOX2 – SRY(sex determining region Y)-box 2
C-Myc – V-myc avian myelocytomatosis viral
KLF4 – Kruppel-like factor 4
GARP – glycoprotein A repetitions predominant
SSEA (3&4) - stage specific embryonic antigen
EHT – engineered heart tissue (țesut cardiac artificial)
VEHTCs – venous EHT cuffs (manșete EHT venoase)
Contribuția autorilor:
Ambii autori au contribuit în mod egal la scrierea acestui
manuscris.
Conflict de interes: Autorii nu declară conflict de interes.
MJHS 1/2014
29
of regenerative medicine, considering the clinical and social
burden of cardiovascular diseases being a lead cause of mortality for the past several decades [63]. Application of ESC-derived cardiomyocytes in repair of cardiac tissue is being actively tested [61], along with attempts to use the cardiomyocytes
“outside of the heart”, to create contractile vascular pumps to
aid venous or lymphatic flow [57]. The later approach is in
early stages of development, but it holds promise to become
a life-saving choice for patients with chronic deep vein valve
insufficiency (CDVI), in which the major pathology is failure to
pump the blood back to the heart.
The prospects for the regenerative medicine and application of SCs look very promising, but effective and safe application of this technology will require a deeper understanding of
the immune processes and their regulation in stem cells, along
with proper and targeted selection of donors and recipients.
Acronyms and Abbreviations:
APC – antigen presenting cells
β2M – beta-2 microglobulin
CD8 (other CDs) – cluster of differentiation
C-Myc – V-myc avian myelocytomatosis viral
CTL – cytotoxic T lymphocytes
SCs – stem cells
EHT – engineered heart tissue
FDA – Food and Drug Administration (US Regulatory agency)
GARP – glycoprotein A repetitions predominant
hESCs – human embryonic stem cells
hHGF –human hepatocyte growth factor
HLA – human leukocyte antigen
HSCs – hematopoietic stem cells
IFN-γ - interferon gamma
IMGT – ImMunoGeneTics (project - part of European Bioinformatics Institute)
iPSCs – induced pluripotent stem cells
KLF4 – Kruppel-like factor 4
MHC – major histocompatibility complex
MLR – mixed lymphocytes reaction
MSCs – mesenchymal stem cells
OCT4 – octamer-binding transcription factor 4
SCT – stem cell therapy
SOX2 – SRY(sex determining region Y)-box 2
SSEA (3&4) - stage specific embryonic antigen
TCR – T-cell receptor
Tc and Th – cytotoxic and helper T-cells, respectively
TGF-β - transforming growth factor beta
UCB – umbilical cord blood
Authors contribution:
Both authors contributed equally to the writing of this
manuscript.
Conflict of interest: Authors declare no conflict of interest.
30
R. Mazhari ș.a. Imunogenitatea celulelor stem
Bibliografie/ References
1. Valentin-Acevedo A, Covey LR, Gurkan S. B lymphocyte cytokine profile in
a monozygotic twin pair discordant for nephrotic syndrome. Indian journal of pediatrics. 2013;80(10):875-7. doi: 10.1007/s12098-013-0984-0.
PubMed PMID: 23397174.
2. Guha P, Morgan JW, Mostoslavsky G, Rodrigues NP, Boyd AS. Lack of immune response to differentiated cells derived from syngeneic induced
pluripotent stem cells. Cell stem cell. 2013;12(4):407-12. doi: 10.1016/j.
stem.2013.01.006. PubMed PMID: 23352605.
3. Carpenter MK, Couture LA. Regulatory considerations for the development of autologous induced pluripotent stem cell therapies. Regenerative
medicine. 2010;5(4):569-79. doi: 10.2217/rme.10.55. PubMed PMID:
20632860.
4. Mangan PA, Gleason CL, Miceli T. Autologous hematopoietic stem cell
transplantation for multiple myeloma: frequently asked questions. Clinical journal of oncology nursing. 2013;17 Suppl:43-7. doi: 10.1188/13.
CJON.43-47. PubMed PMID: 24280458.
5. Martin JA, Hamilton BE, Osterman MJK. Three Decades of Twin Birth in
the United States, 1980-2009. Hyattsville, MD: CDC, 2012 January 2012.
Report No.
6. Getts DR, Shankar S, Chastain EM, Martin A, Getts MT, Wood K, et al. Current landscape for T-cell targeting in autoimmunity and transplantation.
Immunotherapy. 2011;3(7):853-70. doi: 10.2217/imt.11.61. PubMed
PMID: 21751954; PubMed Central PMCID: PMC3666312.
7. Nakajima F, Tokunaga K, Nakatsuji N. Human leukocyte antigen matching
estimations in a hypothetical bank of human embryonic stem cell lines in
the Japanese population for use in cell transplantation therapy. Stem cells.
2007;25(4):983-5. doi: 10.1634/stemcells.2006-0566. PubMed PMID:
17185611.
8. Poncelet AJ, Nizet Y, Vercruysse J, Hiel AL, Saliez A, Gianello P. Inhibition of
humoral response to allogeneic porcine mesenchymal stem cell with 12
days of tacrolimus. Transplantation. 2008;86(11):1586-95. doi: 10.1097/
TP.0b013e31818bd96f. PubMed PMID: 19077894.
9. Gu LH, Zhang TT, Li Y, Yan HJ, Qi H, Li FR. Immunogenicity of allogeneic mesenchymal stem cells transplanted via different routes in diabetic
rats. Cellular & molecular immunology. 2014. doi: 10.1038/cmi.2014.70.
PubMed PMID: 25242276.
10. Shiina T, Hosomichi K, Inoko H, Kulski JK. The HLA genomic loci map: expression, interaction, diversity and disease. J Hum Genet. 2009;54(1):1539.
11. Robinson J, Halliwell JA, McWilliam H, Lopez R, Parham P, Marsh SGE. The
IMGT/HLA database. Nucleic Acids Research. 2013;41(D1):D1222-D7. doi:
10.1093/nar/gks949.
12. Mak TW, Saunders ME, Jett BD. Primer to The immune response. 2nd edition / ed. Amsterdam ; Boston: Elsevier/AP Cell, AP Cell is an imprint of
Elsevier; 2014. xxvii, 674 pages p.
13. Keskin F, Karatas A, Albayrak M, Biyik I, Erkan M, Demirin H, et al. Maternal serum soluble HLA-G levels in missed abortions. Medicina.
2013;49(10):435-8. PubMed PMID: 24709785.
14. Kuroki K, Maenaka K. Immune modulation of HLA-G dimer in maternal-fetal interface. European journal of immunology. 2007;37(7):1727-9. doi:
10.1002/eji.200737515. PubMed PMID: 17587197; PubMed Central PMCID: PMC2991771.
15. Mellor AL, Munn DH. Immunology at the Maternal-Fetal Interface: Lessons for T Cell Tolerance and Suppression. Annual Review of Immunology. 2000;18(1):367-91. doi: doi:10.1146/annurev.immunol.18.1.367.
PubMed PMID: 10837063.
16. Jiang S-P, Vacchio MS. Cutting Edge: Multiple Mechanisms of Peripheral T Cell Tolerance to the Fetal “Allograft”. The Journal of Immunology.
1998;160(7):3086-90.
17. Schwarz MR. THE MIXED LYMPHOCYTE REACTION: AN IN VITRO TEST
FOR TOLERANCE. The Journal of Experimental Medicine. 1968;127(5):87990. doi: 10.1084/jem.127.5.879.
18. Deuse T, Seifert M, Phillips N, Fire A, Tyan D, Kay M, et al. Human leukocyte
antigen I knockdown human embryonic stem cells induce host ignorance
and achieve prolonged xenogeneic survival. Circulation. 2011;124(11
Suppl):S3-9. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.020727. PubMed
PMID: 21911816.
19.Brignier AC, Gewirtz AM. Embryonic and adult stem cell therapy. The Journal of allergy and clinical immunology. 2010;125(2 Suppl 2):S336-44. doi:
10.1016/j.jaci.2009.09.032. PubMed PMID: 20061008.
20. Chapman AR, Scala CC. Evaluating the first-in-human clinical trial of a human embryonic stem cell-based therapy. Kennedy Institute of Ethics journal. 2012;22(3):243-61. PubMed PMID: 23285793.
21.Brindley D, Mason C. Human embryonic stem cell therapy in the post-Geron
era. Regenerative medicine. 2012;7(1):17-8. doi: 10.2217/rme.11.115 or
10.2217/rme.12.80. PubMed PMID: 22168491.
22. Wagner AM, Krenger W, Holzgreve W, Burkli P, Surbek DV. Use of human
embryonic stem cells and umbilical cord blood stem cells for research
and therapy: a prospective survey among health care professionals and
patients in Switzerland. Transfusion. 2013;53(11):2681-9. doi: 10.1111/
trf.12137. PubMed PMID: 23451834.
23. Parsons XH. Constraining the Pluripotent Fate of Human Embryonic
Stem Cells for Tissue Engineering and Cell Therapy - The Turning Point
of Cell-Based Regenerative Medicine. British biotechnology journal.
2013;3(4):424-57. doi: 10.9734/BBJ/2013/4309#sthash.6D8Rulbv.dpuf.
PubMed PMID: 24926434; PubMed Central PMCID: PMC4051304.
24. Guilcher GM, Fernandez CV, Joffe S. Are hybrid umbilical cord blood
banks really the best of both worlds? Journal of medical ethics. 2014. doi:
10.1136/medethics-2013-101673. PubMed PMID: 24825373.
25. Fox NS, Stevens C, Ciubotariu R, Rubinstein P, McCullough LB, Chervenak
FA. Umbilical cord blood collection: do patients really understand? Journal
of perinatal medicine. 2007;35(4):314-21. doi: 10.1515/JPM.2007.084.
PubMed PMID: 17511596.
26. Cohen Y, Nagler A. Umbilical cord blood transplantation--how, when
and for whom? Blood reviews. 2004;18(3):167-79. doi: 10.1016/S0268960X(03)00064-X. PubMed PMID: 15183901.
27.Broxmeyer HE. Cord blood hematopoietic stem cell transplantation. StemBook. Cambridge (MA)2008.
28.Bradley JA, Bolton EM, Pedersen RA. Stem cell medicine encounters the
immune system. Nat Rev Immunol. 2002;2(11):859-71.
29. Li L, Baroja ML, Majumdar A, Chadwick K, Rouleau A, Gallacher L, et al. Human Embryonic Stem Cells Possess Immune-Privileged Properties. Stem
cells. 2004;22(4):448-56. doi: 10.1634/stemcells.22-4-448.
30. Grinnemo K-H, Kumagai-Braesch M, Mânsson-Broberg A, Skottman
H, Hao X, Siddiqui A, et al. Human embryonic stem cells are immunogenic in allogeneic and xenogeneic settings. Reproductive BioMedicine
Online. 2006;13(5):712-24. doi: http://dx.doi.org/10.1016/S14726483(10)60663-3.
31. Drukker M. Immunogenicity of Embryonic Stem Cells and Their Progeny.
In: Irina K, Robert L, editors. Methods in Enzymology: Academic Press;
2006. p. 391-409.
32. Robertson NJ, Brook FA, Gardner RL, Cobbold SP, Waldmann H, Fairchild
PJ. Embryonic stem cell-derived tissues are immunogenic but their inherent immune privilege promotes the induction of tolerance. Proceedings of
the National Academy of Sciences. 2007;104(52):20920-5. doi: 10.1073/
pnas.0710265105.
33. Drukker M, Katz G, Urbach A, Schuldiner M, Markel G, Itskovitz-Eldor J, et
al. Characterization of the expression of MHC proteins in human embryonic stem cells. Proc Natl Acad Sci U S A. 2002;99(15):9864-9. doi: 10.1073/
pnas.142298299. PubMed PMID: 12114532; PubMed Central PMCID:
PMC125045.
34.Boyd AS, Wood KJ. Characteristics of the early immune response following transplantation of mouse ES cell derived insulin-producing cell clusters. PloS one. 2010;5(6):e10965. doi: 10.1371/journal.pone.0010965.
PubMed PMID: 20532031; PubMed Central PMCID: PMC2881030.
35. Poncelet AJ, Vercruysse J, Saliez A, Gianello P. Although pig allogeneic mesenchymal stem cells are not immunogenic in vitro, intracardiac injection
elicits an immune response in vivo. Transplantation. 2007;83(6):783-90.
doi: 10.1097/01.tp.0000258649.23081.a3. PubMed PMID: 17414713.
36. Swijnenburg R-J, Tanaka M, Vogel H, Baker J, Kofidis T, Gunawan F, et al.
Embryonic Stem Cell Immunogenicity Increases Upon Differentiation After Transplantation Into Ischemic Myocardium. Circulation. 2005;112(9
suppl):I-166-I-72. doi: 10.1161/circulationaha.104.525824.
37. Friedenstein AJ, Piatetzky S, II, Petrakova KV. Osteogenesis in transplants
of bone marrow cells. Journal of embryology and experimental morphology.
R. Mazhari et al. Immunogenicity of stem cells
1966;16(3):381-90. PubMed PMID: 5336210.
38.Barry FP, Murphy JM. Mesenchymal stem cells: clinical applications and
biological characterization. The International Journal of Biochemistry &
Cell Biology. 2004;36(4):568-84. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.biocel.2003.11.001.
39. Dominici M, Le Blanc K, Mueller I, Slaper-Cortenbach I, Marini FC,
Krause DS, et al. Minimal criteria for defining multipotent mesenchymal stromal cells. The International Society for Cellular Therapy position statement. Cytotherapy. 2006;8(4):315-7. doi: http://dx.doi.
org/10.1080/14653240600855905.
40. Williams AR, Hare JM. Mesenchymal stem cells: biology, pathophysiology,
translational findings, and therapeutic implications for cardiac disease.
Circ Res. 2011;109(8):923-40. Epub 2011/10/01. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.111.243147. PubMed PMID: 21960725.
41. Caplan AI. Why are MSCs therapeutic? New data: new insight. The Journal
of Pathology. 2009;217(2):318-24. doi: 10.1002/path.2469.
42. Murphy MB, Blashki D, Buchanan RM, Yazdi IK, Ferrari M, Simmons PJ, et
al. Adult and umbilical cord blood-derived platelet-rich plasma for mesenchymal stem cell proliferation, chemotaxis, and cryo-preservation. Biomaterials. 2012;33(21):5308-16. doi: 10.1016/j.biomaterials.2012.04.007.
PubMed PMID: 22542609.
43. Rolandsson S, Karlsson JC, Scheding S, Westergren-Thorsson G. Specific
subsets of mesenchymal stroma cells to treat lung disorders - Finding the
Holy Grail. Pulmonary pharmacology & therapeutics. 2014. doi: 10.1016/j.
pupt.2014.08.001. PubMed PMID: 25239767.
44.Burdon TJ, Paul A, Noiseux N, Prakash S, Shum-Tim D. Bone marrow stem
cell derived paracrine factors for regenerative medicine: current perspectives and therapeutic potential. Bone Marrow Res. 2011;2011:207326.
Epub 2011/11/03. doi: 10.1155/2011/207326. PubMed PMID:
22046556; PubMed Central PMCID: PMC3195349.
45. Chen SL, Fang WW, Ye F, Liu YH, Qian J, Shan SJ, et al. Effect on left ventricular function of intracoronary transplantation of autologous bone marrow mesenchymal stem cell in patients with acute myocardial infarction.
Am J Cardiol. 2004;94(1):92-5. Epub 2004/06/29. doi: 10.1016/j.amjcard.2004.03.034. PubMed PMID: 15219514.
46. Tse WT, Pendleton JD, Beyer WM, Egalka MC, Guinan EC. Suppression of allogeneic T-cell proliferation by human marrow stromal cells: implications
in transplantation. Transplantation. 2003;75(3):389-97. doi: 10.1097/01.
TP.0000045055.63901.A9. PubMed PMID: 12589164.
47. Drago D, Cossetti C, Iraci N, Gaude E, Musco G, Bachi A, et al. The stem cell
secretome and its role in brain repair. Biochimie. 2013;95(12):2271-85.
doi: 10.1016/j.biochi.2013.06.020. PubMed PMID: 23827856; PubMed
Central PMCID: PMC4061727.
48. Huang XP, Sun Z, Miyagi Y, McDonald Kinkaid H, Zhang L, Weisel RD, et al.
Differentiation of allogeneic mesenchymal stem cells induces immunogenicity and limits their long-term benefits for myocardial repair. Circulation.
2010;122(23):2419-29. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.955971.
PubMed PMID: 21098445.
49. Quevedo HC, Hatzistergos KE, Oskouei BN, Feigenbaum GS, Rodriguez JE,
Valdes D, et al. Allogeneic mesenchymal stem cells restore cardiac function
in chronic ischemic cardiomyopathy via trilineage differentiating capacity.
Proc Natl Acad Sci U S A. 2009;106(33):14022-7. Epub 2009/08/12. doi:
10.1073/pnas.0903201106. PubMed PMID: 19666564; PubMed Central
PMCID: PMC2729013.
50. Mazhari R, Hare JM. Translational findings from cardiovascular stem
cell research. Trends in cardiovascular medicine. 2012;22(1):1-6. doi:
10.1016/j.tcm.2012.05.017. PubMed PMID: 22940024; PubMed Central
PMCID: PMC3563254.
