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FORMULARIO DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE PERSONA JURIDICA- SECTOR ASEGURADOR
DISPOSICIONES CONTENIDAS EN LA CIRCULAR BASICA JURIDICA – SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA
Fecha de diligenciamiento
Ciudad
Sucursal
Tipo de Solicitud
EN EL EVENTO EN EL QUE EL POTENCIAL CLIENTE NO CUENTE CON LA INFORMAICION SOLICITADA EN ESTE FORMULARIO, DEBERA CONSIGNAR DICHA CIRCUNSTACIA EN EL ESPACIO CORRESPONDIENTE
CLASE DE VINCULACION:
Otro
Tomador
Asegurado
Beneficiario
Residencia de la Sociedad
Afianzado
Proveedor
Intermediario
INDIQUE LOS VINCULOS EXISTENTES ENTRE EL TOMADOR, ASEGURADOR, AFIANZADO Y BENEFICIARIO: (INDIVIDUALIZACION DEL PRODUCTO)
Tomador- Asegurado
Tomador- Beneficiario
Asegurado- Beneficiario
Familiar
Familiar
Familiar
Comercial
Laboral
Comercial
Laboral
Comercial
Laboral
Otra
Otra
Otra
¿Cual?
¿Cual?
¿Cual?
1. INFORMACION BASICA
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
NIT
DV
OFICINA PRINCIPAL: DIRECCION
TIPO DE EMPRESA
CIIU
CIIU (Cod)
SECTOR
DEPARTAMENTO
TELÉFONO
E-MAIL
CIUDAD
CIUDAD
DEPARTAMENTO
SUCURSAL O AGENCIA: DIRECCION
TELÉFONO
REPRESENTANTE LEGAL PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
NOMBRES
FECHA DE EXPEDICION
TIPO DE DOCUMENTO
NUMERO
LUGAR DE EXPEDICION
FECHA DE NACIMIENTO
LUGAR DE NACIMIENTO
NACIONALIDAD
SI
NO
¿POR SU CARGO O ACTIVIDAD MANEJA RECURSOS PUBLICOS?
¿POR SU CARGO O ACTIVIDAD EJERCE ALGUN GRADO DE PODER PUBLICO?
SI
NO
NO
¿POR SU ACTIVIDAD U OFICIO, GOZA USTED DE RECONOCIMIENTO PUBLICO GENERAL? SI
¿POSEE PARTICIPACION SUPERIOR AL 5%?
SI
NO
¿EXISTE ALGUN VINCULO ENTRE USTED Y UNA PERSONA CONSIDERADA
PUBLICAMENTE EXPUESTA? SI NO
INDIQUE:
IDENTIFICACION DE LOS ACCIONISTAS O ASOCIADOS QUE TENGAN DIRECTA O INDIRECTAMENTE MAS DEL 5% DEL CAPITAL SOCIAL, APORTE O PARTICIPACION (EN CASO DE
REQUERIR MAS ESPACIO DEBE ANEXARSE LA RELACION)
¿ESTA USTED
¿ POR SU ACTIVIDAD
POR SU ACTIVIDAD
OBLIGADO A
¿POR SU CARGO O
O CARGO,
U OFICIO,¿GOZA
DECLARACION
ACTIVIDAD, EJERCE
TIPO ID
NUMERO ID
NOMBRE
% Participación
ADMINISTRA
USTED DE
TRIBUTARIA EN
ALGUN GRADO DE
RECURSOS
RECONOCIMIENTO OTRO PAIS O GRUPO
PODER PUBLICO?
PUBLICOS?
PUBLICO?
DE PAISES?.
INDIQUE CUAL (ES)
0,00%
0,00%
0,00%
0,00%
0,00%
INGRESOS MENSUALES (Pesos)
ACTIVOS (Pesos)
EGRESOS MENSUALES (pesos)
CONCEPTO
PASIVOS (Pesos)
OTROS INGRESOS MENSUALES (Pesos)
SI
NO
¿Está la persona jurídica obligada a tributar y en un país diferente a Colombia?
