Pauta Breve Deteccion CRIAS

Propuesta de una Pauta Breve de Detección
de Alteraciones Neuromotoras
Dra. Verónica Delgado Mayorga
Centro de Rehabilitación Infantil CRIAS, Chile
____________________________________________________________________
Introducción
El tema de la prevención es un aspecto que está cobrando cada vez mayor realce,
independientemente del área de la medicina de la cual se trate. Esto alcanza mayor
relevancia aún, en el campo de la neurología del desarrollo y sus alteraciones.
Hoy en día se cuenta con exámenes muy sofisticados, especialmente de imágenes, que dan
una gran cantidad de información acerca de la estructura e incluso funcionamiento del
Sistema Nervioso Central (SNC). Sin embargo estos exámenes son de alto costo, con
equipos de alta complejidad, requiriendo muchas veces anestesia y por ende hospitalización
del paciente.
También y en base a los conocimientos actuales sobre plasticidad cerebral, la tendencia es a
favorecer este proceso con diferentes técnicas de manejo y tratamiento, que pueden llegar a
ser muy efectivas, de iniciarse precozmente.
Pero todas estas herramientas, tanto de diagnóstico como de tratamiento, no sirven de nada,
si los pacientes, en este caso los niños con alteraciones del desarrollo, no son detectados y
derivados a tiempo. Especialmente en la etapa de la pesquisa es donde se produce muchas
veces la tardanza, sobre todo al tratarse de niños sin factores de riesgo, en que simplemente
no se sospecha la alteración o no se cree que pueda haberla.
De allí es que surge la necesidad de buscar alternativas sencillas, de fácil y rápida
aplicación para médicos y otros profesionales no especialistas en el área del neurodesarrollo
, que les permitan sospechar y en última instancia derivar los niños para una evaluación
más acabada al especialista.
La patología neuromotora del tipo de la parálisis cerebral se manifiesta con patrones muy
característicos tanto de postura como de movimiento. Mientras más marcada es la
patología, mientras mayor es el compromiso del sistema nerviosos central y mayor el
predominio de la función de estructuras bajas como el tronco cerebral por sobre la
actividad cortical, más marcados son también estos patrones. Es así como los patrones
anormales son en general tendientes a la rotación interna a nivel de caderas y hombros,
adducción y extensión más o menos rígida de las extremidades, especialmente las
Centro de Rehabilitación Infantil CRIAS
10 Norte 922 – Viña del Mar, CHILE Fono Fax (5632) 269 35 62 e-mail: crias_chile@hotmail.com
inferiores. Característico es además la falta o deficiente apertura de las manos, dejando el
pulgar incluido. Otro elemento que se repite con cierta frecuencia es la presencia de
asimetrías. En la Fotografía 1 se muestra un niño de 4 meses en un patrón normal, en
cambio en la Fotografía 2 se ve un niño de la misma edad, pero con una alteración
neuromotora severa.
Foto 1: lactante 4 meses, normal
Foto 2: lactante 4 meses con alteración
Cabe señalar que estos patrones de movimiento y postura no aparecen inmediatamente una
vez producida la lesión, sino que se van instalando, estructurando y fijando a medida que va
pasando el tiempo, determinando paralelamente un retraso en la adquisición de las
habilidades del desarrollo psicomotor. Mientras más tiempo pase, más marcados serán
estos patrones y por lo tanto más fáciles de distinguir con respecto a los patrones normales
o ideales. Pero también, mucho más difícil de eliminar o al menos modificar.
Otro elemento que está íntimamente ligado a la maduración y correcta función del SNC, es
el comportamiento de los reflejos primitivos. Estos aparecen muy tempranamente en la
vida intrauterina y a diferencia de los reflejos osteotendíneos, se integran a nivel central.
Van desapareciendo en directa relación con el proceso de maduración y “complejización”
del SNC y en la medida que van apareciendo los diferentes hitos del desarrollo psicomotor.
Veámoslo en base a un ejemplo. El Recién Nacido tiene un reflejo de prensión palmar y
plantar muy intensos. Dado que éstos son reflejos cutáneos, al tocar la planta o la palma de
la mano, éstas se cierran en forma refleja. Ello impide que un niño de 1 mes por ejemplo,
pueda apoyar la palma abierta al estar boca abajo, lo que sí puede hacer alrededor de los 6
meses. Con el pie ocurre lo mismo, pero alrededor del año de edad, cuando el pie asume la
función de apoyo y descarga de peso de todo el cuerpo.