MJHS 1/2014
31
51.Yamanaka S, Blau HM. Nuclear reprogramming to a pluripotent state by
three approaches. Nature. 2010;465(7299):704-12.
52. Laflamme M. Introduction to JCPT Focused Issue on “Stem Cells and Cardiac Regenerative Medicine”. Journal of cardiovascular pharmacology and
therapeutics. 2014;19(4):329. doi: 10.1177/1074248414535342.
53. Araki R, Uda M, Hoki Y, Sunayama M, Nakamura M, Ando S, et al. Negligible
immunogenicity of terminally differentiated cells derived from induced
pluripotent or embryonic stem cells. Nature. 2013;494(7435):100-4. doi:
10.1038/nature11807. PubMed PMID: 23302801.
54. Fu X. The immunogenicity of cells derived from induced pluripotent stem
cells. Cellular & molecular immunology. 2014;11(1):14-6. doi: 10.1038/
cmi.2013.60. PubMed PMID: 24336164; PubMed Central PMCID:
PMC4002141.
55. Suh CY, Wang Z, Bártulos O, Qyang Y. Advancements in Induced Pluripotent Stem Cell Technology for Cardiac Regenerative Medicine. Journal of
cardiovascular pharmacology and therapeutics. 2014;19(4):330-9. doi:
10.1177/1074248414523676.
56. Zimmermann W-H, Schneiderbanger K, Schubert P, Didié M, Münzel F,
Heubach JF, et al. Tissue Engineering of a Differentiated Cardiac Muscle
Construct. Circ Res. 2002;90(2):223-30. doi: 10.1161/hh0202.103644.
57. Sarvazyan N. Thinking Outside the Heart: Use of Engineered Cardiac Tissue for the Treatment of Chronic Deep Venous Insufficiency. Journal of
cardiovascular pharmacology and therapeutics. 2014;19(4):394-401. doi:
10.1177/1074248413520343. PubMed PMID: 24500906.
58. Carrillo-Galvez AB, Cobo M, Cuevas-Ocana S, Gutierrez-Guerrero A, Sanchez-Gilabert A, Bongarzone P, et al. Mesenchymal stromal cells express
GARP/LRRC32 on their Surface: Effects on their biology and immunomodulatory capacity. Stem cells. 2014. doi: 10.1002/stem.1821. PubMed PMID:
25182959.
59. Fraser CJ, Hirsch BA, Dayton V, Creer MH, Neglia JP, Wagner JE, et al. First
report of donor cell-derived acute leukemia as a complication of umbilical
cord blood transplantation. Blood. 2005;106(13):4377-80. doi: 10.1182/
blood-2005-06-2551. PubMed PMID: 16118319; PubMed Central PMCID:
PMC1895243.
60. Kang BJ, Kim H, Lee SK, Kim J, Shen Y, Jung S, et al. Umbilical-cord-blood-derived mesenchymal stem cells seeded onto fibronectin-immobilized polycaprolactone nanofiber improve cardiac function. Acta biomaterialia.
2014;10(7):3007-17. doi: 10.1016/j.actbio.2014.03.013. PubMed PMID:
24657671.
61.Ban K, Park HJ, Kim S, Andukuri A, Cho KW, Hwang JW, et al. Cell Therapy with Embryonic Stem Cell-Derived Cardiomyocytes Encapsulated in
Injectable Nanomatrix Gel Enhances Cell Engraftment and Promotes Cardiac Repair. ACS nano. 2014. doi: 10.1021/nn504617g. PubMed PMID:
25210842.
62. Kingham E, Oreffo RO. Embryonic and induced pluripotent stem cells:
understanding, creating, and exploiting the nano-niche for regenerative medicine. ACS nano. 2013;7(3):1867-81. doi: 10.1021/nn3037094.
PubMed PMID: 23414366; PubMed Central PMCID: PMC3610401.
63. Toma I, McCaffrey T. Transforming growth factor-β and atherosclerosis:
interwoven atherogenic and atheroprotective aspects. Cell Tissue Res.
2012;347(1):155-75. doi: 10.1007/s00441-011-1189-3; PubMed Central
PMCID: PMC21626289.
32
ARTICOL de EDUCARE MEDICALĂ CONTINUĂ
CONTINUOUS MEDICAL EDUCATION ARTICLE
Tehnica recoltării arterei
radiale în vederea folosirii în
bypass-ul aorto-coronarian
Radial artery harvesting
technique for use in coronary
bypass surgery
Grigore Tinica*1,2, Mihail Enache†1,2, Diana Anghel†1,2,
Victor Prisacari†2, Raluca Ozana Chistol† 2
Grigore Tinica*1,2, Mihail Enache†1,2, Diana Anghel†1,2,
Victor Prisacari†2, Raluca Ozana Chistol† 2
2
2
1
Universitatea de Medicină și Farmacie ”Gr. T. Popa” Iași, România
Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Gr. George I.M. Georgescu”, Iași,
România
1
University of Medicine and Pharmacy „Gr.T.Popa”, Iasi, Romania
Institute of Cardiovascular Diseases „Prof. Dr. George I.M. Georgescu”, Iasi, Romania
Autor corespondent:
Grigore Tinică, dr. şt. med.,
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa”,
Bd. Carol I, 50, Iaşi, 700503 România
e-mail: [email protected]
Corresponding author:
Grigore Tinică, PhD
University of Medicine and Pharmacy „Gr.T.Popa”,
Bd. Carol I, 50, Iasi, 700503 România
e-mail: [email protected]
Rezumat
Artera radială (AR) a fost introdusă în chirurgia cardiacă la
începutul anilor 1970 ca alternativă a utilizării venelor în chirurgia de bypass aorto-coronarian (BAC) (Carpentier, 1973).
Autorii descriu caracteristicile anatomice ale AR și metoda de
recoltare chirurgicală insistând asupra zonelor anatomice riscante care trebuie abordate cu atenție pe parcursul intervenției.
Datorită introducerii în practica medicală a blocanţilor de
calciu, a perfecţionării tehnicilor de recoltare şi preparare a
AR, a crescut durata patenţei graftului arterial, AR redevenind
graft de elecţie în chirurgia arterelor coronare. Comparativ cu
artera mamară internă (AMI), AR este caracterizată de o prevalență crescută a leziunilor intimale de tip hiperplazie fibrointimală sau ateroscleroză. Cunoaşterea morfologiei și anatomiei
topografice a structurilor brahiantibrahiale precum și manevrarea delicată a AR previne apariţia complicațiilor secundare
bypass-ului de tipul spasmului arterial, lezarea endarterei, disesteziilor, ischemiei, sindromului de compartiment. Tehnica
BAC (alegerea tipului de graft, metoda de recoltare) depinde
de particularitățile clinoc-anamnestice ale cazului, opțiunea și
experiența chirurgului.
Abstract
The radial artery (RA) was introduced in coronary artery
bypass grafting (CABG) as an alternative to the use of the great
saphenous vein at the beginning of the 1970s (Carpentier,
1973). The authors describe the anatomical characteristisc of
the radial artery, the main procedures used in harvesting the
vessel, underlying the most risky anatomical area that should
be avoided during the surgical procedures. Compared with
the internal mammary artery (IMA), the radial artery is characterized by an increased prevalence of intimal alterations
of fibrointimal hyperplasia or atherosclerosis type. Rigurous
knowledge of brachi-antebrahial anatomical structures and
gentle manipulation of the RA prevents CABG complications
such as arterial spasm, injury to the endothelium, dysesthesia,
ischemia, and compartment syndrome.
The strategy of the graft procedure (graft type, method of
harvesting) depends on the clinico-anamnestic specificities of
the case, on the surgeon's choice and his surgical expertise.
Cuvinte cheie: artera radială, bypass aorto-coronarian,
graft, recoltare.
Introducere
Artera radială (AR) a fost introdusă în chirurgia cardiacă
la începutul anilor 1970 ca alternativă a bypass-ului venos
al arterelor coronare (Carpentier, 1973) [1]. Treptat această
Keywords: radial artery, bypass, harvesting.
Introduction
The radial artery (RA) was introduced in coronary artery
bypass grafting (CABG) as an alternative to the use of the great
saphenous vein at the beginning of the 1970s (Carpentier,
1973) [1]. Its use was gradually abandoned because of early
occlusion through arterial spasm (due to harvesting trauma
and improper preparation) and corresponding upper limb
ischemia [2-5]. Improved harvesting technique and the use of
G. Tinica et. al. Radial artery harvesting technique for use in coronary bypass surgery
metodă este respinsă datorită ocluziei precoce a grafturilor
arteriale prin spasm arterial (determinat de lezarea iatrogenă
a radialei în momentul recoltării și preparării în vederea grefării) şi apariției fenomenelor ischemice la nivelul membrului
superior de la nivelul căruia s-a recoltat artera [2-5]. Datorită
introducerii în practica medicală a blocanţilor de calciu, a perfecţionării tehnicilor de recoltare şi preparare a AR, a crescut
durata patenţei graftului arterial, AR redevenind graft de elecţie în chirurgia arterelor coronare [6,7].
Cunoaşterea morfologiei și anatomiei topografice a structurilor brahiantibrahiale precum și manevrarea delicată a AR
previne apariţia complicațiilor secundare bypass-ului arterial
de tipul spasmului arterial, lezarea endarterei, disesteziilor, ischemiei, sindromului de compartiment.
Structurile anatomice ale antebraţului anterior
Regiunea antebrahială anterioară este limitată superior de
linia circulară care trece la două laturi de deget sub epicondilii
humerali, inferior de linia circulară care trece tangent la partea
cea mai cranială a capului ulnei, la 2 cm de asupra vârfului procesului stiloid ulnar, lateral și medial, la suprafață, prin două
linii care unesc epicondilii humerali cu procesele stiloide ale
radiusului şi respectiv ulnei, iar în profunzime, de planul osteofibros al antebraţului.
În funcţie de lama conjunctivă în care se găseşte mănunchiul neurovascular radial, regiunea antebrahială anterioară
este subîmpărţită pe faţa laterală a muşchiului rotund pronator, în două zone:
• anteromedială, care conţine muşchii antebrahiali mediali, nervii median şi ulnar, arterele ulnară şi interosoasă anterioară,
• anterolaterală, care conţine muşchiul brahioradial, ramura anterioară a nervului radial şi artera radială.
Regiunea antebrahială anterioară are caracter unitar, fiind
implicată în flexie şi pronaţie și prezintă următoarele planuri
anatomice:
• planul superficial: pielea, stratul adipos subcutanat şi
fascia superficială;
• planul intermediar, alcătuit din:
o fascia antebrahială anterioară;
o stratul musculofascial superficial format din fascia antebrahială ventrală, muşchii superficiali (în
sens lateromedial, sunt brahioradial, pronator
rotund, cu direcţie oblică inferolateral, flexorul
radial al carpului, palmar lung, flexorul ulnar al
carpului) şi mănunchiul neurovascular radial;
o stratul musculofascial intermediar format de
muşchiul flexor superficial al degetelor cu teaca
sa fascială şi mănunchiul neurovascular median;
o stratul musculofascial profund format din ţesut
conjunctiv organizat cu valoare septală, muşchii
flexor lung al policelui şi flexor profund al degetelor, mănunchiul neurovascular ulnar;
• planul profund, musculo-osteofibros este format din
inserţia radială a muşchiului supinator, muşchiul pronator pătrat, ulna, membrana interosoasă, radius şi
mănunchiul neurovascular interosos anterior.
MJHS 1/2014
33
calcium channel blockers increased the long-term patency rate
of RA grafts, thus making it the graft of choice in coronary artery bypass surgery [6, 7].
Thorough knowledge of brachi-antebrahial anatomical
structures and gentle manipulation of the RA prevents CABG
complications such as arterial spasm, injury to the endothelium, dysesthesia, ischemia, and compartment syndrome.
Surgical anatomy of the ventral antebrahial region
The ventral antebrachial region is limited superiorly by a
circular line passing 2 cm distal to the humeral epicondyles,
inferiorly by a circular line tangent to the upper part of the ulnar head, 2 cm above the tip of ulnar styloid process, laterally
and medially by two superficial lines uniting the humeral epicondyles with the radial and ulnar styloid processes and by the
osteofibrous layer in a deep plane (Fig. 1).
The conjunctive sheath containing the radial neurovascular
bundle placed on the lateral aspect of m. pronator teres subdivides the ventral antebrachial region into two areas [8]:
• anteromedial area, containing the medial antebrachial
muscles, median and ulnar nerves, ulnar and anterior
interosseous arteries;
• anterolateral area, containing the anterior branch of
the radial nerve, radial artery m. brachioradialis.
The ventral antebrachial region, involved both in flexion
and pronation, can be divided into three layers:
• superficial layer: the skin, the subcutaneous adipose tissue, and the superficial fascia;
• intermediate layer, divided into:
o a superficial musculofascial layer containing the
anterior antebrachial fascia, superficial muscles
(from lateral to medial, m. brahioradialis, m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus, m. flexor carpi ulnaris), and the radial
neurovascular bundle;
o an intermediate musculofascial layer containing
the median neurovascular bundle and m. flexor
digitorum superficialis;
o a deep musculofascial layer containing connective tissue septa, m. flexor pollicis longus, m. flexor
digitorum profundus, and the ulnar neurovascular bundle.
• deep, musculo-osteofibrous, layer, containing the radial insertion of m. supinator, m. pronator quadratus, the
ulna, the interosseous membrane and the anterior interosseous neurovascular bundle.
The radial neurovascular bundle contains the terminal anterior branch of the radial nerve, the radial artery and
accompanying veins, and lymphatics. The terminal anterior
branch of the radial nerve is anterior to the proximal radioulnar
joint, covered by supinator. It pierces the interstitium between
brachioradialis (lateral aspect), pronator teres and flexor carpi
radialis (medial aspect). In the lower half of the forearm, the
nerve passes into the dorsal antebrachial region, being situated deep to the brachioradialis tendon, and pierces the antebrachial fascia in order to reach the superficial layer [8].
34
G. Tinica ș.a. Tehnica recoltării arterei radiale în vederea folosirii în bypass-ul aorto-coronarian
Mănunchiul neurovascular radial este format din ramul
terminal anterior al nervului radial, artera radială cu venele
comitante şi limfatice.
Ramul terminal anterior al nervului radial, este situat anterior faţă de trohoida radiocubitală superioară, acoperită de
muşchiul supinator şi trece succesiv prin interstiţiul dintre
muşchii brahioradial, situat lateral şi pronator rotund şi flexorului radial al carpului, situaţi medial. În jumătatea inferioară
a antebraţului, artera abordează regiunea antebrahială posterioară, pe faţa profundă a tendonului muşchiului brahioradial,
perforează fascia antebrahială şi devine superficial [8].
Artera radială, superficială de la origine, încrucişează tendonul muşchiului pronator rotund şi se plasează în partea medială a ramului anterior al nervului radial, fiind situată pe faţa
ventrală a muşchiului flexor superficial al degetelor. În treimea
inferioară mănunchiul se disociază, vasele continuând traiectul vertical prin şanţul pulsului, până în partea laterală a regiunii carpiene (Fig. 1, pag. 54).
Artera radială este ramul terminal de bifurcație al arterei
brahiale cu originea la 1 cm inferior de interlinia articulară a
cotului, anterior de inserția mușchiului biceps brahial. Distal,
artera radială se anastomozează cu ramurile carpiene palmare
ale arterei ulnare formând arcada palmară profundă.
Traiectului arterei radiale i se descriu 3 segmente:
• segment antebrahial care are traiect descendent
aproape vertical prin loja anterioară a antebrațului; în
2/3 superioare artera este profundă, așezată în fascia ce
delimitează loja anterioară de cea laterală a antebrațului; în 1/3 inferioară areta este superficială, situată între
mușchii flexor radial al carpului și brahioradial; în 1/3
inferioară a arterei radiale se poate palpa pulsul [9];
• segment carpian în care, la nivelul interliniei articulare radio-carpiene, artera părăsește loja anterioară a antebrațului, înconjoară marginea laterală a carpului, inferior de procesul stiloid al radiusului; traversează tabachera antomică
printre ligamentul colateral al articulației radiocarpiene și
osul scafoid pe de o parte, și tendoanele mușchilor lung abductor, scurt extensor radial al carpului de altă parte [10];
• segment palmar în care artera radială traversează proximo-distal primul spațiu intermetacarpian.
În traiectul său, AR este însoțită de 2 vene satelite, iar în 2/3
superioare ale antebrațului vine în raport lateral cu ramul superficial al nervului radial. Ramul superficial al nervului radial
(sNR) inervează senzitiv parţial eminența tenariană şi feţa dorsală a mânii. În treimea proximală şi medială a antebraţului, nervul urmează traiectul AR şi este acoperit de m. brachioradialis.
În treimea distală sNR trece pe sub tendonul m. brachioradialis
și abordează regiunea antebrahială posterioară [11] (Tabelul 1).
Ramurile colaterale ale AR sunt reprezentate de:
• la nivelul antebrațului și carpului: ramuri musculare,
artera recurentă radială, ramul carpian palmar, ramul
palmar superficial;
• la nivelul mâinii: artera dorsală a policelui, ramul carpian dorsal al arterei radiale, artera metacarpiană dorsală
(interosoasă) a primului spațiu.