En caso de afirmativo, de cual (es) e indique el (los) numero(s) de identificación tributaria en dicha(s) jurisdicción(es)
PAIS____________________ NIT
PAIS____________________ NIT
Dirección de Residencia Fiscal__________________________________
PAIS____________________ NIT
PAIS____________________ NIT
Dirección de Residencia Fiscal__________________________________
Si usted indicó ser residente fiscal o ciudadano de los Estados Unidos de América, diligencie las preguntas que se encuentran a continuación
Es la persona jurídica una sociedad de persona constituida en EE.UU o de conformidad a la legislación estadounidense o de cualquiera de sus Estados.
SI
NO
Posee un número telefónico en los Estados Unidos
SI
NO
Cuenta con una dirección de domicilio en los Estados Unidos (residencia, correspondencia o casillero postal/P.O Box)
SI
NO
La persona jurídica ha otorgado poder o firma autorizada a una persona con dirección en Estados Unidos, o se ha designado una dirección “al cuidado de” o una dirección de
“ recepción de correspondencia”
SI
NO
2. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS
Declaro expresamente que:
1. La actividad, profesión u oficio de la compañía es lícita y se ejerce dentro del marco legal y los recursos de la misma no provienen de actividades ilícitas de las contempladas
en el Código Penal Colombiano.
2. La información suministrada en la solicitud y en este documento es veraz y verificable y la sociedad se compromete a actualizarla anualmente.
3.Los recursos que se deriven del desarrollo de este contrato no se destinaran a la financiación del terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas.
4. Los recursos que posee la compañía provienen de la(s) actividades descritas anteriormente.
Origen de Fondos:
NO
¿La persona jurídica esta listada y cotiza en bolsa? SI
¿La persona jurídica es una entidad estatal o del orden gubernamental?
¿Es la persona jurídica una entidad sin ánimo de lucro? SI
NO
Si ninguna de las anteriores respuestas es en sentido positivo, responda la siguiente pregunta:
¿La persona jurídica actúa en calidad de subsidiaria, subordinada o filial de una compañía matriz domiciliaria en un país diferente a Colombia? SI
En caso afirmativo, responda las siguiente preguntas:
Nombre de la sociedad Matríz
Número de Identificación tributaria
Jurisdicción/País
Dirección
Ciudad
Teléfono
3. ACTIVIDADES EN OPERACIONES INTERNACIONALES
¿REALIZA TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA?
INDIQUE OTRAS OPERACIONES
¿POSEE PRODUCTOS FINANCIEROS EN EL EXTERIOR?
¿POSEE CUENTAS EN MONEDA EXTRANJERA?
SI
NO
SI
SI
NO
NO
¿CUAL?
SI
NO
NO
TIPO DE PRODUCTO
IDENTIFICACION NUMERO DEL
PRODUCTO
ENTIDAD
MONTO
CIUDAD
PAIS
MONEDA
DOCUMENTOS MINIMOS REQUERIDOS:
Se debe adjuntar la siguiente documentación:
1 Estados financieros comparados a último corte Contable, 2 Fotocopia del documento de identificación ampliada al 150% del Representante legal, 3 Declaración de Renta del
último periodo gravable disponible, 4 Copia del RUT, Cámara de Comercio no Mayor a 30 días. La entidad aseguradora podrá requerir información adicional que considere
relevante y necesaria para controlar el riesgos de LA/FT.
4. INFORMACION SOBRE RECLAMACIONES EN SEGUROS
¿HA PRESENTADO RECLAMOS O HA RECIBIDO INDEMNIZACIONES EN SEGUROS EN LOS DOS ULTIMOS AÑOS?
AÑO
RAMO
COMPAÑÍA
SI
NO
VALOR
RESULTADO
5. CLAUSULA DE AUTORIZACION
AUTORIZACION
Para efectos de la presente autorización, entiéndase por LA ASEGURADORA, la(s) sociedad(s)
Nombre
Dirección
ACE Seguros S.A.
Calle 72 No. 10-51
AIG Seguros Colombia S.A.
Calle 78 No. 9-57
Allianz Seguros de Vida S.A; Allianz Seguros S.A.
Carrera 13 A No. 29-24
Calle 100 No. 9ª-45
Aseguradora Solidaria de Colombia LTDA. Entidad Cooperativa
Carrera 15 No. 95 65 Piso 6
BBVA Seguros Colombia; BBVA Seguros de Vida Colombia
Cardif Colombia Seguros Generales S.A.