Este último reflejo, que aparece alrededor de los 5 meses de vida intrauterina, tiene la gran
ventaja de ser muy fácil de evaluar y no requiere mayor movilización del niño, por lo que
se puede evaluar aún en condiciones bastante extremas como es al estar en una Unidad de
Cuidados Intensivos de Neonatología, como se muestra en la Foto 3.
Centro de Rehabilitación Infantil CRIAS
10 Norte 922 – Viña del Mar, CHILE Fono Fax (5632) 269 35 62 e-mail: crias_chile@hotmail.com
Foto 3: evaluación de Reflejo de Prensión Plantar en un niño de
33 semanas de gestación, dentro d la incubadora
Por otra parte, es un reflejo que frente a mínimas alteraciones del SNC cambia de
comportamiento y en vez de aparecer inmediatamente y de manera rápida e intensa,
disminuye o simplemente no está. Esto se ve con mayor frecuencia en los niños que
posteriormente desarrollan patologías del tipo espástico.
Es así entonces, como surge esta propuesta de evaluación y derivación, buscando, en base a
elementos clínicos de fácil aplicación e inocuos para el niño, una manera rápida y sencilla
de “sospechar” aquellos niños con riesgo de desarrollar patologías neuromotoras del tipo de
la Parálisis Cerebral Infantil (PCI). No es por tanto un método de diagnóstico a partir del
cual se puede decir que un niño tiene una PCI, sino solamente un método de tamizaje para
detectar aquellos niños “sospechosos” y derivarlos a una evaluación más detallada.
PAUTA DE BREVE DE DETECCIÓN DE ALTERACIONES NEUROMOTORAS
La pauta de evaluación propuesta se muestra en el Anexo y se describe y explica a
continuación, dividiéndose en las siguientes partes:
1.- Antecedentes generales
2.- Pauta propiamente tal y su puntaje
a) Patrón Global
b) Patrón Parcial
c) Reflejo de Prensión Plantar
d) Puntaje
3.- Gráfico
4- Observaciones
Describiré cada una de estas secciones:
Centro de Rehabilitación Infantil CRIAS
10 Norte 922 – Viña del Mar, CHILE Fono Fax (5632) 269 35 62 e-mail: crias_chile@hotmail.com
1.- ANTECEDENTES GENERALES
Aquí se apunta especialmente a la presencia o no de factores de riesgo, ya sean del
embarazo, del parto o del período perinatal. Dado que la pauta propuesta se plantea por
ejemplo para el trabajo con prematuros y su seguimiento neuromotor, es importante
consignar también la presencia de algunos exámenes como la ecografía y/o el Fondo de ojo.
Nombre: ……………………….........…….............. F. Nac.: ………….. Edad: ......
Fecha Evaluación: ………………….
FPP: …………….. Edad corr:……...
Embarazo
Parto
Peso
CC
EG
Apgar
Las abreviaciones se refieren a:
CC: Circunferencia craneana al nacer
EG: Edad gestacional al nacer
Eco: Ecografía cerebral
Eco 1
Eco 2
Fondo de ojo
N / aN
N / aN
N / aN
N: normal
aN: anormal
2.- PAUTA PROPIAMENTE TAL
En la pauta se analizan 3 grandes elementos, que son el patrón global de postura y
movimiento del niño, el patrón parcial y el reflejo de prensión plantar. A cada ítem se le
otorga un puntaje de 0 – 2 puntos, similar a como se aplica el test de Apgar en los Recién
Nacidos. Todo esto se detalla a continuación.
a) Patrón Global: se refiere éste al patrón global de movimiento y postura que muestre el
niño a nivel de las grandes articulaciones ( hombros y caderas ), así como de las
extremidades en relación al tronco, principalmente las inferiores.