Ramurile terminale ale AR formează împreună cu ramurile
carpiene palmare ale arterei ulnare arcul palmar profund.
The radial artery, superficial at its origin, crosses the tendon of m. pronator teres, and is placed medial to the anterior
branch of the radial nerve, on the anterior aspect of m. flexor
digitorum superficialis. In the lower third of the forearm, the
neurovascular bundle dissociates, and the vessels follow a vertical course through the pulse groove to the lateral aspect of
the carpal region (Fig. 1, pag. 54).
The radial artery originates as a terminal branch of the brachial artery, 1 cm inferior to the elbow articular line, anterior
to the insertion of biceps brachialis muscle. In the hand, the radial artery anastomoses with the deep palmar carpal branches
of the ulnar artery and form the deep palmar arch.
The course of the radial artery is divided into three segments:
• antebrachial segment courses almost vertically
through the ventral antebrachial region, deep in the upper 2/3 of the forearm being contained into the intermediate fascia of the forearm, and superficial in the lower 1/3, between flexor carpi radialis and brachioradialis
muscles (the pulse can be palpated in this segment) [9];
• carpal segment: at the level of the distal radioulnar
joint, the radial artery leaves the ventral antebrachial
region, loops around the lateral border of the carpal region, inferior to radial styloid process; crosses the anatomical snuffbox between the radial collateral ligament
of the wrist joint and scaphoid bone on laterally, and abductor pollicis longus and extensor carpi radialis brevis
tendons medially;
• palmar segment crosses the first intermetacarpal
space.
In its course, the radial artery is accompanied by two satellite veins, and in the 2/3 upper thirds of the forearm is related
with the superficial branch of the radial nerve. The superficial
branch of the radial nerve (sRN) lies proximally slightly laterally to the radial artery, concealed beneath the brachioradialis
muscle; in the middle third of the forearm, it lies behind the
same muscle, close to the lateral side of the artery. In the distal third of the forearm, sRN passes below the brachioradialis
tendon reaching the posterior aspect of the forearm. The sRN
supplies sensorial innervation to the thena eminence and dorsal aspect of the hand [11] (Table 1).
The collateral branches of RA are:
• in the forearm and at the wrist: muscular branches,
radial recurrent artery, palmar carpal branch of the radial artery, the superficial palmar branch of the radial
artery;
• in the hand: dorsal thumb branch, dorsal carpal branch
of the radial artery, first dorsal metacarpal artery.
The terminal branches of the RA form with the carpal
branches of the ulnar artery the deep palmar arch.
G. Tinica et. al. Radial artery harvesting technique for use in coronary bypass surgery
Tabelul 1
Raporturile arterei radiale
La antebraţ
Anterior
•superior: m.
brahioradial
•inferior: piele, fascia
superficială, fascia
profundă
MJHS 1/2014
Table 1
Relations of the radial artery
La pumn
(″tabachera
anatomică″)
•osul scafoid
•osul trapez
•tendonul m. biceps
•tendonul m.
brahial
extensor lung al
•m. supinator
policelui
•m. pronator rotund
•v. cefalică
•m. flexor superficial
•rr. digitale
Posterior al degetelor
pentru police
•m. flexor lung al
şi index ale r.
policelui
anterioare a n.
•m. pronator pătrat
radial
•extremitatea distală a
radiusului
•tendoanele mm.
•m. brahioradial
abductor lung şi
Lateral
•r. anterioară a n.
extensor scurt ai
radial
policelui
•superior: m. pronator •lig. colateral
rotund
radial al
Medial
•inferior: m. flexor
articulaţiei
radial al carpului
pumnului
Forearm
La mână
•capătul oblic al
m. adductor al
policelui
•tendoanele
flexorilor
degetelor
•mm. lombricali
•bazele
metacarpienelor
•mm. interosoşi
Recoltarea arterei radiale
Selectarea membrului superior pentru recoltarea arterei radiale
În cazul folosirii unui graft unic arterial, se recoltează artera radială de la membrul superior nondominant. Pentru prevenirea ischemiei ulterioare a membrului superior este necesară
efectuarea preoperatorie a testului Allen, care indică compensarea circulaţiei sangvine a antebraţului şi a mâinii în condiţiile funcţionării unei singure artere (a. ulnaris) [12, 13].
Testul Allen
Metoda clasică: se palpează pulsaţiile arterei radiale şi ulnare şi se comprimă concomitent. Pacientul efectuează 5-6
mişcări de flexie-extensie a mâinii, după care mâna rămâne în
extensie. În timpul mişcărilor, tegumentele mânii devin palide.
Se decomprimă artera ulnară şi se cronometrează timpul de
recolorare a tegumentelor. Fluxul sangvin se consideră compensat, dacă timpul recolorării tegumentelor nu depăşeşte 12
secunde.
Testul Allen modificat constă în folosirea pulsoximetrului
pentru controlul SaO2. Pulsoximetrul se ataşează pe degetul
mare sau la nivelul indexului. Se comprimă arterele antebraţului
până la scăderea valorilor SaO2 la 0%, după care se decomprimă
artera ulnară şi se notează timpul revenirii saturaţiei la valorile
iniţiale. Testul se consideră pozitiv dacă valorile saturaţiei periferice revin la nivelul celor iniţiale în 12 secunde [14].
Poziţionarea şi pregătirea membrului superior pe masa
de operaţie
După iodare, se poziţionează membrul brahial pe suportul
standard al mesei de operaţie, în extensie şi abducţie laterală
Anterior
Posterior
Lateral
Medial
•superior: m.
brachioradialis
•inferior: skin,
superficial and
deep fascias
•m. biceps
brachii tendon
•m. supinator
•m. pronator
teres
•m. flexor
digitorum
superficialis
•m. flexor
pollicis longus
•m. pronator
quadratus
•distal end of
radius
•m.
brachioradialis
•anterior
branch of radial
nerve
•superior: m.
pronator teres
•inferior: m.
flexor carpi
radialis
Wrist
•scaphoid bone
•trapezium bone
•tendon of m.
extensor pollicis
longus
•cephalic vein
•thumb and index
branches of the
anterior branch of
the radial nerve
35
Hand
•oblique head
of m. adductor
pollicis
•tendons of
flexor muscles
of the fingers
•mm.
lumbricales
manus
•metacarpal
bones bases
•mm.
interossei
manus
•tendons of mm.
abductor pollicis
longus and extensor
pollicis brevis
•radial collateral
ligament of the
wrist
Surgical harvesting of the radial artery
Upper limb selection
When using a single arterial graft, the nondominant forearm is preferred as a harvest site. Preoperative Allen test is
performed in order to prevent subsequent upper limb ischemia. This test indicates if the hand and forearm can be normally supplied by a single (ulnar) artery [12, 13].
Performing the Allen test
The classic method consists in palpating the pulsations of
the radial and ulnar arteries and simultaneous compression.
The patient is then asked to close and open his hand 5-6 times,
movements that turn the palm pale. At the end the hand has
to be left in extension. The ulnar artery is then decompressed
and the hand recolouring time is quantified. The blood flow is
considered compensated if the hand recolours in less than 12
seconds.
The modified Allen test consists in using the pulse-oximeter
for controlling O2 saturation. The pulse-oximeters is attached
to the thumb or to the index. The arteries are compressed until
O2 saturation diminishes to 0. The ulnar artery is then decompressed and the time to reach the initial O2 saturation is quantified. The test is considered positive if the saturation reaches
the initial level in less than 12 seconds [14].
Positioning and preparing the upper limb for harvesting
The upper limb is placed in extension and 90o lateral
abduction onto the standard support of the surgical table.
36
G. Tinica ș.a. Tehnica recoltării arterei radiale în vederea folosirii în bypass-ul aorto-coronarian
de aproximativ 900. Se ataşează pulsoximetrul la nivelul policelui sau al indexului pentru controlul intraoperator al saturaţiei în oxigen [15]. Pentru stabilitatea poziţiei, mâna poate fi
fixată de câmpurile operatorii cu două pense.
Incizia şi recoltarea
Incizia structurilor tegumentare este limitată de două
puncte: unul proximal între marginea medială m. brachioradalis şi marginea laterală a tendonului m. bicipitalis, la 1 cm distal
de plica cotului, distal între procesul stiloid radial şi tendonul
m. flexor carpi radialis. În primele 2/3 proximale, incizia trebuie să respecte conturul marginii mediale a m. brachioradialis
(Fig. 2, pag. 54). Venele superficiale aflate pe traiectul inciziei
pot fi ligaturate şi secţionate.
După disecţia stratului subcutanat şi hemostază, se pătrunde în spaţiul dintre m. brachioradialis şi m. flexor carpi radialis
prin secţionarea fasciei antebrahiale anterioare cu prezervarea nervului cutanat antebrahial lateral dispus lateral în plaga
operatorie. (Fig. 3, pag. 54).
După disecţia fasciei (Fig. 4, pag. 54, Fig. 5, pag. 55) şi retracţia a m.brachioradialis şi m.flexor carpi radialis, se evidențiază traiectul arterei radiale. Pentru prevenirea spasmului arterial se indică administrarea intravenoasă a Diltiazemului hidroclorid într-o doză de încărcare de 0.15-0.25 mg/kg, urmată
de perfuzie continuă cu doza de 0.5-1.0 µg • kg-1 • min-1 [16].
AR se etalează în 1/3 medie a antebraţului, nivel la care se
începe disecția. AR se încarcă cu grijă pe vessel loop. Printr-o
tracţiune uşoară a vessel loop-ului, se ridică artera pentru evidențierea ramurilor colaterale, care se secţionează între două
clipuri hemostatice (Fig. 5, 6, pag. 55). Artera radială poate fi
recoltată scheletizată sau împreună cu venele comitante şi cu
ţesutul adipos adiacent.
Secţionarea proximală şi distală a arterei radiale
După finalizarea disecţiei, se clampează distal artera cu un
buldog (clamp Dietrich) şi se ligatureză distal de locul clampării, la nivelul procesului stiloid, cu un fir de mătase 2-0. Se secționează ulterior artera între buldog şi ligatură. Prin pulsaţiile
extremității arteriale ligaturate se apreciază aportul arterei
ulnare la circulaţia colaterală.
AR se ridică perpendicular pe planul antebrahial, se aplică
proximal o dublă ligatură cu fir de mătase 2-0 pentru a asigura
o hemostază sigură.
Se introduce la extremitatea proximală a AR un ac arterial
(Fig. 7, pag. 56). Lumenul arterial se spală cu ser fiziologic cu
Papaverină pentru eliminarea cheagurilor de sânge şi prevenirea spasmului arterial. Plaga operatorie se acoperă cu comprese sterile şi se trece la prepararea AR recoltate. AR se poziţionează pe o compresă sterilă. Se produce dilatarea graftului
arterial prin injectarea uşoară a soluţiei de Papaverină și se
efectuează verificarea finală a hemostazei prin cliparea ramurilor permeabile. După finalizarea preparării, AR se introduce
într-un vas cu soluţie de Papaverină.
The pulse-oximeter is attached to the thumb or to the index
for intraoperative control of O2 saturation [15]. The hand
may be attached to surgical fields using two clamps for stabilization.
Incision and harvesting
The incision of the cutaneous structures is performed between two points: proximally, between the medial border of
m. brachioradialis and the lateral border of the biceps tendon,
1 cm distal to the cubital fossa, and distally, between the radial
styloid process and the m. flexor carpi radialis tendon. In the
upper 2/3, the incision has to respect the contour of the medial border of m. brachioradialis (Fig. 2, pag. 54). The superficial
veins can be ligated and sectioned.
After subcutaneous layer dissection and hemostasis, the
surgeon enters into the space between brachioradialis and
flexor carpi radialis muscles by sectioning the anterior antebrachial fascia and preserving the lateral antebrachial cutaneous nerve situated laterally to the surgical incision (Fig. 3,
pag. 54).
After dissecting the fascia (Fig. 4, pag. 54, Fig. 5, pag. 55)
and retracting brachioradialis and flexor carpi radialis muscles,
the course of the radial artery is visualised. In order to prevent
arterial spasm, diltiazem hydrochloride is administered intravenously with a loading dose of 0.15-0.25 mg/kg, followed by
a continuous perfusion 0.5-1.0 µg • kg-1 • min-1 [16].
The dissection of the radial artery begins in the middle 1/3
of the anterior forearm region. The artery is carrefully positioned on the vessel loop (Fig. 5, 6, pag. 55). Through slow
traction of the vessel loop the artery is removed from its enviroment, while the collateral branches are identified and sectioned between two hemostatic clips. The radial artery might
be skeletized single or harvested together with the cominant
veins and the adjacent adipous tissues.
Proximal and distal sectioning of the radial artery
After finalizing the arterial dissection, the artery is clamped
distally using a buldog (clamp Dietrich) and ligated distally to
the clampation level, closely to the styloid process, with a silk
wire 2-0, and subsecvent sectioning between the buldog and
the ligation. It might be evaluated the contribution of the ulnar
artery in the colateral circulation through the pulsation of the
ligated arterial end. The radial artery is elevated perpendicular to the antebrahial plane, in order to apply proximally a double ligature using a silk wire 2-0 for securizing the hemostasic
procedure.
At the proximal end of the radial artery an arterial needle is introduced (Fig. 7, pag. 56) and the arterial lumena is
cleaned using a hidrosaline solution with Papaverina in order
to remove the clots and to prevent arterial postoperator contractions. The wound is covered with steril bandage and the
procedure will be continued in order to prepare the harvested
radial artery.
G. Tinica et. al. Radial artery harvesting technique for use in coronary bypass surgery
Închiderea plăgii operatorii
Se verifică hemostaza înaintea închiderii plăgii operatorii,
(Fig. 8, pag. 56) în vederea prevenirii dezvoltării sindromului
de compartiment în perioada postoperatorie.
Plagă operatorie se închide în dublu strat prin sutură cu fir
de acid poliglicolic 3-0 surjet urmat de sutura intradermică cu
fir de polidiaxononă 4-0 (Fig. 9, pag. 56). Plagă nu se drenează.
Se aplică pentru 24 de ore un pansament compresiv al antebraţului cu urmărirea atentă a dezvoltării unor eventuale fenomene ischemice la nivelul membrului superior.
Discuții
În timpul recoltării arterei radiale, chirurgul trebuie să țină
cont de 4 arii de risc chirurgical.
Prima arie de risc chirurgical este reprezentată de ramurile
anterioare ale nervilor cutanați antebrahiali medial și lateral.
Nervul cutanat antebrahial medial, ram al cordonului medial
(C8, T1) al plexului brahial, inervează pielea regiunii antebrahiale mediale [8, 9]. Nervul cutanat antebrahial lateral reprezintă ramul cutanat al nervului musculocutanat, ram al cordonului lateral (C5-C7), și se distribuie pielii jumătății laterale a
regiunii antebrahiale anterioare. Nervul emite ramuri care descriu o ansă în jurul marginii radiale a antebrațului, și se anastomozează cu nervul cutanat posterior al antebrațului și cu ramul terminal al nervului radial. În timpul abordului chirurgical
al regiunii antebrahiale anterioare trebuie respectate aceste
filete nervoase. Vena mediană (vena antebrahială intermediară) este situată la nivelul inciziei sau în apropierea acesteia,
și poate fi ușor ligaturată. Se indică efectuarea de anastomoze
venoase pentru a preveni edemele antebrahiale sau palmare.
În 1/3 distală a antebrațului artera radială este superficială,
mai ales în vecinătatea tendonului flexor carpi radialis, nivel la
care se dispune subcutanat [8].
A doua arie de risc chirurgical potențial o constituie 1/3
medie a traiectului, nivel la care aceasta artera radială se află
în raport lateral imediat cu ramul superficial al nervului radial.
Ramul superficial al nervului radial este pur senzitiv, are originea în trunchiul radial, la 0,5 cm după ce acesta abordează regiunea antebrahială, descrie un traiect descendent anterior de
epicondilul lateral, pe marginea laterală antebrahială, de asupra
mușchiului supinator. În traiectul său, descrie o ansă în jurul arterei radiale, posterior de mușchiul brahioradial. În 1/3 mijlocie
ocupă flancul lateral al arterei radiale, nivel la care poate fi lezat
în timpul recoltării arterei. Părăsește artera la aproximativ 7 cm
de articulația pumnului, trece profund de tendonul mușchiului
brahioradial, și înconjură marginea laterală a radiusului înainte de a străbate plafonul tabacherei anatomice. Ulterior descrie
un traiect descendent, perforează fascia palmară profundă și se
divide în 4-5 ramuri, nervii digitali dorsali. Inervează articulațiile mâinii, pielea 2/3 laterale ale regiunii antepalmare, regiunea
dorsală a policelui și extremitățile proximale ale părții laterale
ale policelui, și ½ ale celorlalte degete. În cazul lezării severe a
ramului superficial al nervului radial în cursul recoltării arterei
radiale, pacientul prezintă hipoestezie la nivelul unei arii cutanate situate la baza primului și celui de al doilea metacarpian.
Anastomozele nervoase de la nivelul ramurilor cutanate ale ner-
MJHS 1/2014
37
The radial artery is placed on the steril bandage and will be
slowly injected with a solution of papaverina in order to dilate
the arterial graft and to verify the hemostasis of its collateral
branches. After preparation, the radial artery is introduced into
a solution of Papaverina, until it will be used for the bypass.