Calle 113 No. 7-80
Calle 98 No.21-50
Cardinal Compañía de Seguros S.A.
Av. Calle 26 No. 59-51
Chubb de Colombia Compañía de Seguros S.A.
Calle 82 No. 11-37
Compañía Aseguradora de Fianzas S.A.
Av. Dorado No. 68B-31
Compañía de Seguros Bolívar S.A; Seguros Comerciales Bolívar S.A
Carrera 7 No. 74-21
Compañía de Seguros de Vida Aurora S.A.
Carrera 7 No. 74-21
Cóndor S.A Compañía de Seguros Generales
Av, Calle 69C-03
Compañía de Seguros de Vida Colmena S.A.
Calle 33 No.6B-24
Compañía Mundial de Seguros S.A.
Teléfono
(1)3190300
(1)3138700
(1)5600600
(1)6464330
(1)2191100
(1)7444040
(1)7039052
(1)3266210
(1)6444690
(1)3410077
(1)3454980
(1)3454980
(1)3241111
(1)2855600
Generali Colombia Vida Compañía de Seguros S.A; Generali Colombia- Seguros Generales S.A.
Carrera 7 No, 72-13
(1)3468888
Global Seguros de Vida S.A.
La Equidad Seguros de Vida Organismos Cooperativo; La Equidad Seguros Generales Organismos
Cooperativos
La Previsora S.A Compañía de Seguros
Liberty Seguros de Vida S.A; Liberty Seguros S.A.
Mapfre Colombia Vida Seguros S.A; Mapfre Seguros de Crédito S.A; Mapfre Seguros Generales de Colombia
S.A.
Metlife Colombia Seguros de Vida S.A.
Pan American Life de Colombia Compañía de Seguros S.A.
Positiva Compañía de Seguros S.A.
QBE Seguros S.A.
Royal & Sun Allince Seguros (Colombia) S.A.
Segurexpo de Colombia S.A.
Seguros Alfa S.A; Seguros de Vida Alfa S.A.
Seguros de Riesgo Laborales Suramericana S.A; Seguros de Vida Suramericana S.A; Seguros Generales
Suramericana S.A.
Seguros del Estado S.A; Seguros de Vida del Estado S.A.
Old Mutual Skandia Seguros de Vida del Estado S.A.
Carrera 9 No, 74-62
(1)3139200
Carrera 9 A No. 99-07
(1)5922929
Calle 57 No.9-07
Calle 72 No.10-07
(1)3485757
(1)3103300
Carrera 14 No. 96-34
(1)6503300
Carrera 7 No.99-53
Carrera 7 No. 75-09
Av. Carrera 45 No. 94-72
Carrera 7 No. 76-35
Avenida 19 No. 104-37
Calle 72 No. 6-44
Av Calle 24 A No. 59-42
(1)6388240
(1)3267400
(1)6502200
(1)3190730
(1)4881000
(1)3266969
(1)3446770
Carrera 11 No. 90-20
Av. 19 No. 109ª-30
(1)6019330
(1)6584300
AXA Colpatria Seguros S.A; AXA Colpatria Seguros de Vida S.A; AXA Colpatria Capitalizadora S.A.
Carrera 7 No.24-89
(1)3364677
Nacional de Seguros S.A.
Coface Colombia Seguros de Crédito S.A.
Carrera 14 No. 89-48 Of 401
Carrera 15 No. 91-30 Of 601
(1)7463219
(1)6231631
Carrera 64B No.49ª-30 Medellín- Colombia (4)2602100
y/o cualquier sociedad controlada, directa o indirectamente, por la misma sociedad(es) matriz de la(s) sociedad(es) referenciada(s) y con la(s) que se suscriba(n) contrato(s) de seguros.
Así mismo entiéndase como INTERMEDIARIO de SEGUROS La(s) sociedad(es) WILLIS COLOMBIA CORREDORES DE SEGUROS S.A, y/o cualquier sociedad controlada, directa o indirectamente, por la misma
sociedad matriz de la(s) sociedad(es) antes mencionada(s)
Dirección: Avenida Calle 26 No. 59-41 Piso 6 , Teléfono: +57 (1) 606 7575,
Declaro expresamente:
I. Que para efectos de acceder a la prestación de servicios por parte de LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMIDIARIO DE SEGUROS, suministramos nuestros datos para todos los fines precontractuales y contractuales que
comprende la actividad aseguradora.
