Notwendigkeitsbescheinigung - DRK Landesverband Saarland

DRK-Landesverband Saarland e.V.
Moby Kids
Wilhelm-Heinrich-Str. 7-9
66117 Saarbrücken
Tel. 0681/5004-234 oder 239
[email protected]drk.de
Ärztliche Notwendigkeitsbescheinigung
Name des Kindes:
___________________________________
Geburtsdatum:
___ . ___ . ________
Anschrift:
__________________________________________
Krankenkasse:
___________________
Geschlecht:
____
Körpergröße: (gemessen, stehend ohne Schuhe)
__________cm
Körpergewicht: (gewogen in Unterwäsche ohne Schuhe)
__________ kg
Taillenumfang: (Mitte zwischen Darmbeinkamm und Rippenbogen)
__________ cm
Blutdruck (sitzend, Doppelbestimmung, gemittelt):
systolisch:
____ mmHg/
diastolisch:
____ mmHg
Grad des Übergewichtes/ der Adipositas:
BMI: ________
 BMI > 99,5. Perzentile ohne Risikofaktoren
 BMI > 97. Perzentile mit Risikofaktoren
 BMI 90-97. Perzentile mit Adipositas assoziierten Erkrankungen
Liegt eine Gruppen- und Schulungsfähigkeit vor?
 ja
 nein
Die Familie ist bereit und motiviert, ihr Ess- und Bewegungsverhalten langfristig zu ändern,
aktiv am Programm teilzunehmen und das Erlernte im Alltag zu integrieren:
 ja
Liegen somatische Folge- und Begleiterkrankungen vor?
 ja
 nein
 nein
(als Krankheiten, für deren Behandlung eine Reduktion des erhöhten Körpergewichts
notwendig ist, sofern der Zusammenhang plausibel erscheint, werden angesehen: Arterielle
Hypertonie, Diabetes mellitus Typ II, gestörte Glukosetoleranz, Pubertas Praecox (vorzeitige
Pubertätsentwicklung), Syndrom der polyzystischen Ovarien, orthopädische Erkrankungen)
Wenn ja, welche:
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Sind weitere Risikofaktoren vorhanden?
 ja
 nein
(als Risikofaktoren gelten: Insulinresistenz, Hypercholesterinämie, familiäre Belastung wie
Diabetes mellitus Typ II bei den Eltern, Herzinfarkt oder Schlaganfall vor dem vollendeten 55.
Lebensjahr bei Verwandten 1. und 2. Grades, Operationen an
den Gefäßen wegen Arteriosklerose bei Eltern/Großeltern)
Wenn ja, welche:
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Bisher durchgeführten Maßnahmen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung sowie
bisher eigenverantwortlich durchgeführten Maßnahmen zur Gewichtsreduktion:
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Hiermit wird bestätigt, dass keine
- psychische Störung
- manifeste Essstörung
- sekundäre Adipositas
- syndromale Adipositas
vorliegt.
Für ______________________________________________________________________
wird die Teilnahme am Patientenschulungsprogramm Moby Kids im Rahmen des § 43 SGB
für notwendig erachtet.
Während der Dauer des Programms wird der Patient weiterhin medizinisch betreut. Alle
Werte der Messungen werden an den Leiter der Schulungsmaßnahme weitergeleitet.
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Datum
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Unterschrift/Stempel des Arztes