Wound closure
Before the closure of the wound carreful hemostasis will be
performed (Fig. 8, pag. 56) in order to prevent any postoperatory development of a compartmental syndrom.
The incision is clossed by using a double layer suture by
performing a surjet with a poliglicolic acid 3-0 wire followed
by a intradermic suture with polydiaxonne wire 4-0 (Fig. 9,
pag. 56). No drenage will be performed. It will be applied a compressive bandage on the forearm under carefull surveillannce of
any ischemical fenomena in the operated brahial limb.
Discussions
In harvesting the radial artery the surgeons have to take
into account a number of anatomical risk areas.
The first anatomical risk area is represented by the branches of the medial and anterior antebrachial cutaneous nerve. The
medial cutaneous antebrahial nerve, branch of the brachial
plexus medial cord (C8, T1), distributes to the skin of the medial antebrahial region. The lateral lateral antebrahial cutaneous
nerve represents the cutaneous branch of the musculocutaneous nerve, branch of the brachial plexus lateral cord (C5-C7),
and innerves the skin of the lateral half of ventral antebrahial region [8, 9]. The nerve gives branches that loops around
the radial antebrahial border, anastomoses with the posterior
cutaneous antebrahial nerve and the terminal branch of the
radial nerve. During the surgical procedures on the anterior
antebrahial region the surgeon have to take care of the nervous fibers. The median vein (intermediate antebrahial vein)
is situated at the incision level or closely related to it, and can
be easily ligated. In order to prevent the development of a locoregional edema it is advisable to perform venous anastomosis. In the distal 1/3 of the antebrahial region, the radial artery
is situated superficially, subcutaneously, closely related to the
tendon of flexor carpi radialis [8].
The second anatomical risk area is represented by the medial 1/3 part of the artery trajectory, where the artery is closely
related to the superficial branch of the radial nerve. The superficial branch of the radial nerve, purely sensitive, originates in
the radial trunk, at 0,5 cm after it enters into the antebrahial
region. It orientates inferiorly, anterior to the lateral epycondyle, on the lateral antebrahial border, being applied on the
supinator muscle. In its trajectory, the nerve describes a loop
around the radial artery, posterior to the brahioradialis muscle. In its the middle 1/3 the nerve is applied on the lateral side
of the radial artery, a risky zone where it might be interested
during the radial artery harvesting. The nerve leaves the artery
at about 7 cm from the carpal joint, being situated on the deep
surface of the brahioradialis tendon, and loops around the radial lateral border before entering into the snuff box. It crosses
proximo-distally the floor of the snuff box, perforates the deep
38
G. Tinica ș.a. Tehnica recoltării arterei radiale în vederea folosirii în bypass-ul aorto-coronarian
vilor median și ulnar explică incidența scăzută a hipoesteziei în
teritoriul menționat [8, 9].
A treia arie de risc chirurgical o constituie ramul profund
al nervului radial, cel mai voluminos dintre cele 2 ramuri terminale ale acestuia, pur motor. Teritoriul de distribuție interesează mușchiul extensor carpi radialis brevis și mușchiul
supinator. Înainte de a perfora supinatorul descrie o ansă în
jurul colului radial și abordează compartimentul antebrahial
posterior. Ramul profund al nervului radial are un traiect distal, schimbându-și numele în nerv interosos posterior.
După emergența din mușchiul supinator, nervul interosos
posterior emite următoarele ramuri:
• Trei ramuri scurte pentru mușchii extensor digitorum,
extensor digiti minimi și extensor carpi ulnaris;
• Două ramuri lungi
o Ram medial pentru muchii extensor pollicis longus și extensor indicis;
o Ram lateral pentru mușchiul abductor pollicis
longus, care se termină în mușchiul extensor
pollicis brevis.
Nervul interosos posterior se termină la nivelul regiunii
carpiene dorsale, inervând ligamentele și articulațiile carpiene. Ramul profund al nervului radial poate fi lezat în cursul
extracției extensive profunde, în special proximal, la nivelul
regiunii cotului. Lezarea ramului profund al nervului radial
determină inabilitatea extensiei policelui și a articulației metacarpofalangeale ale celorlalte degete. Leziuni înalte de nerv
radial determină mâna în gât de lebădă.
A patra arie de risc chirurgical o constituie nerviii cutanați
antebrahiali lateral și medial, ramul superficial al nervului radial și ramul profund al nervului radial, cu alterări ale funcțiilor motorii la nivelul mâinii și pumnului.
Un element care complică recoltarea arterei radiale o reprezintă existența variantelor anatomice, care au o incidență
conform studiilor de specialitate de peste 30%. Variantele anatomice ale arterei radiale se clasifică în trei categorii [17, 18]:
• Arteră radială cu origine înaltă 14,4% după McCormack;
• Prezența arterei radiale superficiale 15% după McCormack;
• Absența arterei radiale sub 1%.
Ultimile două variante anatomice sunt ușor de diagnosticat
clinic prin absența pulsului la radială în șanțul pulsului, de cele
mai multe ori însoțită de malformații la nivelul membrelor (de
exemplu, absența congenitală a radiusului).
Concluzii
Arterele reprezintă cele mai voluminoase şi mai puternice structuri vasculare musculo-membranoase care transportă
și distribuie sângele organelor interne. Vase suple, rezistente,
prezentând un calibru semnificativ, arterele au capacitatea de
a prelua semnale de la un număr mare de stimuli, influenţând
statusul parametrilor biologici ce asigură specializarea variatelor tipuri celulare de la nivelul pereţilor vasculari.
Ductele arteriale sunt structural distincte de arterele coronare, dar morfologic și fiziologic mult mai asemănătoare arterelor coronare comparativ cu grefele venoase.
palmary fascia and divides into 4-5 branches, the dorsal digital
nerves. In case of lesions at the level of the superficial branch
of the radial nerve during the harvesting of the radial artery
the patient present hipoestesia in the territories of distribution, respectively the base of the first and second metacarpian
bone [8,9].
The third anatomical risk aria is represented by the deep
branch of the radial nerve, the most voluminous one, and
purely motor. The territory of distribution is represented by
extensor carpi radialis brevis and supinator muscles. Before
it perforates the supinator muscle, the nerve describes a loop
around the radial neck and enters into the posterior antebrahial region. The iatrogenic lesion of this branch determines the
limitation of the policis extension and of the first two metacarpophalangeal joints.
The forth risk aria is represented by the lateral and medial
cutaneous nerves. The superficial branch of the radial nerve
and the deep branch of the radial nerve, which may affect the
mobility at the levels of the hand and carpian joins.
An important anatomical element that might complicate
the radial artery harvesting is represented by its numerous
anatomical variants, with an incidence in the literature of
about 30%.
Generally, the anatomical variants of the radial artery are
classified into three types [17, 18]:
• High origin of the radial artery 14,4% after McCormack
• Superficial radial artery (15%)
• Radial artery agenesis 91%).
The last two types are easy to be identified due to the pulse
absence into the radial sulcus and the coexistence of various
upper limb malformations (example, radial agenesia).
Conclusions
The arterial ducts represent the strongest and the most
voluminous musculomembranous structures that supplies the
inner organs. The arteries are defined as flexible, resistant vessels significant in size, able to capture the signals determined
by a variable number of stimuli, influencing the biological statuses and parameters thus providing the specialization of various cellular types localized into the vascular walls.
Arterial ducts are structurally distinct from the coronary
arteries, but morphologically and physiologically more similar
to coronary artery versus the venous grafts.
Compared with the IMA, the radial artery is characterized
by an increased prevalence of intimal alterations of fibrointimal hyperplasia or atherosclerosis type.
The strategy of the graft procedure (graft type, method
of harvesting) depends on the clinical and paraclinical specificities of the case, on the surgeon’s choice and his surgical
expertise.
Conflict of interest:
None to declare.
G. Tinica et. al. Radial artery harvesting technique for use in coronary bypass surgery
Artera radială se caracterizează printr-o prevalență crescută a alterărilor intimale de tipul hiperplaziei fibrointimal sau
ateroscleroză comparativ cu IMA.
Strategia de grefare (tip de grefă, modalitate de recoltare)
depinde de opțiunea chirurgului operator, în funcție de particularitățile clinico-anamnestice ale cazului și de expertiza sa.
MJHS 1/2014
39
Conflict de interese:
Nimic de declarat.
Bibliografie/ References
1. Carpentier A, Guermonprez JL, Deloche A, Frechette C, DuBost C. The
aorta-to-coronary radial artery bypass graft: a technique avoiding pathological changes in grafts. Ann Thorac Surg 1973;16:111–21.
2. Chiu C-J. Why do radial artery grafts for aortocoronary bypass fail? A reappraisal. Ann Thorac Surg 1976;22:520–3
3. Curtis JJ, Stoney WS, Alford WC Jr, Burrus GR, Thomas CS Jr. Intimal
hyperplasia: a cause of radial artery aortocoronary bypass graft failure.
Ann Thorac Surg 1975;20:628–35.
4. Fisk RL, Brooks CH, Callaghan JC, Dvorkin J. Experience with the radial
artery graft for coronary artery bypass. Ann Thorac Surg 1976;21:513–8
5. Van Son JAM, Smedts F. Revival of the radial artery for coronary artery bypass grafting: l’histoire se repète [Letter]. Ann Thorac Surg
1993;55:1596–8
6. Acar C, Jebara VA, Portoghese M, et al. Revival of the radial artery for coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 1992;54:652–60.
7. Acar C, Jebara VA, Portoghese M, et al. Comparative anatomy and histology of the radial artery and the internal thoracic artery: implications for
coronary artery bypass. Surg Radiol Anat 1991;13:283–8.
8. Varlam H, Francu LL, Antohe D St, Frincu DL, Taranu T. Anatomie regionala si aplicata. Membre. Junimea, Iasi, 2004.
9. Brash JC, Jamieson EB, eds. Cunningham’s manual of practical anatomy.
New York: Oxford University Press, 1947.
10. McMinn RMH, Hutchings RT, eds. Color atlas of human anatomy. Chicago:
Year Book Medical, 1977.
11. Pansky B, House EL, eds. Review of gross anatomy: a dynamic approach.
New York: Macmillan, 1964.
12. Husum B, Palm T. Arterial dominance in the hand. Br J Anaesth
1978;50:913–6.
13. Koman LA, Urbaniak JR. Ulnar artery insufficiency: a guide to treatment. J
Hand Surg 1981;6:16–24.
14. Reyes AT, Frame R, Brodman RF. Technique for harvesting the radial
artery as a coronary artery bypass graft. Ann Thorac Surg. 1995; 59:
118–126
15. Johnson WH, Cromartie RS, Arrants JE, Wuamett JD, Holt JB. Simplified
method for candidate selection for radial artery harvesting. Ann Thorac
Surg. 1998; 65: 1167.
16. Bojar RM. Manual of Perioperative Care in Adult Cardiac Surgery, 5th Edition. Wiley-Blackwell, 2011.
17. Coleman S, Anson B. Arterial patterns in the hand based upon a study of
650 specimens. Surgery, Gynecology & Obstetrics 1961; 113(4):409-24.
18. McCormack LJ, Caulwell EW, Anson BJ. Braquial and antebraquial arterial
patterns. Surgery, Gynecology &Obstetrics 1953; 96:43-54.
19. Risteski et al. The radial artery conduit for coronary artery bypass.
Anadolu Kardiyol Derg 2005; 5: 153-62
40
IMAGINI DIN PRACTICA CLINICĂ
IMAGES FROM CLINICAL PRACTICE
Leziuni pulmonare în asociere
cu macule melanocitice
cutanate
Pulmonary changes associated
with cutaneous melanin
pigmentation
Victor Botnaru†1, Oxana Munteanu*1
Victor Botnaru†1,Oxana Munteanu*1
Autor corespondent:
Oxana Munteanu, dr. şt. med., asist. univ.
Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”,
bd. Ştefan cel Mare şi Sfânt, 165, Chişinău, Republica Moldova, MD-2004
e-mail: [email protected]
Corresponding author
Oxana Munteanu, MD, PhD, assist. prof.,
State University of Medicine and Pharmacy „Nicolae Testemitanu”
bd. Stefan cel Mare si Sfant, 165, Chisinau, Republic of Moldova, MD-2004
e-mail: [email protected]
Pacient, 26 ani, internat în clinica pneumologie pentru tuse
seacă persistentă, dispnee în repaos, dureri epigastrice, melenă (2 zile anterior internării), scădere ponderală 10 kg/2 luni,
astenie marcată. Afecțiunea ereditară diagnosticată la vârsta
de 5 ani cu ocazia intervenției chirurgicale pentru invaginație intestinală. Operat repetat la vârsta de 10 și 19 ani pentru
ocluzie intestinală cu polipi intestinali hamartomatoși și la 20
ani polipectomie gastrică endoscopică. Subponderal, normotensiv, tahicardic (120/min), tahipneic (30/min), SaO2 88%, wheezing pe toată aria pulmonară,
crepitante inferior bilateral. Inghinal dreapta un ganglion limfatic (diametrul 1 cm). Fibrogastroduodenoscopic edem și hiperemie a mucoasei
esofagului, stomacului, duodenului, fără semne de eroziuni sau
hemoragii active; în treimea medie a duodenului 3 formațiuni
polipoide mici (3-5 mm), pe bază plată, cu suprafață netedă, culoare roz-pală, fără eroziuni (nu au fost bioptați) (Fig. 1, pag. 59).
Interbări
1. Considerând datele anamnestice și modificările cutanate,
care este cel mai probabil diagnostic? (Fig. 1 [a, b] pag. 59).
2. Ce riscuri comportă această maladie?
3. Ce complicație a bolii este sugerată de examenul imagistic
toracic? (Fig. 1 [c, d, e, f] pag. 59).
4. Ce investigație sugerați pentru confirmare?
Răspunsuri
1. Sindromul Peutz-Jeghers.
2. La pacienţii tineri, obstrucția intestinului subțire și invaginația, datorate polipozei intestinale, sunt principalele complicații ale sindromului Peutz-Jeghers. Aproximativ 50%
dintre pacienții cu sindrom Peutz-Jeghers decedeaza prin
cancer până la vârsta de 57 de ani. Riscul cumulativ de a
dezvolta orice cancer asociat cu sindromul Peutz-Jeghers
la pacientul de 15-64 de ani este de 93%. Printre formele
Male, aged 26, admitted to the pulmonology department
for persistent dry cough, marked dyspnea, epigastric pain, melena (2 days before admission), weight loss 10 kg /2 months,
asthenia. Hereditary disease diagnosed at age 5 during surgery for intussusception. Repeated surgery for partanintestinal obstructions and intestinal polyps (hamartomas) at age 10
and 19 and endoscopic gastric polypectomy at age 20.
On physical examination underweighted, normal blood
pressure, tachycardia (120/min), tachypnea (30/min), SaO2
88%. Diffuse ​​wheezing, crackles at bases bilaterally. Right inguinal lymph node (1 cm in diameter).
On fibrogastroduodenoscopy edema and hyperemia of the
esophagial, gastric and duodenal mucosa, with no signs of erosions or active bleeding; in the middle third of the duodenum
3 small (3-5 mm) sessile polyps with smooth surface, pink colour, no erosion (not biopsy) (Fig. 1, pag. 59).
USMF ʺNicolae Testemițanuʺ
1
Departamentul de medicină internă, disciplina pneumologie/alergologie,
Chișinău, Republica Moldova
SUMPh ʺNicolae Testemitanuʺ
1
Departament of Internal medicine, Division of Pneumology and Allergology,
Chișinau, Republic of Moldova
Questions
1. Considering history and skin lesions, which is the most
likely diagnosis? (Fig. 1 [a, b] pag. 59).
2. What risks are associated with this syndrome?
3. What complication of the disease is suggested by chest imaging? (Fig. 1 [c, d, e, f] pag. 59).
4. What examination would you suggest for confirmation?
Answers
1. Peutz-Jeghers syndrome.
2. In young patients intestinal obstruction and intussusception (due to intestinal polyposis) are the main complications of Peutz-Jeghers syndrome. Approximately 50% of
patients with Peutz-Jeghers die from cancer by the age of 57
years. The cumulative risk of developing any cancer in Peutz-Jeghers syndrome patients of 15-64 years of age is 93%.
V. Botnaru et al. Pulmonary changes associated with cutaneous melanin pigmentation
particulare cancerul de colon și cancerul de sân au cea mai
mare pondere (esofag-0,5%, stomac-29%, intestin subțire13%, colon-39%, pancreas-36%, plămân-15%, testicule9%, sân-54%, uter-9%, ovare-21%).
3. La radiografia cutiei toracice se evidențiază un sindrom interstițial extins, bilateral pe toată aria pulmonară, cu multiple opacități liniare, reticulare cu traiect hilifug și micronodulație, semnul siluetei exprimat prin ștergerea limitelor
opacității cordului, accentuarea scizurii interlobare orizontale pe dreapta, hilurile pulmonare lărgite, deformate. La
HRCT pulmonară se atestă prezența unui pattern nodular
diseminat pe toată aria pulmonară și a unui pattern limfangitic mai exprimat în lobii inferiori bilateral (opacităţi reticulare, cu îngroşări nodulare ale septurilor interlobulare, noduli
centrolobulari, linii şi poligoane septale, îngroşare „în mărgele” a scizurilor interlobare) – aspect înalt sugestiv pentru
metastaze pulmonare cu limangită carcinomatoasă.