II. Que LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS me han informado, de manera expresa:
1. FINALIDAD DEL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES: Nuestros datos serán tratados por LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS, para las siguientes finalidades: i) El trámite de nuestra
solicitud de vinculación como consumidor financiero, deudor, contraparte contractual y/o proveedor ii) El proceso de negociación de contratos con LA ASEGURADORA, incluyendo la determinación de primas y la
selección de riesgos. iii) La ejecución y el cumplimiento de los contratos que celebre. iv) El control y la prevención del fraude. v) La liquidación y pago de siniestros. vi) Todo lo que involucre la gestión integral del
seguro contratado. vii) Controlar el cumplimiento de requisitos para acceder al Sistema General de Seguridad Social Integral viii) La elaboración de estudios de técnicos-actuariales, estadísticas, encuestas, análisis
de tendencia del mercado y, en general, estudios de técnica aseguradora. Ix) Envió de información relativa a la educación
financiera, encuestas de satisfacción de clientes y ofertas comerciales de seguros, así como de otros servicios inherentes a la actividad aseguradora. x) Realización de encuestas sobre satisfacción en los servicios
prestados por LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS, xi) Intercambio o remisión de información en virtud de tratados y acuerdos internacionales e intergubernamentales suscritos por Colombia,
xii) la prevención y control del lavado de activos y la financiación del terrorismo y la xiii) consulta, almacenamiento, administración , transferencia, procesamiento y reporte de información a las Centrales de
información o bases de datos debidamente constituidas referentes al comportamiento crediticio, financiero y comercial.
2 El tratamiento podrá ser realizado directamente por las citadas sociedades o por los encargados del tratamiento que ellas consideren necesarios.
3 USUARIOS DE LA INFORMACION: Que los datos podrán ser compartidos, transmitidos, entregados, transferidos o divulgados para las finalidades mencionadas a i) las personas jurídicas que tienen la calidad de
filiales, subsidiarias o vinculadas, o de matriz de LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS Y REASEGUROS. ii)Los operadores necesarios para el cumplimiento de derechos y obligaciones derivados
de los contratos celebrados con LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS, tales como: ajustadores, call centers, investigadores, compañías de asistencia, abogados externos, entre otros iii) LOS
INTERMEDIARIOS DE SEGUROS que intervengan en el proceso de celebración, ejecución y terminación del contrato de seguro iv) las personas con las cuales LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE
SEGUROS adelante gestiones para efectos de celebrar contratos de Coaseguro o Reaseguro v) FASECOLDA, INVERFAS S.A. y el INIF, Personas jurídicas que administran bases de datos para efectos de
prevención y control de fraudes, la selección de riesgos, y control de requisitos para acceder al Sistema General de Seguridad Social Integral, como la elaboración de estudios actuariales.
4 TRANSFERENCIA INTERNACIONAL DE INFORMACION A TERCEROS PAISES: Que en ciertas situaciones es necesario realizar transferencias internacionales de mis datos para cumplir las finalidades del
tratamiento.
5. DATOS PERSONALES DE NIÑAS, NIÑOS Y ADOLESCENTES: Que son facultativas las respuestas de las preguntas sobre datos de niñas, niños y adolescentes. En consecuencia, no hemos sido obligados a
responderlas.
6. DERECHOS DEL TITULAR DE LA INFORMACION: Que como titular de la información, nos asisten los derechos previstos en la Ley 1266 de 2008. En especial, el derecho a conocer, actualizar y rectificar las
informaciones que se hayan recogido sobre nosotros.