Se consideran 4 elementos que son:
- rotación externa o interna,
- abducción o adducción
- flexo-extensión alterante o extensión
- simetría o asimetría
Lo normal es, independientemente de la edad del individuo, un patrón en Rotación Externa
– Abducción – Flexo-extensión alternante y Simetría, como se muestra en la secuencia de
Fotos Nº4. En relación a este último aspecto, los recién nacidos presentan generalmente
una discreta asimetría fisiológica, que se manifiesta en la predilección a tener la cabeza
girada más hacia un lado que al otro. Pero ello no quiere decir que no pueda girarla hacia el
otro lado ni que haya diferencias en el movimiento de las extremidades. A la diferencia
Centro de Rehabilitación Infantil CRIAS
10 Norte 922 – Viña del Mar, CHILE Fono Fax (5632) 269 35 62 e-mail: crias_chile@hotmail.com
entre la postura o movimiento de las extremidades de un lado con respecto al contralateral
se refiere el ítem “simetría/ asimetría”
Foto 4: Patrón postural Normal en niños de diferentes edades
Se otorga un puntaje para cada uno de los aspectos mencionados más arriba de la siguiente
manera:
- 2 puntos si el patrón es completamente ideal
- 0 puntos si es completamente anormal
- 1 punto, cuando si bien no es claramente anormal, tampoco es igual al patrón
esperado, es decir hay una tendencia, pero no está estructurada la alteración
Ej.: extremidades en flexo – extensión alternante
tendencia extensora
extensión marcada
: 2 puntos,
: 1 punto
: 0 punto
Luego se suma el puntaje obtenido de los 4 elementos, siendo el máximo para el patrón
global de 8 puntos.
A continuación se muestran 2 ejemplos y su puntuación,
Caso. 1
Centro de Rehabilitación Infantil CRIAS
10 Norte 922 – Viña del Mar, CHILE Fono Fax (5632) 269 35 62 e-mail: crias_chile@hotmail.com
Patrón
postural
Caso 1
Puntaje
Rotación
externa/interna
externa
2
Abducción
/adducción
abducción
2
Flexoextensión/
extensión
flexoextensión
2
Simetría/
asimetría
simetría
2
Total
Simetría/
asimetría
Dudoso
0
Total
8
Caso 2
Patrón
postural
Caso 2
Puntaje
Rotación
int/ext
Interna
1
Abducción
/adducción
Adducción
0
Flexoextensión/
extensión
Extensión EEII
0
1
b) Patrón Parcial: se analizan aquí 2 elementos a nivel de las manos y dado que se está
observando sólo una parte específica del cuerpo y no todo él, se asigna sólo 1 punto a cada
ítem, estos son:
-
Manos abiertas, sueltas, pulgares fuera
manos predominantemente cerradas, con los pulgares incluidos
1 punto
0 punto
-
Simetría
Asimetría
1 punto
0 punto
El puntaje máximo ideal para el patrón parcial es de 2 puntos.
Nuevamente mostraré 2 ejemplos:
Centro de Rehabilitación Infantil CRIAS
10 Norte 922 – Viña del Mar, CHILE Fono Fax (5632) 269 35 62 e-mail: crias_chile@hotmail.com
Caso 3
Patrón postural
parcial
Caso 3
Puntaje
Manos sueltas, pulgares
fuera / manos muy
cerradas pulgares
incluidos,
Manos abiertas, pulgares
fuera
1
Simetría /
asimetría
Total
Simétricas
1
2
Simetría /
asimetría
Total
Caso 4
Patrón postural
parcial
Caso 4
Puntaje
Manos sueltas, pulgares
fuera / manos muy
cerradas pulgares
incluidos,
Manos cerradas, pulgares
dentro
0
Simétricas
1
1
c) Reflejo de Prensión Plantar: este es un reflejo cutáneo, en el que la respuesta normal
es la flexión inmediata de todos los dedos del pie al tocar la planta, es una respuesta rápida
y debiera hacerse en lo posible a los dos lados en forma simultánea para detectar posibles
asimetrías. Dado que la respuesta refleja es muy poco susceptible de modificarse por
factores externos y que depende principalmente del adecuado funcionamiento y control del
SNC, a este elemento se le asignan 2 puntos como máximo, es decir:
Centro de Rehabilitación Infantil CRIAS
10 Norte 922 – Viña del Mar, CHILE Fono Fax (5632) 269 35 62 e-mail: crias_chile@hotmail.com
- 2 puntos: respuesta rápida, intensa, simétrica
- 0 puntos: reflejo ausente
- 1 punto: reflejo lento, de menor intensidad, asimétrico, rápidamente agotable
Caso 5
Reflejo Prensión
Plantar
Caso 5
Puntaje
a) Reflejo rápido, intenso, simétrico / b) Reflejo lento,
retardado, disminuido, asimétrico / c) Reflejo ausente
a) Reflejo intenso, simétrico
2
Total
2
Caso 6
Reflejo Prensión
Plantar
Caso 6
Puntaje
a) Reflejo rápido, intenso, simétrico / b) Reflejo lento, retardado, Total
disminuido, asimétrico / c) Reflejo ausente
c) Reflejo ausente
0
0
Centro de Rehabilitación Infantil CRIAS
10 Norte 922 – Viña del Mar, CHILE Fono Fax (5632) 269 35 62 e-mail: crias_chile@hotmail.com
d) Puntaje Total
Dado que el reflejo de prensión plantar tiene mayor significancia, se sugiere expresar el
puntaje diferido. De allí que se expresa en dos cifras, la primera correspondiente a la
sumatoria de puntos obtenida para el patrón postural global y parcial; la segunda para el
puntaje obtenido por la evaluación del reflejo, similar a lo que se hace al referirse al puntaje
Apgar, en que se diferencia la evaluación realizada inmediatamente después del parto, de la
realizada a los 5 o 10 minutos de vida.