4. Biopsia ganglionului limfatic inghinal. Examenul histologic
a arătat metastaze de adenocarcinom.
Sindromul Peutz-Jeghers este o maladie ereditară autozomal dominantă rară manifestată prin polipi hiperplastici (hamartoame) gastrointestinali în asociere cu leziuni pigmentate pe
mucoase și tegumente. În 1921 un medic olandez, Jan Peutz, a
identificat la membrii unei familii corelația dintre polipii intestinali și leziunile cutanate [1,6]. Cauza sindromului Peutz-Jeghers
în majoritatea cazurilor (66-94%) este o mutație la nivelul genei
de supresie tumorală STK11 LKB1 (serina/treonina kinaza 11),
cu o variabilitate mare a manifestărilor fenotipice (numărul și localizarea polipilor, aspectul și distribuția diferită a leziunilor cutanate) și a riscului de apariție a cancerului la acești pacienți [4].
Leziunile cutanate se prezintă sub forma unor macule mici,
plate, de 1-5 mm, brune sau negricioase, localizate mai frecvent în zona peribucală, pe marginea buzei superioare, zona
perinazală, pe antebrațe, palme, plante, degete și regiunea perianală. Unele leziuni se pot decolora la pubertate, persistând
doar maculele la nivelul cavității bucale [5].
Ca și manifestări clinice ale sindromului Peutz-Jeghers sunt
menționate episoade repetate de durere abdominală, hematemeză, melenă inexplicabilă la un pacient tânăr, prolapsul țesutului rectal, pubertate precoce, ginecomastie prin producție de
estrogeni din tumorile celulelor Sertoli testiculare, invaginație
gastrointestinală [2]. La pacienții tineri, invaginația și obstrucția intestinului subțire, determinate de prezența polipilor, sunt
principalele complicații. Deși polipii gastrointestinali sunt hamartoame, pacienții cu sindromul Peutz-Jeghers au un risc de
15 ori mai mare de a dezvolta cancer intestinal [3], gastric sau
de colon, necesitând investigații sistematice ale markerilor tumorali și examinări endoscopice.
Bibliografie/ References
1. Jeghers, H. , V. A. McKusick , and K. H. Kaitz . Generalized intestinal polyposis and melanin spots of the oral mucosa, lips and digits: a syndrome of
diagnostic significance. N Engl J Med 1949. 241:994–1006.
2. Gammon A, Jasperson K, Kohlmann W, Burt RW. Hamartomatous polyposis syndromes. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2009;23(2):219-31.
3. Giardiello, F. M. , S. B. Welsh , and S. R. Hamilton . et al. Increased risk of it
cancer in the Peutz-Jeghers syndrome. N Engl J Med 1987. 316:1511–1514.
MJHS 1/2014
41
Among particular forms colon cancer and breast cancer
have the highest frecvency (esophagus-0.5%, stomach- 29%,
small intestine-13%, colon-39%, pancreas-36%, lung-15%,
testes-9%, breast-54%, uterus-9%, ovaries-21%).
3. The chest X-ray shows interstitial syndrome with extensive
bilateral linear and reticular opacities, small nodules, silhouette sign on the right heart border, prominent horizontal interlobar fissure on the right, enlarged and deformed
hila. The HRCT shows diffuse nodular pattern throughout
the whole pulmonary area and a lymphangitic pattern
mainly in lower lobes (reticular opacities with nodular
thickening of interlobular septa, centrilobular nodules,
septal lines and polygons with beaded appearance) highly
suggestive for lymphangitic carcinomatosis.
4. Inguinal lymph node biopsy. Histological examination
showed adenocarcinoma metastases.
Peutz-Jeghers syndrome is a rare autosomal dominant
inherited disorder manifested by hyperplastic gastrointestinal polyps (hamartomas) in association with mucosal and skin
pigmentation. In 1921 a Dutch doctor, Jan Peutz, noted a relationship between intestinal polyps in a family members [1].
The cause Peutz-Jeghers syndrome in most cases (66-94%)
is a mutation of the STK11/LKB1 (serine/threonine kinase
11) tumor suppressor gene, with a high variability of phenotypic manifestations (the number and location of polyps, appearance and distribution of skin lesions) and icreased risk
of cancer [4,6].
Skin lesions are small (1-5 mm) flat brown or blackish patches, most commonly around the moth, on the
upper lip, nostrils, on the forearms, palms, plants, fingers and perianal area. Some lesions may fade after puberty but tend to persisted only in the mouth [5].
Following clinical manifestations are mentioned in the
Peutz-Jeghers syndrome: repeated episodes of abdominal pain, haematemesis, inexplicable melaena in a young
patient, rectal tissue prolapse, precocious puberty, gynecomastia (estrogen production in testicular Sertoli cell tumors), gastrointestinal intussusception [2]. In young patients, intussusception and intestinal obstruction (caused
by the presence of polyps) are the main complications.
Although gastrointestinal polyps are hamartomas, Peutz-Jeghers syndrome patients have a 15 fold increased risk of
developing intestinal and gastric cancer [3,6], requiring follow-up of tumor markers and endoscopy.
4. Hearle N, Schumacher V, Menko FH, Olschwang S, Boardman LA, Gille JJ.
STK11 status and intussusception risk in Peutz-Jeghers syndrome. J Med
Genet. Aug 2006;43(8):e41.
5. Bartholomew LG, Dahlin DC, Waugh JM. Intestinal polyposis associated
with mucocutaneous melanin pigmentation Peutz-Jeghers syndrome; review of literature and report of six cases with special reference to pathologic findings. Gastroenterology. Mar 1957;32(3):434-51.
6. Attard T., et al. Peutz-Jeghers syndrome. www.emedicine.medscape.com/
article/182006-overview.
Ghidul autorului
42
Revista de Ştiinţe ale Sănătăţii din Moldova
Moldovan Journal of Health Sciences
Ghidul autorului
Criterii pentru publicare
Articolele originale trebuie să conțină cercetări noi (originale), rezultatele
cărora contribuie la acumularea de noi cunoştinţe în domeniul publicat şi cu
condiţia că rezultatele prezentate nu au mai fost publicate înainte sau nu sunt
depuse, în paralel, la o altă revistă, în vederea publicării.
Manuscrisele prezentate trebuie să corespundă standardelor STROBE
(http://www.strobe-statement.org).
Prezentarea manuscrisului
Manuscrisele trebuie să fie prezentate doar în formă electronică, în limba
română sau engleză. Dacă manuscrisul a fost depus doar în limba română, odată
ce a trecut procedura de recenzare internă, acesta va fi tradus integral de către
autori în limba engleză, pentru a putea trece procedura de recenzare externă.
În acelaşi manuscris se permite utilizarea US English sau British English, dar nu
mixt. Varianta tipărită (hârtie) nu va fi acceptată. Doar autorul corespondent va
putea depune manuscrisul la redacţie; tot el va deține responsabilitatea completă de procesul de depunere, de ducerea corespondenţei cu redacţia pe durata
procesului de publicare.
Procesul de publicare poate fi amânat, întrerupt sau anulat, la discreția
autorului corespondent. Odată manuscrisul depus, autorul corespondent va
primi un cod electronic de identificare a manuscrisului, pe care îl va folosi în
corespondența ulterioară cu redacţia.
În scopul menținerii integrităţii editoriale și a standardelor internaţionale
de calitate, Redacţia Moldovan Journal of Health Sciencess – Revista de Ştiinţe
ale Sănătăţii din Moldova utilizează un sistem de detectare a plagiatului și va
supune manuscrisul unei verificări antiplagiat. Depunerea manuscrisului pentru publicare înseamnă, implicit, acordul tuturor autorilor cu verificarea lui
antiplagiat. În cazul suspectării că manuscrisul depus a încălcat politicile de
publicare, acesta poate fi suspendat sau respins, indiferent de etapa procesului de publicare.
Scrisoarea de intenție
La depunere, autorul corespondent va anexa la manuscris o scrisoare de
intenție. Formularul tipizat al Scrisorii de intenţie este oferit de către Redacţie. Scrisoarea de intenţie include: (1) titlul manuscrisului; (2) o scurtă descriere despre relevanţa manuscrisului pentru scopul promovat de Revistă;
(3) contribuțiile aduse de manuscris pentru domeniul său; (4) modul în care
manuscrisul adaugă valoare la literatura științifică de specialitate; (5) numele
şi semnăturile tuturor coautorilor; (5) datele complete de contact ale Autorului corespondent, cu menţionarea instituţiei şi adresei instituționale, nr. de
telefon, nr. de fax și adresa e-mail.
În scrisoarea de intenţie, Autorul corespondent trebuie să indice în mod
clar că: (1) lucrarea menţionată este originală; (2) lucrarea menţionată nu a fost
publicată anterior; (3) lucrarea menţionată nu este depusă pentru publicaţie în
altă revistă; (4) toţi autorii subsemnaţi au contribuit la elaborarea manuscrisului; (5) de la subiecţii incluşi în studiu a fost obţinut consimţământul informat;
(6) toţi autorii subsemnaţi au aprobat versiunea finală a manuscrisului; (7)
acordul implicit de verificare antiplagiat al manuscrisului; (8) au fost declarate
orice potenţiale conflicte de interes. De asemenea, Autorul corespondent poate
include orice informație suplimentară în Scrisoarea de intenție, dacă consideră că aceasta poate fi utilă pentru Redacţie.
Consimțământul informat
Orice manuscris care comunică rezultate experimentale, obţinute de la
subiecți umani, trebuie să fie bazat pe studii, în care a fost obţinut consimță-
Instructions for Authors
Criteria for publication
Original articles should contain new (original) results, which bring new
knowledge in the field. The submitted manuscripts should contain data unpublished before and not submitted in parallel for publication to another
journal. Manuscripts submitted must meet STROBE standards (http://www.
strobe-statement.org).
Manuscript Submission
Manuscripts must be submitted only in electronic form in Romanian or
English. Once past the internal reviewing procedure, the manuscript was submitted only in Romanian will be fully translated by the authors in English to
pass the external reviewing procedure. In the manuscript are allowed to use
U.S. English or British English, but not mixed. Printed version (paper) will not
be accepted. Only the corresponding author may submit the manuscript. The
corresponding author holds full responsibility of the submission and correspondence with the editor during reviewing and publication process.
The publication of the manuscript may be postponed, stopped or canceled
at the request of the corresponding author. Once the manuscript is submitted,
the corresponding author will receive an electronic identification code of the
manuscript, which should be used for subsequent correspondence with the
editor.
In order to maintain editorial integrity and international quality standards, editor of the Moldovan Journal of Health Sciencess reserves the right
to use a plagiarism detection system. Thus the submitted manuscript will
be checked for plagiarism. Manuscript submission involves agreement of all
coauthors for checking for plagiarism. If the submitted manuscript violates
copyright policies; it can be suspended or dismissed, regardless of the stage of
the publishing process.
Letter of intention
A submitted manuscript should be accompanied by a letter of intention. A
template of Letter of Intention is provided by editor. Letter of Intention should
include: (1) the title of the manuscript; (2) a short statement regarding the
relevance of the manuscript for the journal proposes; (3) contributions of
the manuscript for to field; (4) what is the added value of the manuscript to
the already published scientific literature; (5) the names and signatures of all
coauthors; (5) the full contact details of corresponding author, indicating the
institution and institutional address, no. telephone, no. fax and e-mail.
In the letter of intention, the corresponding author should clearly indicate
that: (1) the paper contain original data; (2) the paper has not been published
before; (3) the manuscript is not submitted for publication to another journal;
(4) all authors have contributed to the manuscript; (5) the informed consent
were obtained from all study subjects (6) all coauthors approved the final version of the manuscript; (7) agreement for checking of the manuscript for plagiarism; (8) any potential conflicts of interest were disclosed. Corresponding
author may include in the letter of intention any other additional information
which could be useful for the editor.
Informed Consent
Manuscripts that report experimental results obtained on human subjects
must be based on studies in which informed consent was obtained from study
subjects and/or their legal representative. The corresponding author should
clearly indicate in his letter of intention about the obtaining of the informed.
Editor reserved the right to request additional evidence attesting the obtaining of the informed consent.
Instructions for Authors
mântul informat de la subiect (ți) și/sau tutore (i). În scrisoarea de intenție,
autorul corespondent trebuie să indice în mod clar obţinerea consimțământului informat. În caz de necesitate, Redacţia este în drept să solicite probe
suplimentare, care atestă obţinerea consimţământului informat.
Comitetul de Etică
Pentru orice studiu experimental, efectuat pe oameni sau animale, este
necesar de a menţiona evaluarea etică a proiectului de cercetare. În acest sens,
în articol vor fi menţionate numărul procesului verbal şi data şedinţei Comitetului de Etică, când a fost aprobat proiectul de cercetare.
Permisiuni
În conformitate cu ghidurile Comitetului Internaţional al Editorilor Revistelor Medicale (ICMJE Guidelines), în cazul când în manuscrisul prezentat
este folosită sau reprodusă o informație publicată anterior, sau un material cu
drepturi de autor, este de responsabilitatea Autorului corespondent să obțină
permisiunea în scris a deţinătorului de drepturi (Copyright) și să citeze corect
sursa originală. Cu scopul de a menține transparența, se recomandă ca această
permisiune, sub formă de copie, să fie depusă împreună cu manuscrisul.
Fotografii cu Pacienți identificabili
În conformitate cu ghidurile internaţionale ale Comitetului de Etică a Publicaţiilor (COPE Guidelines), în cazul când în imaginile prezente în manuscris
(fotografii, radiograme, rezultate de laborator, rezultatele investigaţiilor paraclinice, înregistrări video sau sonore ş. a.) o persoană este identificabilă fizic,
de la aceasta trebuie obținută o permisiune în scris de utilizare a imaginii date.
Se recomandă ca permisiunea dată să fie depusă împreună cu manuscrisul, iar
în manuscris să fie stipulat în mod clar, că această permisiune a fost obținută.
Specificarea medicamentelor şi dispozitivelor
În manuscris se vor utiliza nume generice de medicamente, urmate, dacă
este cazul, de denumirea lor comercială între paranteze. Pentru medicamente
și dispozitive, includeți numele producătorului și localizarea acestuia (ţara de
origine).
Formatul Fișierelor
Se acceptă următoarele formate de text pentru manuscrisul principal: Microsoft Word (97, 2003, 2007, 2010) şi formatele “.rtf”, “;doc”, “.docx”. Se acceptă următoarele formate pentru imagini: ,,.jpeg“, ,,.tiff“, ,,.eps“, ,,.ppt“. ,,.pptx“.
Este posibil ca imaginile articolului să fie transmise în format .ppt sau .pptx (o
imagine – un slide). Calitatea imaginilor, indiferent de format, trebuie să fie,
minim: pentru desene – 800 dpi, imagini cu detalii fine – 1000 dpi, imagini
alb-negru – de 300 ppm.
Structura manuscrisului
Publicaţia Periodică Revista Moldovan Journal of Health Sciencess – Revista
de Ştiinţe ale Sănătăţii din Moldova respectă recomandările STROBE de raportare a cercetărilor observaţionale biomedicale. Pentru a vă uşura procesul de elaborare şi structurare a manuscrisului, vă recomandăm să consultaţi informaţia
respectivă, disponibilă online, pe site-ul www.strobe-statement.org.
Volumul textului unui manuscris nu trebuie să depăşească 6000 de cuvinte. Cu toate că numărul figurilor şi Tabelulelor în manuscris rămâne la discreţia autorilor, se recomandă ca numărul lor să fie limitate la 5, pentru a nu
reduce din lizibilitatea articolului pe paginile Revistei.
Structura unui articol original trebuie să respecte următoarea consecutivitate:
 Titlul lung (formulat în conformitate cu ghidurile STROBE)
 Numele şi prenumele complete ale autorului (autorilor)
 Afilierile autorului (autorilor)
 Datele de contact ale autorului corespondent
 Titlul scurt (va fi utilizat în calitate de colontitlu pe paginile Revistei)
 Elementele scoase în evidenţă din articol:
o Ce nu este deocamdată cunoscut la subiectul abordat (descrise
în 1-3 fraze)
o Ipoteza de cercetare (formulată în 1-2 fraze)
o Noutatea adusă de articol literaturii ştiinţifice din domeniu
(limitată la 1-3 fraze).
MJHS 1/2014
43
Ethic Committee
For any experimental study conducted on humans or animals, it is necessary to mention in the article the ethical evaluation of the research project
(such as date of evaluation and reference number of approval).
Permissions
In accordance with the guidelines of the International Committee of Medical Journals Editors (ICMJE Guideline) if the submitted manuscript used or
reproduced information/material previously published or copyrighted is the
responsibility of the corresponding author to obtain a written permission
from the owner of the copyright and properly cite the original source. In order
to maintain transparency, it is recommended to submit the permission, as a
copy, along with the manuscript.
Pictures
In accordance with international guidelines of the Publications Committee
of Ethics (COPE Guidelines), if the manuscript contains pictures (photographs,
radiograms, laboratory results, results of laboratory investigations, videos or
sound etc.) which allows physical identification of the person, it must be obtained a written permission for the use of the image data. It is recommended
to submit the permission along with the manuscript. Also in the manuscript
text should be clearly stated that permission was obtained.