7. RESPONSABLES Y ENCARGADOS DEL TRATAMIENTO DE LA INFORMACION: Que los responsables del tratamiento de la información son LAS ASEGURADORAS Y/O INTERMEDIARIOS, cuyos datos de contacto se
incluyeron en el encabezado de esta autorización. En todo caso, los encargados del Tratamiento de los datos que se compartan,transfieran, transmitan, entreguen o divulguen, en desarrollo de lo previsto en el
literal v) del numeral 3 anterior, serán.
a) FASECOLDA cuya dirección es carrera 7 No 26 – 20 piso 11 y 12, email: fasecolda@fasecolda.com Tel 3443080 de la Ciudad de Bogotá D.C.
b) INVERFAS S.A. cuya dirección es Carrera 7 No 26-20 piso 11, email: inverfas@fasecolda.com Tel. 3443080 de la Ciudad de Bogotá D.C.
c) INIF- Instituto Nacional de Investigación y Prevención del Fraude al Seguro cuya dirección es Carrera 13 No 37-43, piso 8, email: directoroperatico@inif.com.co Tel. 2320105 de la ciudad de Bogotá D.C.
iii. AUTORIZACION: De manera expresa, AUTORIZAMOS el Tratamiento de los datos y, de ser necesario, la transferencia nacional e internacional de los mismos, por las personas, para las finalidades y en los
términos que nos fueron informados en este documento.
iv) CERTIFICACION: Manifestamos que la información suministrada por nosotros para las finalidades señaladas en este documento, puede contener datos personales de empleados, proveedores, colaboradores o
clientes de la compañía, por lo cual certificamos de manera expresa que la misma, ha sido: i) obtenida de acuerdo con lo previsto en la legislación aplicable, particularmente en la Ley 1581 de 2012 y (ii) que ,
existen las autorizaciones necesarias de acuerdo con lo previsto en la legislación aplicable, para el tratamiento y circulación de esta Base de Datos por parte de LA(S) ASEGURADORA(S) Y/O INTERMEDIARIOS
señalados en este documento.
v) Autorizamos al INTERMEDIARIO Y/O ASEGURADORA, sus sucursales, subsidiarias y/o filiales a divulgar nuestra información personal y financiera al US Internal Revenue Service (IRS), así como cualquier otra
autoridad tributaria local o extranjera en virtud de cualquier requerimiento derivado del cumplimiento de la Ley de Cumplimiento Fiscal de Cuentas del Extranjero - FATCA o cualquier legislación similar local o
internacional. Esta autorización aplicará al momento que sea aportada la información o aquél en el que el INTERMEDIARIO Y/O ASEGURADORA considere que dicha legislación le resulta aplicable. Así mismo,
autorizo al INTERMEDIARIO Y/O ASEGURADORA a divulgar nuestra información en caso que el INTERMEDIARIO/ASEGURADORA celebre un acuerdo con otra jurisdicción que requiera o permita divulgar mi
información a dicho país. La información divulgada por el INTERMEDIARIO Y/O ASEGURADORA podrá ser requerida por la ley en Colombia. En caso que divulgar dicha información no sea requerida por la ley,
podré negarme a autorizar al INTERMEDIARIO Y/O ASEGURADORA a divulgar cualquier información relativa a mi persona. Dicha negativa podrá generar la revocación de los contratos de seguro o terminación de
los productos adquiridos, salvo los contratos de renta vitalicia y de vida individual que por su naturaleza jurídica no son revocables en la jurisdicción colombiana.
6. FIRMA Y HUELLA
COMO CONSTANCIA DE HABER LEIDO, ENTENDIDO Y ACEPTADO LO ANTERIOR, DECLARO QUE LA INFORMACIÓN QUE HE SUMINISTRADO ES EXACTA EN TODAS SUS PARTES Y
FIRMO EL PRESENTE DOCUMENTO
FIRMA CLIENTE O APODERADO
7. INFORMACION ENTREVISTA
Lugar de la Entrevista____________________________________________
Fecha de la Entrevista: Día_______ Mes__________ Año_________
Hora de entrevista__________________
Observaciones_________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nombre del intermediario _______________________________________________
Nombre del Asesor_____________________________________________________
Aprobado
Rechazado
Resultado de la entrevista
HUELLA DACTILAR
8. CONFIRMACION DE LA INFORMACION
Fecha deVerificación: Día_______ Mes__________ Año_________
Hora de Confirmación________________
Nombre y Cargo de quien verifica________________________________________
______________________________________________________________________
Firma_________________________________________________________________
Observaciones_________________________________________________________