El puntaje máximo ideal es entonces:
10 / 2
3.- GRÁFICO
Para hacer más fácilmente visualizables los resultados, se pueden transferir a un gráfico en
que se expresa de antemano el perfil normal, con los 8 puntos máximo para el patrón
global, 2 para el parcial y 2 para el reflejo. Al transpolar los datos obtenidos en un paciente
específico, su curva debería quedar sobre la curva ideal, de no ser así indica algún grado de
alteración, siendo claramente visualizable el área. En la Fig. 1 se muestra el mencionado
gráfico.
Puntaje PBD
10
Pu 8
nta 6
je
4
2
0
IDEAL
P. Gral.
P. Par.
FGR
Items Evaluados
4.- OBSERVACIONES
Hay por último aún algunos otros elementos, en que la experiencia nos muestra que son
diferentes en los niños que tienen algún tipo de alteración, que son más inespecíficos y
difíciles de objetivar, pero que en cierto modo pueden ayudarnos a, por así decirlo, inclinar
la balanza hacia el lado de la alteración o la normalidad. Estos elementos se detallan a
continuación y no tienen un puntaje asignado:
-
Llanto: el llanto de un Recién Nacido normal es muy característico, vigoroso y
con melodía. La intensidad del llanto está determinada en gran medida por la
capacidad respiratoria del niño, pero la melodía del mismo depende más bien del
Centro de Rehabilitación Infantil CRIAS
10 Norte 922 – Viña del Mar, CHILE Fono Fax (5632) 269 35 62 e-mail: crias_chile@hotmail.com
nivel central. Es así como un niño con una alteración neurológica, generalmente
llorará de forma monótona, con menos inflexiones y en última instancia con
menor capacidad de expresar diferentes situaciones como displacer, dolor,
hambre, etc. En el cuadro se hace la diferencia entre un llanto vigoroso y
variado o uno débil y monótono.
-
Mímica: ya desde muy pequeños, incluso niños prematuros antes de llegar a las
40 semanas de edad gestacional, son capaces por ej. de fruncir el ceño o mostrar
expresiones de satisfacción. Esta capacidad se ve reducida en los niños que
tienen alguna alteración. En el cuadro se expresa como mímica rica o pobre.
-
Tono Axial: al levantar un niño en suspensión ventral, como en la reacción de
Landau, el tronco queda horizontal y la cabeza es sostenida levemente. En
cambio en los niños que han sufrido encefalopatías severas es frecuente
encontrar que el tronco cuelga sobre la mano del examinador y con ello también
la cabeza queda por debajo de la línea horizontal En el cuadro se expresa como
tono normal o hipotonía axial.
-
Alimentación: desde muy temprano en la vida intrauterina el niño es capaz de
succionar y tragar, pero no es hasta alrededor de la semana 34 de gestación
cuando es capaz de hacerlo coordinadamente y además alternarlo con la
respiración. Un niño de término sano no tiene mayor problema para
alimentarse. Entonces debiera llamar la atención aquel niño que cuando ya
debiera estar alimentándose sin dificultad, aún no lo consigue, a esto se refiere
en el cuadro cuando se dice alimentación fácil o dificultosa.