Drugs and devices specifications
In manuscript generic names of drugs, followed by their trade name in
parentheses (if appropriate) should be used. For drugs and devices, manufacturer's name and location (country of origin) should be mentioned.
Files format
The following file formats for manuscript text are accepted: Microsoft
Word (97, 2003, 2007, 2010) "rtf", "doc", "docx". Pictures should be submitted in one of the following formats: “. jpeg", ,,. tiff", ,, .eps ", ,, .ppt", ,, .pptx ". The
images could be transmitted also, in a format item “.ppt” or “.pptx” (one image
- one slide). Scanning resolution should be as follows: drawings – at least 800
dpi, fine line images – 1000 dpi and greyscale images – at least 300 dpi.
Structure of the manuscript
Moldovan Journal of Health Sciencess - follow STROBE recommendations
for reporting observational biomedical research studies. To facilitate the development of the manuscript, please consult this information available online
at www.strobe-statement.org.
The volume of the manuscript text should not exceed 6000 words. Although, the number of figures and tables in the manuscript is at the discretion
of the authors, in order to not reduce article legibility it is recommended to
limit their number to five.
Structure of original article must comply with the following sequence:
 Full title (according to the STROBE guidelines)
 Full authors’ name
 Authors’ affiliations
 Contact details of corresponding author
 Short title (to be used as a running head on the journal)
 Article highlights:
o What is not yet known on the issue addressed in the submitted
manuscript (described in 1-3 sentences)
o The research hypothesis (described in
​​ 1-2 sentences)
o The novelty added by manuscript to the already published scientific literature (limited to 1-3 sentences).
 Abstract (consisting of background, materials and methods, results
and conclusions), to not exceed 350 words.
 Keywords
 Background
 Materials and methods
 Results
 Discussions
 Conclusions
 List of abbreviations used (if applicable)
 Declaration of conflict of interests
Ghidul autorului
44
 Rezumatul articolului (compus din introducere, materiale şi metode,
rezultate şi discuţii, concluzii), limitat la maximum 350 de cuvinte.
 Cuvinte cheie
 Introducere
 Materiale şi metode
 Rezultate
 Discuții
 Concluzii
 Lista abrevierilor utilizate (dacă este cazul)
 Declaraţia de conflict de interese
 Contribuțiile autorilor
 Mulțumiri și finanțare
 Referințe bibliografice
 Tabelule şi legende la Tabelule (dacă este cazul)
 Ilustrații şi figuri
 Legendele figurilor (dacă este cazul)
 Descrierea datelor suplimentare, anexe (dacă este cazul)
Pe pagina de titlu a manuscrisului trebuie să fie prezente următoarele elemente:
 Titlul manuscrisului: trebuie să fie laconic, relevant pentru conținutul manuscrisului, să reflecte tipul (design-ul) studiului și să nu depășească 25 de cuvinte. Nu se admit prezenţa abrevierilor în titlu.
 Titlul scurt (ce va fi utilizat drept colontitlu pe paginile Revistei) reprezintă o versiune scurtă, de esenţă, a titlului complet. Va fi limitat la
40 de caractere, inclusiv spațiile.
 Numele autorului (autorilor). Autori sunt numiți doar acele persoane, care au avut o contribuție substanțială la lucrare. Exemple de contribuţie esenţială la lucrare sunt: elaborarea design-ului studiului, recrutarea pacienţilor, participarea în colectarea datelor, analiza datelor,
interpretarea rezultatelor, scrierea propriu-zisă a articolului, realizarea tehnică a testelor, investigaţiilor, realizarea imaginilor, formularea
concluziilor. Pot fi citaţi până la 10 autori individuali. În cazul când
grupul de lucru depăşeşte 10 autori individuali, vor fi citaţi în secţiunea „Numele şi prenumele autorilor” doar primii doi, iar restul vor fi
menţionat la sfârşitul articolului, la secţiunea „Mulţumiri şi finanţare”.
Membrii grupului de lucru, care nu îndeplinesc criteriile formale de autor
enumerate, dar au avut o oarecare contribuţie la lucrare, pot fi menţionaţi în secţiunea „Mulţumiri şi finanţare”.
Notă: Pentru a diferenția autorul corespondent și autorii care au contribuit în aceeași măsură la lucrare, folosiți caractere speciale, ca exponenți, la sfârșitul numelor lor:
(*) – pentru Autorul corespondent;
(†) – pentru Autorii care au contribuţie egală.
(De exemplu: Adrian Belîi*, Adrian Belîi†)
Nu se vor menţiona gradele şi titlurile ştiinţifice şi cele ştiinţifico-didactice.
 Afilieri. Afilierea autorilor se va scrie după secţiunea „Numele autorului (autorilor)”. În acest sens, se va menţiona numele complet al instituţiei de afiliere a autorului (autorilor), localitatea şi ţara.
Afilierea se marchează cu cifre arabe, în superscript (de exemplu:
Adrian Belîi1)
 Elementele scoase în evidenţă din articol:
oCe nu este deocamdată cunoscut la subiectul abordat (descrise
în 1-3 fraze)
oIpoteza de cercetare (formulată în 1-2 fraze)
oNoutatea adusă de articol literaturii ştiinţifice din domeniu (limitată la 1-3 fraze).
Din pagină nouă:
Rezumatul
Rezumatul trebuie să fie scris la timpul trecut, persoana a treia. Acesta
trebuie să ofere un sumar concis al scopului, obiectivelor, rezultatelor semnificative și concluziilor studiului, în limitele la 350 de cuvinte, organizate în
următoarele secțiuni:
 Introducere – unde se va reflecta, pe scurt, contextul și scopul principal al studiului;
 Materiale şi metode – cum a fost realizat studiul şi ce teste statistice
au fost aplicate;







Authors’ contributions
Acknowledgements and funding
References
Tables and tables’ captions (if applicable)
Pictures and figures
Figures‘ legends (if applicable)
Description of additional data, appendices (if applicable)
The cover page of the manuscript should include:
 Title of the manuscript: should be concise, relevant to the content of
the manuscript, and reflect the study design. The title length should
not exceed 25 words. It is not allowed the presence of abbreviations
in the title.
 Short title: (to be used as a running title) is a short version of the
essential of the full title. Short title will be limited to 40 characters,
including spaces.
 Author(s) name: Authors list must include only those persons who
had a substantial contribution to the work. Examples of essential
contribution to the work are: developing of the study design, patients
recruitment, participation in data collection, data analysis, interpretation of results, writing of the manuscript, performing of the tests,
pictures taking, drawing conclusions. The authors list should not exceed 10 persons. If the research group exceed 10 individual authors,
in the "Authors name” section first two will be cited, all others should
be mentioned at the end of the article, in the "Acknowledgements and
funding" section.
Members of the research group who do not meet the formal criteria of
the authorship, but have had some contribution to the paper, may be
mentioned in the "Acknowledgements and funding" section.
Note: To differentiate the corresponding author, as well as authors who
have an equal contribution to the work, using special characters as a
superscript index at the end of their names is recommended:
(*) - Corresponding author;
(†) - Authors with equal contribution.
(e.g. Adrian Belii*, Adrian Belii†)
Affiliation: Please state the full name of institution, city and country to
which the author (s) is affiliated. Affiliation should be marked with
Arabic numerals in superscript after the author (s) name (e.g. Adrian
Belii1)
Article highlights:
 What is not yet known on the issue addressed in the submitted manuscript (described in 1-3 sentences)
 The research hypothesis (described in 1-2 sentences)
 The novelty added by manuscript to the already published scientific
literature (limited to 1-3 sentences).
From new page:
Abstract
The abstract should be written using the past tense, third person. It should
provide a concise summary of the purpose, objectives, significant results and
conclusions of the study. The summary text should not exceed 350 words organized into the following sections:
 Background - reflect in short the context and purpose of the study;
 Materials and methods – describe how the study was conducted and
specify the applied statistics;
 Results – present the key results of the study;
 Conclusion - a brief overview of the findings, with possible implications for further studies.
Do not use abbreviations or citations in the abstract of the article.
Keywords
List 4-10 keywords that are representative for the contents of the article.
To facilitate finding of your article by search engines of electronic databases,
use MESH keywords list (available on http://nlm.nih.gov/mesh).
Instructions for Authors
 Rezultate – prezintă rezultatele principale ale studiului;
 Concluzii – o scurtă trecere în revistă a constatărilor făcute, cu posibile implicări pentru studii ulterioare.
Nu utilizaţi abrevieri şi citaţii în rezumatul articolului.
Cuvintele cheie
Enumerați 4-10 cuvinte cheie, care sunt reprezentative pentru conţinutul
articolului. Pentru a uşura găsirea articolului Dvs. de către motoarele de căutare a bazelor de date, folosiți termeni recomandaţi din lista de titluri cu subiect
medical de pe http://nlm.nih.gov/mesh.
Înregistrarea trialului clinic
În caz dacă articolul Dvs. comunică rezultatele unui trial clinic, vă rugăm
să indicați Registrul trialului şi numărul unic de înregistrare a trialului.
Exemplu: „Current Controlled Trials ISRCTN61362816”. Atenţie! Nu trebuie
să existe niciun spațiu între literele și cifrele numărului unic de înregistrare a
trialului. Pentru mai multe informaţii, va rugam să accesați http://www.isrctn.
org (International Standard Randomised Controlled Trial Number) și http://
www.icmje.org (International Committee of Medical Journal Editors).
Din pagină nouă:
Introducerea
Introducerea, scrisă la timpul trecut, persoana a treia, trebuie:
 să ofere informaţii care ar permite cititorilor din afara domeniului să
intre în contextul studiului, să-i înțeleagă semnificația;
 să definească problema abordată și să explice de ce aceasta este importantă;
 să includă o scurtă trecere în revistă a literaturii recente din domeniu;
 să menţioneze orice controverse sau dezacorduri relevante în domeniu;
 să formuleze ipoteza de cercetare şi să prezinte parametrul principal
şi cei secundari de rezultat;
 să concludă cu scopul lucrării și cu un comentariu care să ateste dacă
scopul propus a fost atins.
Materiale şi metode
În secțiunea „Materiale și metode” trebuie să fie descrise cu detalii suficiente procedurile efectuate. Aici se vor menționa protocoalele detaliate privind
metodele utilizate precum și informații justificative. Se vor include: design-ul
studiului, descrierea participanților şi materialelor implicate, descrierea clară
a tuturor intervențiilor și comparațiilor efectuate, precum și testele statistice
aplicate. Se vor specifica denumirile generice de medicamente. Atunci când în
cercetare sunt folosite branduri, se indică în paranteze denumirea lor comercială. În cazul studiilor pe subiecți umani sau pe animale, trebuie să fie menționată aprobarea etică (data şi nr. procesului verbal al şedinţei Comitetului de
Etică, preşedintele CE şi denumirea instituţiei, în cadrul căreia activează CE),
precum și consimțământ informat al persoanelor.
Rezultate
Rezultate și discuțiile vor fi prezentate în secțiuni separate.
Autorii trebuie să prezinte rezultate clare și exacte. Rezultatele trebuie explicate (nu justificate sau comparate, în această secţiune) cu constatări fundamentale, evident, referitoare la ipoteza care a stat la baza studiului. Rezultatele
trebuie redate concis și logic, cu accentuarea celor noi.
Discuţii
Se va descrie impactul, relevanța și semnificația rezultatelor obținute în
domeniul respectiv. Rezultatele obţinute se vor compara cu cele provenite din
studiile anterioare din domeniu și se vor trasa potențiale direcții viitoare de
cercetare. Discuţiile trebuie să conțină interpretări importante ale constatărilor și rezultatelor, în comparație cu studiile anterioare. De asemenea, se vor
menţiona limitele studiului şi factorii potenţiali de bias.
Concluzii
Această secțiune trebuie să concludă laconic întregul studiu, şi să specifice, care este plus-valoarea adusă la informațiile disponibile despre subiectul
abordat. În concluzii nu se vor oferi informaţii noi şi nu se vor dubla (repeta)
cele prezentate în secţiunea „Rezultate”.
MJHS 1/2014
45
Registered clinical trial
In case if your article reported the results of a clinical trial, please indicate
Trial Register and the unique registration number of the trial.
e.g.: "Current Controlled Trials ISRCTN61362816."
Attention! There should be no space between letters and numbers of the
unique record number of the trial. For more information, please visit http://
www.isrctn.org (International Standard Randomized Controlled Trial Number)
and http://www.icmje.org (International Committee of Medical Journal Editors).
From new page:
Background:
The Background section should be written using past tense, third person
must:
 provide information that would allow readers outside of the field to
enter the context of the study, to understand its meaning;
 define the problem addressed and explain why it is important;
 include a brief review of recent literature in the field;
 mention any controversy or disagreement existing in the field;
 formulate research hypothesis and present the main and secondary
assessed outcomes;
 to conclude with the research’ propose and a short comment whether
the purpose has been achieved.
Materials and Methods
"Materials and methods" section must present in sufficient details all carried out procedures. Here should be described protocols and supporting information on the used methods. It will include study design, subjects’ recruitment procedure, clear description of all interventions and comparisons and
applied statistics. In the manuscript text the generic names of drugs should be
used. When drug brands are used their trade name will be shown in parentheses. For studies on humans or animals a statement about ethical approval and
informed consent of study subjects should be include. Please specify date and
number of Ethics Committee (EC) decision, chair of the EC as well as institution within EC is organized.
Results
Results and discussion should be presented in separate sections. Authors
must present results in a clear and accurate manner. Results should be explained (not justified or compared in this section) and include fundamental
statements related to hypothesis behind the study. The results should be presented concisely and logically, emphasizing on new original data.
Discussion
Describe the impact, relevance and significance of the obtained results for
the field. The results are compared with those from previous publications and
draw potential future research directions. Discussions should include important interpretations of the findings and results compared with previous studies. Also, study limitations and potential bias should be mentioned.
Conclusions
This section should conclude laconically entire study, and highlight the
added-value brought on the studied issue. The conclusions should not provide
new information or double (repeat) those presented in the "Results" section.
Abbreviations
Use only standard abbreviations. Other abbreviations may be defined and
provided when are used for the first time in the manuscript. Abbreviations
in the figures and tables will be explained in legend. Abbreviations should be
used as rare as possible.
Declaration of conflict of interests
Following publication, persons or organizations involved in the study become public and thus their reputation may be influenced. Therefore, authors
must disclose financial and non-financial relationship with people or organizations and to declare conflicts of interest related to the data presented in the manuscript. In accordance with the ICMJE guidelines, authors must fulfill a statement
of conflicts of interest, which will be published at the end of the article.
Ghidul autorului
46
Abrevieri
Folosiți numai abrevieri standard. De asemenea, pot fi formulate şi alte
abrevieri, cu condiţia că acestea vor fi descifrate în text atunci când sunt utilizate pentru prima dată. Abrevierile din figuri şi Tabelule vor fi descifrate în
legendă. Abrevierile trebuie folosite cât mai rar posibil.
Declaraţia de conflict de interese
După publicare, persoanele sau organizațiile implicate în studiu vor deveni
publice și astfel poate fi influențată reputația lor. Prin urmare, autorii trebuie
să dezvăluie relația financiară sau non- financiară cu persoane sau organizații și să declare conflictele de interese pentru datele și informațiile prezentate
în manuscris. În conformitate cu ghidurile ICMJE, Autorul (autorii) trebuie să
completeze o declaraţie privind Conflictele de interes, care va fi prezentată la
sfârșitul articolului publicat.
Completând declarația referitoare la Conflictele de interes, se vor lua în
consideraţie:
Pentru Conflicte de interese financiare
 specificați dacă vreo organizație are relație financiară cu lucrarea științifică reflectată în manuscris, inclusiv de finanțare, salariu, rambursări;
 menţionaţi, dacă articolul are un impact asupra organizației date, ce
ar genera pierderi sau profituri după publicare, în prezent sau în viitor;
 autorul (autorii) trebuie să precizeze dacă dețin cote de proprietate în orice organizație care ar putea să suporte pierderi sau să aibă
profituri după publicare, în prezent sau în viitor. De asemenea, se
recomandă să se specifice dacă autorul (autorii) dețin(e) sau aplică
pentru orice drepturi de proprietate (brevet) în legătură cu conținutul
utilizat în manuscris;
 precizați dacă există oricare alte conflicte de interese.
Pentru Conflicte de interese non-financiare
 Vă rugăm să specificați oricare conflicte de interese non-financiare
legate de politică, individuale, religioase, ideologice, educaționale, raționale, comerciale, etc., care au legătură cu manuscrisul.
Contribuția autorilor
Această secțiune a manuscrisului are rolul de a specifica contribuţia și gradul de implicare a fiecărui autor. În acest sens, vă rugăm să respectați formatul
propus: „HW a conceput studiul și a participat la design-ul studiului și a ajutat
la redactarea manuscrisului. MG a efectuat procesarea exemplarelor și a metodelor de cultură ale țesutului și a elaborat manuscrisul. TK a efectuat testele de
imunofluorescență. PN a participat la colorare și analiza citometrică prin flux.
