All. 19 - Elenco dei principali servizi

Allegato 19
Spettabile
Comando Legione Carabinieri Campania
Servizio Amministrativo
Via Salvatore Tommasi, 7
80135 NAPOLI
DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI NOTORIETÀ E DI CERTIFICAZIONE
(artt. 46 e 47 del DPR 445/2000)
L’anno duemilaquindici il giorno ……………………………… del mese di ………………………...……
il sottoscritto ………………………………………….., nato a ………………………………… (…………..)
il ……………………….. e residente nel Comune di …………………………………………… (…………..)
via/piazza/corso/largo/ ……………………………………………………………………………. nr. ………..
codice fiscale: …………………………………………….., in qualità di titolare e/o rappresentante legale
(nel caso di procuratore: allegare la relativa procura) della (specificare la forma giuridica)
..…………………………………………………………….……………………………………………………
con sede nel Comune di
Via/Piazza
codice fiscale n
partita IVA n
codice attività
Telefono
indirizzo di posta elettronica:
indirizzo eventuale pec:
………………………………………………. Prov.…………...……..………
…………………………………..………………………….… n° …..…….
………………………………………………...…….………………………...
…………………….………………………..…………………………………
……………………………………………..………………………………….
………………………..
fax …………………………………………..
…………………[email protected].............................
…………………[email protected].............................
………………………………[email protected].........
DICHIARA CHE
nel triennio 2012/2013 e 2014, ha realizzato il seguente fatturato specifico:
Anno
Importo, netto IVA, €
2012
2013
2014
nel triennio 2012/2013 e 2014, ha realizzato i seguenti principali servizi analoghi e/o identici a quelli
oggetto di gara:
Anno
Servizio prestato
Committente
Importo,
netto IVA, €
Durata
Inizio_____________
2012
2012
Termine___________
Inizio_____________
2012
Termine___________
Inizio_____________
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Termine___________
Inizio_____________
2012
Termine___________
Inizio_____________
2013
Termine___________
Inizio_____________
2013
Termine___________
Inizio_____________
2013
Termine___________
Inizio_____________
2013
Termine___________
Inizio_____________
2014
2014
Termine___________
Inizio_____________
2014
Termine___________
Inizio_____________
2014
Termine___________
Inizio_____________
Termine___________
Luogo e data, _______________________________
FIRMA (titolare e/o rappresentante legale)
……………………………………
______________________________________________________________________________
Ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, nr. 196 (codice in materia di protezione dei dati personali), il trattamento dei dati
personali che si evidenziano nella presente gara saranno improntati ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e nel rispetto delle
misure di sicurezza.
Il titolare del trattamento dei dati è l’Arma dei Carabinieri rappresentata dal “Comando Generale dell’Arma dei Carabinieri” con sede
in Viale Romania, nr. 45, 00197 – Roma.
Il responsabile del trattamento dei dati è il Capo del Servizio Amministrativo del Comando Legione Carabinieri “CAMPANIA”
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