A continuación se muestra el cuadro resumen:
Mímica
Rica
Pobre
Llanto
Vigoroso
y Variado
Débil y
Pobre
Tono Axial
Normal
Hipotónico
Alimentación
Fácil
Dificultosa
Análisis del Puntaje Final
El puntaje máximo o ideal sería entonces 10 / 2 y este niño no tendría riesgo de desarrollar
una PC en ese momento. Luego se hace una subdivisión de acuerdo al grado de severidad
de la alteración, en que obviamente mientras más bajo sea el puntaje final, mayor es el
riesgo y por lo tanto mayor la urgencia de la derivación o eventualmente reevaluación.
Esto se resume en el cuadro siguiente:
Centro de Rehabilitación Infantil CRIAS
10 Norte 922 – Viña del Mar, CHILE Fono Fax (5632) 269 35 62 e-mail: crias_chile@hotmail.com
Puntaje
10 / 2
> = 8 / 2 -1
4–7/2–1-0
<=3/0-1
Grado de Severidad
Normal
Leve
Moderado
Severo
Riesgo
Sin riesgo
Bajo
Medio
Alto
CONSIDERACIÓN FINAL
Esta pauta surge de la experiencia del trabajo en el campo de la prevención con niños de
riesgo neurológico, así como con aquellos que ya presentan patología del tipo de la
Parálisis Cerebral. Al observar en los primeros, signos y posturas similares a los del grupo
de niños con PC, solamente menos marcados y estructurados, es que me permito plantear
que estos mismos signos pueden servirnos de alerta de un desarrollo neuromotor anormal.
Esto es independiente de la edad del niño y puede ser aplicado cuantas veces sea necesario,
ya que no se tarda más de un par de minutos y es absolutamente inocuo para el niño. Su
objetivo no es hacer diagnóstico, sino solamente detectar aquellos niños que clínicamente
muestran más riesgo de presentar alteraciones del tipo de la PC, de modo que puedan ser
derivados para una evaluación más completa y un tratamiento oportuno, es decir no es una
pauta para el especialista en alteraciones neuromotoras como el neurólogo o fisiatra, sino
idealmente para los neonatólogos y matronas de las Unidades de Neonatología o de los
Policlínicos de Seguimiento de Prematuros, así como médicos, enfermeras y otros
profesionales de Atención Primaria. Por supuesto también para todos aquellos que de
alguna manera se relacionen con lactantes con o sin factores de riesgo.
****************
Datos del autor: Dra. Verónica Delgado Mayorga
Centro de Rehabilitación Infantil CRIAS
10 Norte 922 – Viña del Mar
Fono Fax: ( 00 56 32 ) 269 35 62
e-mail: crias_chile@hotmail.com
Centro de Rehabilitación Infantil CRIAS
10 Norte 922 – Viña del Mar, CHILE Fono Fax (5632) 269 35 62 e-mail: crias_chile@hotmail.com
Pauta Breve de Detección Neuromotora
(Elaborado por Dra. Delgado)
_______________________________________
Nombre: ……………………….........…….............. F. Nac.: ………….. Edad: ......
Fecha Evaluación: ………………….
FPP: …………….. Edad corr:……...
Embarazo Parto
Peso
Patrón Postural
Global
CC
1º
2º
EG Apgar Eco 1
3º
4º
Abducción (2)
Aducción (1-0)
Flexo - Extensión. (2)
Tendencia Extensora (1-0)
Total Patrón Global (8)
Puntaje PBD
Mímica
Rica
IDEAL
P. Par.
Patrón Postural Parcial
1º
2º 3º
4º
Reflejo Prensión Plantar 1º
2º 3º
4º
Rápido – Intenso (2)
Lento – Asimétrico (1)
Ausente (0)
PUNTAJE TOTAL
(10/2)
Simetría (2)
Asimetría (1-0)
P. Gral.
Fondo de Ojo
Manos sueltas
(1)
Pulgar pref. incluido (0)
Simetría (1)
Asimetría (0)
Total Patrón Parcial (2)
Rotación Externa. (2)
Rotación Interna.(1-0)
10
Pu 8
nta 6
je
4
2
0
Eco 2
Pobre
Llanto
Vigoroso y
variado
Débil y
monótono
Tono Axial
Normal
Alimentación
Hipotónico Fácil Difícil
FGR
Items Evaluados
OBSERVACIONES:
Centro de Rehabilitación Infantil CRIAS
10 Norte 922 – Viña del Mar, CHILE Fono Fax (5632) 269 35 62 e-mail: crias_chile@hotmail.com