AR a participat la design-ul studiului și a efectuat analiza statistică. Manuscrisul
final a fost citit și aprobat de către toți autorii”.
Fiecare Autor trebuie să aibă o contribuție individuală în desfășurarea
cercetării, pregătirii manuscrisului și publicării lucrării. Un Autor trebuie să
contribuie semnificativ la conceptul și designul lucrării, la efectuarea procedurilor experimentale, la colectarea datelor, la compilarea, analiza, interpretarea
și validarea rezultatelor.
Conform recomandărilor Comitetului Internaţional al Editorilor Revistelor
Medicale, ICMJE, (www.icmje.org), drept autor poate fi considerată persoana
care se încadrează în toate cele 4 criterii:
1. a adus o contribuţie individuală substanţială conceperii, elaborării
design-ului cercetării, sau a colectat, analizat sau interpretat datele;
2. a elaborat manuscrisul sau l-a revăzut în mod critic, aducând o contribuţie intelectuală importantă;
3. a aprobat versiunea finală a manuscrisului, gata pentru publicare;
4. este de acord să fie responsabilă pentru toate aspectele legate de cercetarea efectuată şi de manuscrisul depus pentru publicare şi să dea
asigurare, că toate întrebările referitoare la acuratețea sau integritatea lucrării vor investigate și rezolvate în mod corespunzător.
Notă: Persoanele, care au contribuit la realizarea lucrării, însă nu se încadrează în toate cele 4 criterii enunţate mai sus, nu pot fi considerate autori;
contribuţia acestora va fi menţionată în secţiunea „mulţumiri şi finanţare” a
manuscrisului. De asemenea, persoanele care au fost implicate doar în colectarea datelor, supraveghere, asistență tehnică și finanțare, nu dețin drept de
Complementing the declaration of conflicts of interest the following will
be taken into consideration
For financial conflicts of interest
 specify whether any organization has financial relationship with research presented in the manuscript, including funding, salary, reimbursements;
 mentioned, if the article has any impact on the eventually involved
organization and could generate losses or profits after publication,
now or in the future;
 authors must indicate if they have shares ownership in any organization that may incur losses or take profits after publication, now or
in the future. Also, you should specify whether the author (s) own (s)
or apply to any property rights (patent) on the content used in the
manuscript;
 indicate if there are any other conflicts of interest.
For non-financial conflicts of interest
 Please specify any non-financial conflicts of interest: political individual, religious, ideological, educational, rational, commercial, etc. related to manuscript.
Authors’ contributions
This section of the manuscript is to specify the input and involvement of
each author. In this regard, please follow the suggested format: "HW conceived
the study and participated in study design and helped drafting the manuscript.
MG performed the processing of specimens and tissue culture methods and
drafted the manuscript. TK performed immunofluorescence tests. PN participated in staining and flow-cytometry. AR participated in the study design and
performed the statistical analysis. Final manuscript was read and approved
by all authors. "
Each author must have an individual contribution to the research, manuscript preparation and work publication. An author should contribute substantially to one of the following: the concept and design of the work, performing of the experimental procedures, data collection, compilation, analysis,
interpretation and validation of results.
According to the International Committee of Medical Journals Editors, ICMJE (www.icmje.org), as author may be a person who fit all four of following
criteria:
1. has made a substantial personal contribution in designing, developing research protocol, or collected, analyzed and interpreted data;
2. developed or reviewed critically the manuscript bringing a significant
intellectual contribution;
3. approved the final version of the manuscript ready for publication;
4. agrees to be responsible for all aspects of the conducted research
and submitted manuscript and to assure that all questions relating to
accuracy or completeness of the work was adequately assessed and
resolved.
Note: Persons who have contributed to the work, but not fit the four criteria mentioned above cannot be considered as authors. Their contribution
will be mentioned in the "Acknowledgment and funding section" of the manuscript. Also, people who have only been involved in data collection, monitoring, technical assistance and funding, are not eligible as coauthors, but they
may be mentioned in the "Acknowledgements and funding" section. Mere position of head of unit, department or institution, on which the research was
conducted, without fulfilling all four ICMJE criteria, doesn’t provide the right
to be a coauthor of the work.
Acknowledgements and funding
People who contributed to the study design, data collection, analysis and
interpretation, manuscript preparation and editing, offered general or technical support, contributed with essential materials to the study, but do not meet
ICMJE authorship criteria will not be considered as authors, but their contribution will be mentioned in section "Acknowledgements and funding." Also in
this section must be specified the sources of work funding. Mention of persons
or institutions who have contributed to the work and manuscript can be made
only after obtaining permission from each of them.
Instructions for Authors
MJHS 1/2014
Autor, dar ei pot fi menționați în secțiunea „mulțumiri şi finanţare”. Simpla deţinere a funcţiei de şef de unitate, departament sau instituţie, pe baza căreia
s-a efectuat cercetarea, fără îndeplinirea tuturor celor 4 recomandări ale ICMJE, nu oferă dreptul de a fi Autor al lucrării.
Mulțumiri și finanțare
Persoanele care au contribuit la elaborarea design-ul studiului, colectarea datelor, analiza și interpretarea acestora, la pregătirea manuscrisului și
la redactarea lui critică, au oferit suport general sau tehnic, au contribuit cu
materiale esențiale pentru studiu, dar care nu îndeplinesc criteriile ICMJE de
Autor, nu vor fi considerate drept Autori, dar contribuţia lor va fi menţionată
în secţiunea „mulţumiri şi finanţare”. Tot în această secţiune se vor menţiona
sursele de finanțare ale lucrării. Menţionarea persoanelor fizice sau juridice,
care au contribuit la realizarea lucrării şi manuscrisului, poate fi făcută doar
după obținerea unei permisiuni de la fiecare din ele.
Tabelulele
Fiecare Tabelul va fi creat cu dublu-spațiere şi amplasat pe o pagină separată, după textul manuscrisului. Enumerarea Tabelulelor va fi consecutivă, cu
cifre arabe, în ordinea primei lor citări în text, scris cu caractere grase (bold),
alinierea – pe stânga, deasupra Tabelulului. Fiecare Tabelul va avea un titlu laconic, care va fi scris cu caractere normale (regular) sub numărul Tabelulului.
Nu utilizaţi caractere bold în interiorul Tabelulului. Urmaţi exemplul prezentat:
Tabelulul 1.
Evenimente adverse intra-anestezice şi imediat post-extubare
Lot
experimental
(n=100)
Lot control
(n=100)
p
Disritmii
6,0%
3,0%
0,49
Instabilitate hemodinamică
7,0%
1,0%
0,034
Trezire prelungită*
11,0%
4,0%
0,19
GVPO† post-extubare
8,0%
27,0%
0,007
Durere intensă la trezire
17,0%
19,0%
1,0
Notă: * – trezire neobişnuit de lentă, după ce concentraţia cerebrală a
reziduurilor de anestezice a trecut sub pragul de inducere a hipnozei. † greaţă şi vomă postoperatorie. Analiza statistică utilizată: testul Fisher.
Legendele şi notele explicative vor fi făcute sub Tabelul. Toate abrevierile
non-standard se vor explica în notele de subsol, folosind următoarele simboluri, în următoarea ordine: * , † , ‡ , § , | | , ¶ , ** , † † , ‡ ‡ , § § , | | | | , ¶ ¶ , etc.
Menţionaţi, de asemenea, testele statistice aplicate şi tipul de date prezentate. Asigurați-vă că fiecare Tabelul este citat în text. Dacă utilizați date din altă
sursă publicată sau nepublicată, trebuie să obțineți permisiunea și să declarați
pe deplin sursa sub Tabelul.
Figurile
Figurile vor fi prezentate atât în manuscris, cât şi pe fişiere separate. În
manuscris, figurile vor fi prezentate după textul lucrării, fiecare pe pagină
separată şi vor fi numerotate consecutiv, cu cifre arabe, în ordinea citării lor
în text. Numerotarea va fi scrisă abreviat (Fig. 1), cu caractere grase (bold),
alinierea – pe stânga, sub figură. Fiecare figură va avea un titlu laconic, care va
fi scris cu caractere normale (regular) în dreptul numerotării.
Figurile trebuie să fie calitative, vizibile în detaliu. Fotografiile cu persoane
potențial identificabile trebuie să fie însoțite de permisiunea scrisă de a utiliza
fotografia. În caz contrar, faţa persoanelor trebuie acoperită cu o bandă neagră. În cazul în care o figură a fost publicată anterior, faceți referință la sursa
originală și prezentați permisiunea scrisă de la deținătorul drepturilor de autor pentru a reproduce figura. Permisiunea poate fi luată atât de la autor, cât și
de la editor, cu excepția documentelor din domeniul public.
Pentru figuri, sunt acceptate următoarele formate de fișiere:
oTIFF
oJPEG
oEPS (format preferat pentru diagrame)
47
Tables
Content of each table should be double-spaced and placed on a separate
page after the text of the manuscript. Tables numbering will be done using
consecutive Arabic numerals in the order of their first citation in the text; it
is should be written in bold, align to left and place above the table. Each table
should have a concise title that will be written in bold (regular) under table
number. Do not use bold within the table. Please follow the example:
Table 1
Intra-anesthetic and immediately post-extubation adverse events
Experimental
Control
p
Cohort
Cohort
(n=100)
(n=100)
Dysrhythmia
6,0%
30%
0,49
Hemodynamic instability
7,0%
1,0%
0,034
Prolonged awakening*
11,0%
4,0%
0,19
PONV† post-intubation
8,0%
27,0%
0,007
Strong pain on awakening
17,0%
19,0%
1,0
Notă: * – trezire neobişnuit de lentă, după ce concentraţia cerebrală a
reziduurilor de anestezice a trecut sub pragul de inducere a hipnozei. † greaţă şi vomă postoperatorie. Analiza statistică utilizată: testul Fisher.
Note: * - Unusually slow awaking, after that cerebral concentration of the
anesthetic reach the under hypnotic level. † - postoperative nausea and vomiting. used statistical analysis: Fisher's exact test.
Legends and notes will be place under the table. All non-standard abbreviations should be explained in footnotes, using the following symbols, in the
following order: *, †, ‡, §, | |, ¶, **, † †, ‡ ‡, § §, | | | |, ¶ ¶, etc.
Applied statistical tests and the type of presented data should be also
mentioned. Make sure that each table is cited in the text. If you use data from
another published or unpublished source, you must obtain permission and
cited the source below the table.
Figures
Figures will be included in the main manuscript, and also submitted as
separate files. The manuscript figures should be presented, each one on a separate page and should be numbered consecutively with Arabic numerals in the
order of their citation in the text. Figure numbering will be written abbreviated (Fig. 1), using bold fonts, left alignment, and placed under the figure. Each
figure should have a laconic title that will be written using regular font and
place in the right of the figure’s number.
Figures’ quality should assure the visibility of details. Pictures of persons
potentially identified must be accompanied by written permission to use it. If
a figure has been previously published, please cite the original source and submit the written permission to reproduce the figure from the copyright owner.
Permission can be taken from both the author and the publisher, except the
documents of public domain.
For figures, the following file formats are accepted:
oTIFF
oJPEG
oEPS (preferred format for diagrams)
oPowerPoint (figures should be of the size of a single slide)
The file title should include the figure number and an identifiable short title.
Figures’ legends
Figure’s legend should be written immediately after the figure’s title. Figure’s description should not repeat the description in the text of the manuscript. When used symbols, arrows, numbers or letters to describe parts of the
figure, explain clearly each one of them in the legend. Explain the internal scale
and identify the staining method of the photomicrographs.
Please note that it is the responsibility of the author(s) to obtain permission from the copyright holder to reproduce figures or tables that have been
published previously elsewhere. Color images will be printed at the expense
of the manuscript authors.
Ghidul autorului / Instructions for Authors
48
oPowerPoint (figurile trebuie să fie de mărimea unui singur diapozitiv)
Titlul fişierului va consta din numărul figurii şi un titlu scurt, identificabil.
Legendele figurilor
Legenda figurii va fi scrisă în continuare, imediat după titlul figurii. Descrierea figurii nu trebuie să repete descrierea din textul manuscrisului. Când sunt
folosite simboluri, săgeți, numere sau litere pentru a identifica, descrie părți
ale ilustrațiilor, identificați-le și explicați-le pe fiecare în mod clar în legendă.
Explicați scala internă și identificați metoda de colorare în microfotografii.
Vă rugăm să rețineți că este de responsabilitatea autorului (autorilor) de a
obține permisiunea de la deținătorul drepturilor de autor pentru a reproduce
figuri sau Tabelule care au fost publicate anterior în altă parte. Imaginile color
vor fi tipărite din contul autorilor.
Referințele bibliografice
Toate referințele bibliografice trebuie să fie numerotate consecutiv, între
paranteze pătrate [ ], în ordinea în care sunt citate în text. Citatele de referință
nu trebuie să apară în titluri sau subtitluri. Fiecare referință trebuie să aibă
un număr individual. Citările multiple din cadrul unui singur set de paranteze
trebuie să fie separate prin virgule. În cazul în care există trei sau mai multe
citări secvențiale, acestea ar trebui să fie indicate sub formă de serie. Exemplu:
[1, 5-7, 28].
Vă rugăm să evitați folosirea excesivă a referințelor. În cazul în care se
folosesc sisteme automate de numerotare, numerele de referință trebuie să
fie finalizate, iar bibliografia trebuie formatată complet înainte de depunere.
Lista de referință trebuie să conțină toți autorii. Abrevierea revistelor trebuie
să fie în conformitate cu Index Medicus / MEDLINE. Pot fi citate doar articolele
sau rezumatele care au fost publicate și care sunt disponibile, accesibile prin
intermediul serverelor publice. Orice rezumate sau articole nepublicate sau
cu caracter personal nu trebuie să fie incluse în lista de referință, dar pot fi
incluse în text și citate în mod corespunzător, indicând cercetătorii implicați.
Obținerea permisiunii printr-o scrisoare de la autori pentru a le cita comunicările sau datele nepublicate sunt în responsabilitatea autorului articolului.
Formatul referințelor
Autorii sunt rugați să furnizeze cel puțin un link pentru fiecare referinţă
bibliografică (preferabil PubMed).
oReferință la revistă
Numele și inițialele autorului sau al autorilor, separate prin virgulă (regular). Titlul articolului (regular). Forma abreviată a denumirii revistei (italice),
urmat de anul, numărul volumului: numărul paginilor (regular). Articolele în
curs de publicare citate vor fi menţionate cu „In press” (italic, bold), după numărul paginilor. Se vor menţiona toţi autorii articolului.
Ex: „1. Belîi A., Cobâleţchi S., Casian V., Belîi N., Severin G., Chesov I., Bubulici
E. Les aspects pharmaco-economiques dans la gestion de la douleur perioperatoire. Mise au point. Ann Fr Anesth Réanim, 2012; 31: 60-66.”
oReferință la carte
Numele și inițialele autorului sau al autorilor, separate prin virgulă (regular). Titlul capitolului (regular) (numărul paginii sau paginilor citate). În:
Titlul cărţii. Detalii privind Editorul. Editura, locul, anul editării.
Ex: „1. Belîi A. Gestiunea riscului şi siguranţa pacientului în anestezie şi terapie intensivă (p. 115-134). În: Recomandări şi protocoale în anestezie, terapie
intensivă şi medicină de urgenţă. Editori: Săndesc D., Bedreag O., Păpurică M. Ed.
Mirton, Timişoara, România, 2010.”
oReferința la Web
Numele și inițialele autorului sau al autorilor, separate prin virgulă, sau denumirea deţinătorului de drept de autor (regular). Titlul. Numele site-ului. Disponibil la adresa: [URL]. Accesat pe: data.
EX: “Agency For Healthcare Research and Quality (AHRQ). Production pressures. WebM&M. Disponibil la adresa: [http://webmm.ahrq.gov/case.aspx?
caseID=150]. Accesat pe : 18.06.2010.”
Pentru precizări şi informaţii suplimentare:
Adrian Belîi, dr. hab. şt. med., conf. univ.,
Redactor-şef
tel.: +373 79579474
e-mail: [email protected]
References
All references must be numbered consecutively, in square brackets [], in
the order they are cited in the text. Reference citations should not appear in
titles or subtitles. Each reference should have an individual number. Multiple
citations within a single set of brackets must be separated by commas. If there
is a sequence of three or more citations, they have to be given as a range (e.g.
[1, 5-7, 28]).
Please avoid excessive use of references. If an automatic system of citation
is used, reference numbers must be finalized and the bibliography must be
fully formatted before submission. Reference list should include all authors.
Journals’ abbreviation must be in accordance with Index Medicus/MEDLINE.
It may be cited only articles or abstracts that have been published and are
available through public servers. Any abstracts or unpublished data or personal items should not be included in the reference list, but may be included
in the text and cited accordingly, indicating the involved researchers. It is of
manuscript authors’ responsibility to obtain the permission to refer to unpublished data.
References format
Authors are asked to provide at least one link for each citation (preferably
PubMed).
oJournal article reference
Surname and initials of the author(s), separated by commas (regular). Title of article (regular). Abbreviated name of the journal (in italics), followed
by the year, volume number: pages number (regular). Articles in press should
be specified as “In press" (italic, bold), after the pages number. All the authors
should be listed.
e.g.: „1. Belîi A., Cobâletchi S., Casian V., Belîi N., Severin G., Chesov I.,
Bubulici E. Les aspects pharmaco-economiques dans la gestion de la douleur
perioperatoire. Mise au point. Ann Fr Anesth Réanim, 2012; 31: 60-66.”
oBook reference
Surname and initials of the author (s), separated by commas (regular).
Title of chapter (regular) (cited page(s) number). In: Title of book. Details of
the editor, publisher, place, year of publication.
e.g. Belii A. Risk management and patient safety version anesthesia and
intensive care unit (p. 115-134). In: Recommendations and Protocols in anesthesia, intensive care and emergency medicine. Editors: Sandesc D., Bedreag
O., Papurica M. Ed . Mirton, Timisoara, Romania, 2010.
oWeb reference
Name and initials of the author(s), separated by commas, or Copyright
holder (regular). Title. Site Name. Available at: [URL]. Accessed: date.
e.g.: Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). Production
Pressures. WebM & M. Available at: [http://webmm.ahrq.gov/case.aspx? caseID = 150]. Accessed on: 18.06.2010.
For more details please contact
Adrian Belîi, PhD., Associated Professor
Chief Editor
tel: +373 79579474
e-mail: [email protected]
MJHS 1/2014
49
MJHS
Moldovan Journal of Health Sciences
Revista de Ştiinţe ale Sănătăţii din Moldova
Scrisoare de însoţire
Titlul manuscrisului: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Relevanţa manuscrisului pentru scopul promovat de Revistă: _______________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ce aduce nou manuscrisul domeniului (specialităţii) în care este publicat: _____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Modul în care manuscrisul adaugă valoare la literatura științifică de specialitate: ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Noi, autorii subsemnaţi ai manuscrisului, declarăm că (bifaţi):
•
•
•
•
•
•
•
•
lucrarea menţionată este originală;
lucrarea menţionată nu a fost publicată anterior;
lucrarea menţionată nu este depusă pentru publicaţie în altă revistă;
toţi autorii subsemnaţi au contribuit la elaborarea manuscrisului;
de la subiecţii incluşi în studiu a fost obţinut consimţământul informat;
toţi autorii subsemnaţi au aprobat versiunea finală a manuscrisului;
suntem de acord cu verificarea antiplagiat al manuscrisului;
au fost declarate orice potenţiale conflicte de interes.
Prin prezenta, autorii sunt de acord să transfere drepturile de proprietate (copyright) Revistei Ştiinţe ale Sănătăţii din Moldova – Moldovan
Journal of Health Sciencess, în caz că manuscrisul va fi publicat.
Autorii (nume, prenume complet, semnătură):
Datele de contact ale autorului corespondent:
1.
__________________________________________________________________________________
3.
__________________________________________________________________________________
2.
__________________________________________________________________________________
Instituţia: _____________________________________________
4.
__________________________________________________________________________________
Adresa: ________________________________________________
6.
__________________________________________________________________________________
5.
7.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Locul şi data: ________________________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
e-mail: __________________________________________________
tel./fax.: ________________________________________________
Vă rugăm să transmiteţi documentul redacţiei
50
MJHS
Moldovan Journal of Health Sciences
Revista de Ştiinţe ale Sănătăţii din Moldova
COVER LETTER
Manuscript title:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Relevance of the manuscript for the Journal proposes: ______________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Contributions of the manuscript for to the research field: _____________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
What is the added value of the manuscript to the already published scientific literature: ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
We, the undersigned authors of the manuscript, declare that (tick):
•
•
•
•
•
•
•
•
the paper contain original data;
the paper has not been published before;
the manuscript is not submitted for publication to another journal;
all authors have contributed to the manuscript;
the informed consent were obtained from all study subjects
all coauthors approved the final version of the manuscript;
agreement for checking of the manuscript for plagiarism;
any potential conflicts of interest were disclosed.
With this, the authors agree to transfer property rights (copyright) to the Moldovan Journal of Health Sciencess, in the event that the manuscript
will be published.
Authors (name, surname, signature):
Corresponding author data:
1.
__________________________________________________________________________________
3.
__________________________________________________________________________________
2.
__________________________________________________________________________________
Institution: ____________________________________________
4.
__________________________________________________________________________________
Address: _______________________________________________
6.
__________________________________________________________________________________
5.
7.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Place and date: ________________________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
e-mail: __________________________________________________
tel./fax.: ________________________________________________
Please, send this filled page to the Editor
MJHS 1/2014
Fig. 1
Carcinom mamar invaziv de tip NOS. Tumora primară (A) şi LNM (B) procesate pe aceiaşi lamă histologică. HE, x10
Breast carcinoma NOS type. Primary tumor (A) and its LNM (B) processed on the same slide. HE, x10
51
52
Fig. 2
Carcinom mamar invaziv de tip NOS, G2. Tumora primară (A) şi LNM (B) marcate cu anticorp ER/6F11 pe aceaş lamă; x10 şi x400 (colţuri jos). Tumoarea a fost
evaluată drept ER+ în ambele localizări.
Breast carcinoma NOS type, G2. Primary tumor (A) and its LNM (B) marked with ER/6F11 antibody on the same slide; x10 and x400 (bottom corners). Tumor was
considered as ER+ at both sites.
Fig. 3
Carcinom mamar invaziv de tip NOS, G3,
scor “+3” pentru markerul Her2/neu, x400.
Invasive breast carcinoma, NOS type, G3,
scored as “+3” for Her2/neu marker, x400.
MJHS 1/2014
53
Fig. 4
Metastază limfonodală a carcinomului mamar invaziv de tip NOS, G3, colorat pentru identificarea citokeratinei bazale CK5/XM26. A, x100; B, x400. Tumora a fost
evaluată ca “+3” pentru CK5.
Lymph node metastasis of invasive breast carcinoma NOS type, G3, stained for basal cytokeratin CK5/XM26. A, x100; B, x400. Tumor was evaluated as “+3” for CK5.
Fig. 5
Metastază limfonodală a carcinomului mamar invaziv
de tip NOS, G2 marcată cu anticorp Ki67/K2, x100 (A) şi
x400 (B). Metastaza a fost evaluată drept una cu indice de
proliferare înaltă (Ki67=30%).
Lymph node metastasis of breast carcinoma NOS type,
G2, marked with Ki67/K2 antibody, x100 (A) and x400
(B). Metastasis was considered as a high proliferative one
(Ki67>30%).
54
Fig. 1
Regiunea antebrahială anterioară [8]
1. M. biceps brachialis. 2. Aponeurosis m.bicipitis brachii . 3. M. brachialis. 4.
M. brachioradialis. 5. M. extensor carpi radialis longus. 6. M. pronator teres. 6’.
M. pronator teres (caput humerale). 6’’. M. pronator teres (caput ulnare). 7. M.
flexor carpi ulnaris. 7’. M. flexor carpi ulnaris (caput humerale). 7’’. M. flexor
carpi ulnaris (caput ulnare). 8. M. flexor digitorum superficialis. 8’. M. flexor
digitorum superficialis (caput humero-ulnare). 9. M. pronator quadratus. 10.
M. flexor digitorum profundus. 11. M. flexor pollicis longus. 12. N. ulnaris. 13.
N. medianus. 14. N. radialis. 15. N. radialis (r. superficialis). 16. N. radialis (r.
profundus). 17. A. ulnaris 18. A. radialis.
Fig. 2
Incizia antebrahială anterioară (Colecția IBCV Iași)
Surgical incision (IBCV Iasi collection)
Ventral antebrachial region [8]
1. M. biceps brachialis. 2. Aponeurosis m.bicipitis brachii . 3. M. brachialis. 4. M.
brachioradialis. 5. M. extensor carpi radialis longus. 6. M. pronator teres. 6’. M.
pronator teres (caput humerale). 6’’. M. pronator teres (caput ulnare). 7. M.
flexor carpi ulnaris. 7’. M. flexor carpi ulnaris (caput humerale). 7’’. M. flexor carpi
ulnaris (caput ulnare). 8. M. flexor digitorum superficialis. 8’. M. flexor digitorum
superficialis (caput humero-ulnare). 9. M. pronator quadratus. 10. M. flexor
digitorum profundus. 11. M. flexor pollicis longus. 12. N. ulnaris. 13. N. medianus.
14. N. radialis. 15. N. radialis (r. superficialis). 16. N. radialis (r. profundus). 17. A.
ulnaris 18. A. radialis.
Fig. 4
Evidențierea fasciei antebrahiale anterioare (Colecția IBCV Iași)
Superficial dissection of the ventral antebrahial region (IBCV Iasi collection)
Fig. 3
Abordul chirurgical al regiunii antebrahiale anterioare (Colecția IBCV Iași)
Surgical approach to the ventral antebrachial region (IBCV Iasi collection)
MJHS 1/2014
Fig. 5
a
Disecția pachetului vasculo-nervos radial: a) evidențierea intraoperatorie a pachetului vasculonervos radial (colecția IBCV Iași); b) schiță anatomică [19]
Dissection of the radial neurovascular bundle (anterior view): a) surgical aspect (IBCV Iasi collection); b) anatomical drawing [19]
Fig. 6
Traiectul arterei radiale cu raporturile anatomice adiacente a) etalarea intraoperatorie a arterei radiale (colecția IBCV Iași); b) schiță anatomică [19]
Exhibition of the course of the radial artery a) surgical aspect (IBCV Iasi collection); b) anatomical drawing [19]
55
b
56
Fig. 7
Scheletizarea arterei radiale (colecția IBCV Iași)
Skeletonized radial artery (IBCV Iasi collection)
Fig. 8
Situsul operator după recoltarea arterei radiale (colecția IBCV Iași)
Surgical site after harvesting (IBCV Iasi collection)
Fig. 2
Activarea celulelor T efectoare MHC-I & II.
În celulele nucleate, trimerul de lanț a al MHC-I leagă peptidele străine în
reticolul endoplasmatic (ER) şi este secretat în citosol unde lanțul b2M se
atașează de lanțul a. Complexul HLA încărcat de clasa I este recunoscut de
celulele T CD8+ și activează răspunsul celulelor T citotoxice (Tc). În APC
(macrofage), peptidele se unesc de peptidele lezate şi sunt exportate în
citosol, unde HLA de clasa II este recunoscută de celulele T CD4+ T şi inițiază
activarea celulelor T ajutătoare (Th).
Fig. 9
Închiderea plăgii operatorii (colecția IBCV Iași)
Closure of the harvesting site (IBCV Iasi collection)
Activation of MHC I & II effector T-cells.
In nucleated cells, the a-chain trimer of MHC-I binds the foreign peptide
in endoplasmic reticulum (ER) and is secreted into cytosol where the b 2M
chain attaches to the a-chain. The loaded HLA class I complex is recognized
by CD8+ T-cells and activates the cytotoxic T-cell (Tc) response. In APC (i.e.
macrophages), the peptide binds to the lysed peptide and is exported into the
cytosol where the HLA class II is recognized by CD4+ T cells and initiates the
helper T-cell (Th) activation.
MJHS 1/2014
57
Fig. 1
Localizare genomică, diversitatea și structura MHC.
Genele MHC de clasa I și clasa II sunt localizate pe brațul scurt al cromosomului 6 (6p21.3) la oameni și declanșează creșterea tuturor proteinelor HLA de bază.
MHC-I constă dintr-un trimer transmembranar de lanțuri grele a și un lanț ușor non-transmembranar b2-microglobulin (b2M)
Genomic location, diversity, and structure of MHC
MHC class I and class II genes are locate on the short arm of chromosome 6 (6p21.3) in humans and give rise to all core HLA proteins.
MHC-I consists of a transmembrane a-chain trimer and a non-transmembrane b2M light chain, while MHC-II is a dimer of class II a & b chains, both transmembrane
proteins.
58
Fig. 2
Fig. 1
Imagine intraoperatorie: mucocel apendicular simplu
Imagine intraoperatorie: pseudomixom peritoneal cu component mucinos și
implante solide pe oment
Intraoperative view: pseudomyxoma peritonei with mucinous component and
solid implants on the greater omentum
Intraoperative view: simple appendiceal mucocele
Fig. 3
Fig. 4
Prognozarea dezvoltării pseudomixomului peritoneal în funcție de tipul
histologic al neoplasmului apendicular
Prognozarea supraviețuirii în funcție de tipul histologic al neoplasmului
apendicular
Prognosis of PMP development depending on the histological type of the
appendiceal neoplasm
Survival prognosis depending on the histological type of the appendiceal
neoplasm
MJHS 1/2014
a
b
c
e
Fig. 1
Leziuni pulmonare în asociere cu macule melanocitice cutanate (a, b – modificări cutanate; c, d, e, f – tabloul imagistic)
d
f
Pulmonary changes associated with cutaneous melanin pigmentation (a, b – cutaneous modifications; c, d, e, f – imagistic presentation)
59
60
iN memoriam
75 de ani
Leonid Cobâleanschi –
un model de modestie exemplară
şi bogăţie sufletească
În luna octombrie 2014, profesorul universitar Leonid Cobâleanschi – eminent pedagog, Om de ştiinţă, organizator iscusit şi patriot –
ar fi sărbătorit aniversarea de 75 de ani de la naştere. Născut în satul
Baraboi, a fost lipsit de tată din copilărie, dar iubit şi crescut de mamă,
care l-a educat să fie harnic, decis şi plin de o aleasă Omenie.
L-am cunoscut pe profesorul Leonid Cobâleanschi în anul 1963,
pe vremea când acesta, fiind un student sârguincios şi capabil, se străduia să pătrundă enigmele medicinii, participând activ atât în viaţa
obştească, cât şi în cercul ştiinţific studenţesc al Catedrei de fiziopatologie.
Dispunând de calităţi de analiză şi sinteză, dublate de o rară voinţă de cercetare, a desfăşurat o activitate ştiinţifică prodigioasă în
problema şocului traumatic.
Rezultatele ştiinţifice obţinute de către profesorul universitar
Leonid Cobâleanschi şi colaboratorii lui au elucidat aspecte patogenetice, anterior necunoscute, ale bolii traumatice. Studierea rolului
peroxidării lipidelor şi enzimelor lizosomale în cadrul reacţiei de
stres, induse de trauma mecanică gravă au lărgit semnificativ orizontul cunoştinţelor teoretice din domeniu. Cercetările din domeniul
menţionat le-au continuat cu succes elevii profesorului Cobâleanschi
– I. Cavdari, V. Gafencu, E. Borş, A. Derbenţev, S. Todiraş, A. Vişnevschi
şi C. Hangan.
Leonid Cobâleanschi a urcat cu demnitate toate treptele ierarhiei
pedagogice: asistent, lector superior, conferenţiar, doctor habilitat în
ştiinţe medicale, profesor universitar, şef de Catedră de fiziopatologie.
Om emerit în ştiinţă, distins cu Premiul de Stat în domeniul ştiinţei
şi tehnicii al Republicii Moldova, Membru de onoare al Academiei de
Ştiinţe din România. În perioada anilor 1986-1994, dl Cobâleanschi a
fost Rector al Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie "Nicolae
Testemiţanu".
Pentru mulţi dintre noi Leonid Cobâleanschi a fost şi va rămâne
în memoria noastră ca un model de conduită, un Om de o modestie
exemplară şi de o bogăţie sufletească remarcabilă.
El a ştiut să ofere totul, fără să aştepte nimic în schimb.
Porfirie Cazacu,
dr. şt. med., profesor universitar
The 75th anniversary
Leonid Cobâleanschi –
a model of exemplary modesty
and spiritual wealth
In October 2014 Professor Leonid Cobâleanschi - eminent teacher,
scientist, patriot and skilled manager - would be celebrated the 75th
anniversary. He was born in Baraboi village. During the childhood he
lost his father, being grown up by his mother who loved him so much,
and educated him to be diligent, strong-minded and full of exquisite
humanity.
I met Professor Leonid Cobâleanschi in 1963, in that time he was
a painstaking and promising student, struggling to discover medical
enigmas, actively participating both in social life and in student’s scientific club at the Department of pathophysiology.
Endorsed with analyze and synthesis qualities and enforced by a
rare research wish he conducted prodigious scientific activity in traumatic shock field.
Scientific results obtained by Professor Leonid Cobâleanschi and
his collaborators elucidated pathogenic aspects of trauma injuries
unknown before. Study of the role of lipid and liposomal enzymes
peroxidation in the stress response induced by severe mechanical
trauma significantly broadened the horizon of theoretical knowledge
in this field. His disciples - I. Cavdari, V. Gafencu, E. Bors, A. Derbenţev,
S. Todiraş, A. Vişnevschi and C. Hangan - successfully continued researches of professor Cobâleanschi.
Leonid Cobâleanschi rose with dignity all educational hierarchy
steps: assistant, superior lecturer, associate professor, philosophy
doctor, professor, head of Chair of pathophysiology. He was Emeritus
Man in Science, awarded the State Prize in science and technology
of the Republic of Moldova, also - Honorary Member of the Academy
of Sciences of Romania. During 1986-1994, Mr. Cobâleanschi was
Rector of the State University of Medicine and Pharmacy “Nicolae
Testemiţanu”.
For many of us, Leonid Cobâleanschi was and will remain in our
memory as model of conduct, a man of exemplary modesty and remarkable spiritual rich.
He knew how to give all, without expecting anything in return.
Porfirie Cazacu,
PhD, university professor